一、感觉的分类

1、特殊感觉 包括嗅觉、视觉、听觉、味觉、前庭觉或平衡觉。

2、 一般感觉 包括①浅感觉：指来自皮肤黏膜的痛觉、温度觉、触觉;②深感觉：是指来自肌肉、肌健、骨膜和关节的运动觉、位置觉和振动觉;③复合感觉(皮质感觉)：包括形体觉、定位觉和两点辨别党，复合感觉一定在深、浅感觉正常时才能检查。

3 、内脏感觉 为植物神经所传导，如饥饿、恶心、内脏绞痛等。

二、感觉障碍的临床表现

(一)抑制性症状

感觉径路受破坏或功能被抑制时出现感觉缺失或减退，在同一部位各种感觉均缺失，称完全性感觉缺失，如在同一部位内，只有某种感觉障碍而其他感觉保存，称为分离性感觉障碍。

1、感觉缺失 是指在意识清楚的情况下，患者对刺激不能感知。根据感觉种类的不同又可分为痛觉缺失、触觉缺失、温度觉缺失和深感觉缺失等。在同一部位各种感觉都缺失者称为完全性感觉缺失。如在同一部位内某些感觉缺失而另一些感觉正常者，称为分离性感觉障碍。一般感觉正常，在无视觉参加的情况下，对刺激部位、物体形状、重量等不能辨别者，称皮层感觉缺失。

2、感觉减退 指感觉的敏感度降低。是对 农刺激感受力的低下但程度上较感觉缺失轻，由于神经的兴奋阈值增高而感觉反应减弱。当一神经分布区有自发痛，同时在此神经痛分布区内痛觉又减退者，称痛性痛觉减退或痛性麻痹。在感觉障碍中，某种感觉保持较好时，称分离性感觉障碍。如深感觉与识别性触觉障碍而痛、温觉和原始触觉良好时，提示后索的损害。

(二)刺激性症状

感觉径路受到刺激或兴奋性增高时出现感觉过敏、感觉倒锗、感觉过度、感觉异常或疼痛。

1、感觉过敏 感觉阈值低下，指轻微(外界或病理性)刺激出现强反应。感觉过敏常见于浅感觉，其尤以痛觉过敏多见。痛觉过敏除了触觉刺激或痛觉刺激可引起外，温度刺激也可引起。

2、 感觉过度 一般仅对浅感觉而言。感觉过度一般具备：①潜伏期长，即由刺激至感知之间有较长的潜伏期，此期有时可达5 ~ 30秒;②感受性降低，兴奋性增高，即刺激必须达到较强的程度才能感觉到;③所感到的刺激具有爆发性，呈现—种剧烈的、定位不明的、难以形容的不愉快感;④刺激有扩散的趋势，单点的刺激患者可感到是多点刺激并向四周扩散;⑤刺激停止后在一定的时间内患者仍有刺激存在的感觉，即出现“后作用”。一般为强烈难受的感觉。常见于灼性神经痛，带状疮疹疼痛，丘脑的血管性病变等。

3、感觉倒措 对刺激产生错误的感觉。如对痛觉刺激误认为触觉或其他刺激。感觉倒错在临床上少见，多数为浅感觉。

4、感觉异常 在没有任何外界刺激的情况下，患者经常地在某些部位感到蚁走感或不适感，如麻木感、冷热感、潮湿感、震动感、蚁走感、肿胀感、电击感、束带感等。

5、对位感觉 指当刺激一侧肢体时，对侧相对称部位也感到刺激。

6、疼痛 根据疼痛的分布范围、性质、程度、是否发作性以及加重和减轻等因素，临床上将疼痛分为以下几种：

(1)局部疼痛：指疼痛和病变部位相符。

(2)放射痛：指神经干、神经根受到刺激时，疼痛不仅发生于局部，且可扩展到受累感觉神经的支配区。

(3)烧灼性神经痛：是一种烧灼样的剧烈疼痛，迫使患者用水浸湿患肢，常见于正中神经和坐骨神经损伤后。

(4)反应性疼痛：是一种由压迫或牵伸神经干引起的疼痛。如直腿抬高试验。

(5)扩散性疼痛：是刺激由一个神经分支，扩散到另一神经分支而产生的疼痛。当三叉神经某一支受刺激时，疼痛或扩散到其他分支(如牙痛)。

(6)牵涉性疼痛：也是一种扩散性疼痛。内脏有病时，刺激经交感神经传入交感干，再经后根进人脊髓后角感觉细胞，在该节段所投射的相应的皮肤分布区所发生的疼痛称牵涉性疼痛。该区内尚有感觉过敏，此种现象有时对内脏疾病的诊断有一定意义。如肝胆病变可引起右肩痛等。

(7)幻肢痛：是在肢体被切断的患者常感到断处疼痛，称断肢痛D有时感到被切断的肢体仍存在，且在该处出现疼痛，这种现象称幻肢痛。

三、感觉障碍的定位诊断

(一)周围神经型

为受损的周围神经所支配的皮肤区出现各种感觉障碍。末梢神经失时，因病变多侵犯周围神经的远端部分，感觉障碍多呈末梢型，呈手套或袜套状分布。如格林一巴利综合征、尺神经、正中神经损害时局部感觉障碍等。

〔二)神经根型

脊髓后根受损时，该神经根所支配的区域出现各种感觉障碍，常有相应部位后根的放射性疼痛，称为根性疼痛或根痛。见于脊髓髓外肿瘤、椎间盘脱出等。由于相邻神经根的重叠分布，单一神经根损害所致的感觉障碍区域往往不明显。脊髓后角损害时也有根性的痛、温觉障碍，但受损区域触觉和深感觉仍保存即分离性感觉障碍，见于脊髓空洞症、外伤等。

(三)脊髓型

1、横贯性脊髓病变 病变平面以下的全部感觉丧失，同时有截瘫或四肢瘫、尿便功能障碍。如横贯性脊髓炎、肿瘤、外伤等。

2、脊髓半切综合征 表现病变平面以下病灶侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失，对侧痛、温觉丧失。如外伤、髓外肿瘤。

3、脊髓白质前连合病损 由于损害了两侧的痛温党交叉纤维，而识别性触觉和深感觉纤维未受损害，故产生分离性感觉障碍。脊髓中央区髓内病变，除有病变以下的各种感觉缺失外，常有鞍区回避现象，即鞍区感觉仍保存。脊髓圆锥部的病变常有鞍区感觉障碍。见于脊髓压迫性病变，病程进展缓慢者，这与脊髓内感觉束的排列层次有关。

(四)脑干型

延髓外侧病变损害了脊髓丘脑侧束和三叉神经脊束、脊束核，产生同侧面部及对侧偏身痛、温觉障碍是为交叉性感觉障碍。如延髓背外侧综合征。一侧桥脑和中脑的病变引起对侧偏身和面部的感觉障碍，但多有受损平面同侧脑神经的下运动神经元性瘫痪。多见于脑血管病和肿瘤。

(五)丘脑型

丘脑病变引起对侧偏身感觉减退或消失。往往深感觉、复合感觉和轻触觉损害较痛、温觉障碍明显。有时可有比较严重的偏身自发性剧痛，临床上称丘脑性痛或中枢性痛。也可出现感觉过度和感觉倒错。见于脑血管病变、肿瘤等。

(六)内囊型

内囊病变时对侧偏身(包括面部)感觉减退或消失。多为完全性，不伴有丘脑痛，其障碍程度四肢重于躯干，肢体远端重于近端。常伴有偏瘫和偏盲。

(七)皮质型

大脑皮质感觉中枢在中央后回及旁中央小叶附近。它们支配躯体的关系与中央前回运动区类似，即身体倒立，顺序依次排列，即口、面。

上肢几干、大腿及小腿，小腿和会阴部是位于半球的内侧面。因皮质感觉区范围广，病变只损害其中一部分，故常表现为对侧的一个上肢或一个下肢分布的感觉减退或缺失，称单肢感觉减退或缺失。

皮质型感觉障碍的特点是出现对侧精细性复合感觉的障碍，如实体党、图形觉、两点辨别党、定位党、对各种感觉强度的比较等。皮质感觉中枢的刺激性病灶可引起感觉型癫痫发作。

(八)癔病型感觉障碍

其特点为：①感觉障碍呈多样性，浅、深感觉同时全部减低或消失，其感觉障碍的区域各式各样;○2感觉障碍的分布不符合解剖生理学生理规律;③症状矛盾，即大脑器质性疾病所出现的偏侧感觉障碍，其感觉障碍的程度由肢体远端向近端逐渐减轻。即颜面、躯干一般比肢体轻，唐病性偏侧感觉障碍躯干、四肢、颜面为同等程度，且感觉障碍的范围和程度经常变化，除有感觉障碍之外，同时可伴有不能解释的视野改变、弱视、听觉、嗅觉、味觉障碍，也可出现全部感觉缺失而不伴感觉性共济失调。视力、视野明显改变而行走时能避开障碍物等矛盾现象;④易受暗示的影响或经暗示治疗很快恢复;⑤有其他病病性格的特点。

四、引起疼痛的常见疾病

(一)偏头痛

1、 典型偏头痛 此型发作可分三期：①前躯症状：头痛发作前几小时至1d，患者可能感到头部不舒服，心情不畅等。②先兆期：在头痛发作前数分钟或数十分钟出现视野暗点，光圈闪光等视幻觉，也有幻嗅，少数有头晕、失语、偏身麻木无力症状。③头痛期：多自一侧额颔或眶部开始剧痛，渐扩散至顶枕耳后或全头，呈搏动性伴恶心、呕吐、面色苍白或潮红、痛侧鼻利膜、球结膜充血畏光，发作l-2h或数小时缓解，间歇期正常。

2、普遍偏头痛 多见，发作前无先兆，头痛自单侧局部渐波及半侧或全头，呈搏动性或胀痛、伴恶心、呕吐，头痛持续时间长。短的数小时，长者可达数日至1周缓解。

3、 特殊类型偏头痛①眼肌瘫痪型偏头痛;②偏瘫性偏头痛;③基底动脉型偏头痛：④偏头痛等位发作。

(二)群集性头痛

表现为眼部和头部疼痛的神经一血管功能障碍，以反复的密集性发作为特征。发病年龄大多在20-50岁间，发作时头痛大多自一侧眶部开始，或先有颔部或枕部疼痛。疼痛为钻痛性或搏动性，较为强烈，甚至触及头部皮肤或周围动脉均能使之加剧，伴焦躁、烦躁、泪溢、耳塞、流涕等。发作平均在1-2h内消退，且大多数均在同侧。

(三)蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是指血液流人蛛网膜下腔的一种临床综合征。临床上分为自发性与外伤性两类。自发性又可分为原发性和继发性两种。凡脑表面上的血管破裂，血液直接流人蛛网膜下腔者称原发性蛛网膜下腔出血。如脑出血，血液穿破脑组织而流人蛛网膜下腔者叫做继发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血的临床表现是在突然用力、精神激动、剧烈运动等诱因下急骤起病，表现为剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性，可伴有一侧动眼神经麻痹，意识障碍，或有神经系统定位征(多因血管痉挛所致)，眼底检查可见玻璃体下片状出血。腰穿呈均匀一致血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据。头颅CT大多可显示局限的血液，部分患者能为出血部位及病因提供线索。

(四)三叉神经痛

面部三叉神经分布区反复发作的短暂的阵发性剧痛。临床上成人及老年人多见，多为单侧性;以1支或几支分部区内突发的，短暂剧痛为主要特点。第2、第3支发生率最高，疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最明显;尤以上唇外侧。鼻翼、颊部、口角、舌处最敏感，稍加触动即可诱发，即“扳机点”。疼痛可弓;起反射性面肌抽搐。口角牵向患侧、面部发红、流泪、流涎，突然发作无先兆，骤然停止，间歇期完全正常，病情呈慢性进行性，很少自愈。诊断主要依据疼痛的部位、性质、发作表现和神经系统极少阳性体征可诊断为原发性。继发性三叉神经痛，疼痛呈持续性，多伴有三叉神经或其他脑神经麻痹的症状体征。

(五)坐骨神经痛

是指坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征。体征为拉赛克征;多数为继发性。常见病因有：①椎管内疾患，如脊髓和马尾的炎症、肿瘤、外伤、血管畸形等。②脊髓疾患;如腰椎骨关节病、椎间盘突出、脊柱炎症、结核、肿瘤、椎管狭窄、脊椎裂等。③骨盆及盆腔疾患，如般骼关节疾患、炎症、结核、脱位、骨盆炎症及肿瘤。妊娠子宫压迫等。

坐骨神经痛以腰椎间盘突出引起者最常见。临床上好发男性成年人，青壮年单侧多见;疼痛位于腰部，臀部并向股后及小腿后外侧，足外侧放射。沿坐骨神经有压痛。行走、活动及牵引坐骨神经可使疼痛加剧。拉赛克征试验阳性。可以有坐骨神经分布痛觉减低，患肢肌力差，踝反射减低或消失。诊断主要根据疼痛的分布，加剧和减轻的因素，压痛的部位，直腿抬高试验，踝反射减低可以诊断。鉴别诊断主要是与腰肌劳损、臀部纤维组织炎、髓关节炎的鉴别。腰肌劳损有明显腰部扭伤或长期腰部劳累史;且这些疾病疼痛及压痛都在局部，无感觉障碍、肌力减退、踝反射减低等体征。

(六)多发性硬化

多发于20-4D岁，呈急性或亚急性起病，具有一种迁延的不规则的，每况愈下的病程，有阵发性复发和缓解的特点，具体表现：脑神经障碍：视神经受损出现视力减退，动眼神经、外展神经、滑车神经受累，出现复视，前庭神经受累出现眩晕眼震。临床上可有深浅感觉异常，三叉神经痛，肢体病性感觉异常。诊断主要依靠：

1、病史及神经系统查体发现脑和脊髓白质内同时存在两处以上的病灶。

2、病程中有多次缓解与复发，两次发作间隔至少一个月，每次发作持续24 h以上，或呈缓慢阶梯式进展。病程至少六个月以上。

3、排除肿瘤、炎症、血管病及颈椎病等其他病变。

4、临床上有多个病灶，仅一次发作者，或有两次发作，但又有一个病灶表现者、查脑脊液IgG增高，出现寡克隆区带，诱发电位异常或CT、MRI异常者，诊断可确立。

一、病史

应注意年龄、发病部位、起病快慢、病程长短等。如老年人有高血压病史，突然发病，有偏身感觉障碍，以脑血管病多见;慢性发病者以肿瘤的可能性较大。青年人肢体痛、温觉有失，而运动和触觉正常应考虑脊髓空洞症的可能。四肢末梢的麻木无力时，应考虑末梢神经炎。脊髓的锥体征阳性伴有以下肢为主的深感觉障碍时应考虑亚急性联合变性等。询问病史时注意既往史，如高血压病、糖尿病、尿毒症、外伤、肿瘤、饮酒、中毒、头痛、头晕，椎间盘脱出、脊髓炎规神经炎、脑血管病变、癫病精神创伤、精神刺激等。

二、体格检查

感觉的检查在神经系统疾病检查中繁琐而又容易发生误差，要求耐心细致、有时须反复核查、去伪存真，方可获得有重要价值的诊断资料。检查时注意：患者的精神状态良好、意识清醒，对检查能有正常表达的能力;检查前要让患者了解检查的方法和意义，争取患者的充分合作;检查时均请患者闭目或遮住检查的部位;检查的顺序一般从感觉缺失区查至正常区;检查中注意左右侧相应部位和远近端的对比，必要时重复检查;检查中忌用暗示性提问，以免影响患者的判断;切忌参与检查者的主观成见;发现感觉障碍时宜用图表和人体轮廓图记录，以便重复检查时对比参考;检查时要注意区分感觉障碍的类型，如传导束型、节段型、神经根型或末梢型等及感觉障碍的程度;过度疲劳可使患者感觉域增高，一次检查时间不应过长，必要时可分几次完成检查。

(一)浅感觉检查

1、触觉 用棉絮在皮肤上轻轻擦过，在有毛发覆盖的区域可轻触其毛发。

2、浅痛觉 可用普通的针灸针或叩诊锤柄端小针轻刺皮肤，嘱患者在感到微痛时作声，井确定患者感到的是痛感而不是尖物的触觉，必要时用针的尖钝两端交替刺激以核实。如发现有浅感觉异常的区域，需行多方向检查核实范围。

3、温度觉 用装有冷水(5 ~ 10℃)及热水(40 ~ 50℃)的试管，交替接触皮肤，嘱患者报出冷或热。

(二)深感觉检查

1、关节位置觉 检查者被动活动患者的关节，询问患者其肢体所处的位置。检查者也可将患者肢体摆成一种姿势并保持，并嘱对侧肢体模仿。

2、运动觉 检查者轻轻移动患者的手指和足趾，请患者说出移动的方向，移动幅度约50上下，发现障碍时再行加大。注意检查者的手指要放在移动方向的两侧，动作要缓慢，否则患者可能以压觉间接判断指趾移动的方向，造成运动觉无障碍的假象。

3、振动觉 用振动着的音叉柄，通常为128Hz，置于患者的骨突起处，询问有无振动感觉，注意感受的时限，两侧对比。也可交替使用振动和不振动的音叉，检查其辩别能力。

4、压觉 用钝物交替轻触和下压患者皮肤，嘱患者鉴别。

5、深痛觉 挤压肌肉或肌腱，也可压迫各主要神经干，询问有无痛感、观察有无痛苦表情。

(三)复合感觉的检查

1、定位觉 嘱患者闭目，检查者以手指或笔杆等轻触患者皮肤后，嘱患者用手指点出刺激部位。

2、两点辨别觉 嘱患者闭目，用特制的钝角两脚规，将其两脚分开到一定距离，接触患者皮肤，逐渐缩小距离，如患者仍感到两点时再缩小距离。正常时全身各处敏感程度不同，指尖最敏感，背部、股、腿处最差。正常时指尖2-4mm，手掌8-12mm，手背2-3mm，前臂和上臂7-8cm。

3、形体觉 嘱患者闭目，将物品如钢笔、钥匙、硬币等置患者手中，让其只能用单手触摸，之后说出物品名称。可左右分别测试。

4、重量觉 用重量相差至少一倍的两物体先后放入一侧手内，请患者区别。可两侧对比。有深感觉障碍时此检查无意义。

三、辅助检查

根据感觉障碍的部位分布，性质等选择合适的检查末梢型感染障碍应选择肌电图，腰穿脑脊液动力学检查及常规检查。必要时应做神经活检;后根型和脊髓型应根据感觉平面选择脊髓CT或MRI、腰穿做脑脊液动力学检查，脊髓椎管造影等;脑干型、丘脑型、内囊型、皮质型等应选择脑CT或MRI、脑电图、脑血管造影等检查;病病型感觉障碍应从心理方面着手检查。

检查时请患者闭目，检查者摸其某一手指或某一脚趾，请他回答所摸的是哪一个。回答正确，则说明位置觉正常;回答不正确则为位置觉障碍。或轻微向上，向下或向左，向右活动患者的指(趾)，请其回答活动方向，回答正确说明运动觉正常;回答不正确则为运动觉障碍。震动觉的检查，是把震动的音叉，置于骨突出部位，请患者回答有无震动感觉，有震动感者说明震动觉正常，无震动感觉者则属震动觉障碍。