烧伤后瘢痕 有哪些临床表现1.瘢痕形成过程的临床表现 无论是手术切口或开放性创伤创面，其瘢痕形成至成熟均须经历两个时期，即增生期和成熟期。 (1)增生期的表现：创面愈合后1～3个月内开始瘢痕增生，初期由淡红色转为鲜红色，表面变粗糙继而出现硬结、轻度瘙痒，随之逐渐加重。愈合后1年左右瘢痕增生达到高峰，颜色由鲜红色转为深红色或紫红色，表面可见粗细不均匀的毛细血管；表皮菲薄、角质层增厚且干燥易破裂，瘢痕厚度可增至数毫米。由于瘢痕增生厚度不一致，表面呈现高低不平，瘢痕坚硬无弹性，瘙痒加剧，刺痛，触之疼痛加剧，并有灼热及紧缩感，关节活动部分或全部受限制，瘢痕挛缩可造成关节脱位和畸形。 (2)成熟期的表现：增生性瘢痕增生达到高峰后，开始逐渐成熟而软化，但瘢痕增生所造成的关节脱位和畸形的后遗症并不随着瘢痕成熟而复位或矫正。瘢痕成熟过程缓慢，通常需经历6～24个月，少数病例可延长至3～4年或更长时间。同一个体不同部位瘢痕的成熟时间也不尽相同。瘢痕开始成熟的标志是颜色由深红色或紫红色逐渐转为紫色或褐色，最后与邻近周围皮肤颜色相近似。瘢痕表面毛细血管消失，厚度逐渐变薄，完全成熟的瘢痕与周围皮肤在同一水平。有部分患者，即使伤后数年，甚至数十年，瘢痕表面已不充血，但色泽仍较深，且凸出的厚度仍维持原状，未见减退。瘢痕成熟过程中疼痛最先消失，而瘙痒可持续至瘢痕完全成熟，紧缩及灼热的感觉随着瘢痕的成熟而逐渐消失。 2.瘢痕的分类临床表现 (1)表浅性瘢痕：指外伤后伤口一期愈合或二度烧伤创面按期愈合后所形成的瘢痕，外表与正常皮肤稍有不同，基本上与周围皮肤齐平，或稍低，故又名扁平瘢痕，瘢痕表面平滑光亮，色素减退呈苍白色，少数有色素沉着呈暗褐色。瘢痕稳定，质地柔软，基底松动可提捏。一般不造成功能障碍。随着时间的推移，瘢痕将逐渐不明显。 (2)增生性瘢痕：深度烧伤创面愈合过程中或愈合以后，在原创面范围内可以出现瘢痕增生。尤其是深二度烧伤，切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等均可能出现。常明显突出于周围皮面，形状不规则，高低不平，早期，因有毛细血管充血，瘢痕表面呈红色或紫红，质柔韧，不向周围扩张，只在原瘢痕面上增生肥厚。有灼痛与瘙痒感，于环境温度变化、情绪激动时症状加重。疼痛与瘙痒的原因系感觉神经末梢伸入瘢痕组织中，瘢痕内淤血缺氧所致。这种神经末梢没有感觉小体保护，易接受外界刺激；也可杂乱一团，形成许多小神经瘤，出现感觉过敏。痛与痒的感觉系由同一神经向心传递，故两者同时出现。气温高或体温高时，血管扩张，皮肤的感觉阈降低，瘙痒症状即较严重，故下午或晚上症状明显。相反，在寒冷或血管收缩时，痒痛可减轻或消失。 随着症状的发展，瘢痕增生的程度也日趋显著，原来无挛缩畸形的区域也日益加重挛缩，使头面、肢体外形改变，功能亦受到严重影响。在经过相当长的一段时期后，1～2年以上，充血减轻，表面颜色变淡，瘢痕逐渐变软、平坦，痒、痛减轻以至消失。增生期的长短因人和病变部位不同而异。一般来讲，儿童和青壮年增生期较长，而50岁以上的老年人增生期较短；发生于血供比较丰富和颜面部的瘢痕增生期较长，而发生于血供较差和四肢末端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短。增生性瘢痕虽可厚达2cm以上，但与深部组织粘连不紧，可以推动，与周围正常皮肤一般有较明显的界限。发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不会引起严重的功能障碍，而关节部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夹板作用，妨碍了关节活动，可导致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕，在晚期可发生较明显的收缩，从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。 (3)萎缩性瘢痕：瘢痕形成后，其表面为一层薄的上皮组织，摩擦或损伤可致破溃、感染，溃疡经久不愈。萎缩性瘢痕可以引起挛缩畸形与功能障碍。尤其是皮下脂肪缺损、瘢痕与深部粘连时，常使肢体远侧的运动与发育受到限制，进一步加重功能障碍与畸形。瘢痕与骨面粘连者，造成中央区的骨骼发育障碍，这种皮下脂肪缺损的凹陷性瘢痕，需尽早手术治疗，解除其与深部组织的粘连，重建皮肤覆盖。另一种萎缩性瘢痕，皮下脂肪层完好，表面平坦，无凹陷，是由于较大面积的皮肤缺损所致，常引起一定程度的挛缩粘连，运动功能受限。颈、腋、肘等部位，易形成蹼状瘢痕。 (4)瘢痕疙瘩：常由于烧伤或损伤而引起，部分患者自诉并无损伤史，很可能是因为轻微的损伤如蚊虫叮咬，或皮肤发痒被抓破未能引起注意的缘故。瘢痕疙瘩是具有高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的向四周健全皮肤呈蟹足样浸润(又称“蟹足肿”)持续性生长的肿块。坚硬发亮，突起部分大于基底，呈外翻倾向，扪之较硬，弹性差。早期呈粉红色或紫红色而发亮，常见有扩张的毛细血管，晚期多呈苍白色，有时有过度色素沉着，与周围正常皮肤有较明显的界限。病变范围大小不一，从2～3mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性，可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块。其表面为萎缩的表皮，但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤。大多数病例为单发，少数病例呈多发性。自觉局部奇痒难受，或疼痛灼热感，痛感敏锐。瘢痕疙瘩多见于30岁以下的青壮年，由于正处于皮肤张力强、代谢旺盛、激素分泌活跃时期。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展，可以持续性生长，也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死或因中央部缺血而导致液化性坏死，表皮可能破溃，破溃后愈合甚慢。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩。发病部位以胸骨柄部、两乳房间、耳垂耳轮耳后、肩及下颌等处为最多，背、腹等部位次之。行手术切除缝合治疗后，极易复发，且增生力愈强，较原有瘢痕面积更为增大，增长速率也愈快。故应特别慎重考虑对瘢痕疙瘩施行手术切除治疗。 (5)瘢痕癌：1928年法国外科医师Majolin第1次指出陈旧性瘢痕有溃疡性癌变，因此以后称这种恶性变的溃疡为马乔林溃疡(Marjolin ulcer)。烧伤后的瘢痕与慢性溃疡，由于长期的慢性刺激，均有恶性病变的可能。据有关统计，在所有的皮肤恶性病变中，约18%起于各种原因造成的瘢痕，如烧伤、溃疡等，其中因烧伤瘢痕引起的可达7.4%～19%。烧伤瘢痕恶变可分为急性与慢性两类。急性者多发生于烧伤后3～12个月，中青年多见。常发生于愈合缓慢或长期不愈的深二度烧伤。放射性烧伤后瘢痕较易急性恶变。慢性癌变指伤后超过1年以上者，亦常起于长期不愈的深二度烧伤瘢痕，或早已愈合的烧伤瘢痕，瘢痕区因感觉过敏，奇痒反复搔抓后破损形成溃疡，经久不愈。或经过30～40年后又重复溃破而癌变。亦有由于长期睡热炕烫伤股骨大粗隆部皮肤，或反复溃破而形成癌变。瘢痕癌的男女发病率比例为3∶1～4∶1，与男女烧伤发病率有关。部位分布方面，据国内105例资料，下肢及臀部74例(70.74%)、头面13例(12.39%)、上肢10例(9.52%)、躯干8例(7.62%)。下肢癌变中，又以足踝部较多。这与关节部位活动多，血循环较差，瘢痕破溃后经久不愈，反复感染有关。大部分恶性变为基底细胞癌，约有1/3为鳞状上皮癌。一般症状出现缓慢，临床表现与一般鳞状细胞癌类似，溃疡或先为一小丘疹，破溃以后即形成经久不愈的溃疡，边缘呈菜花样，常继发感染，易出血，伴恶臭。另在病灶周围瘢痕多而坚硬，常有色素沉着。有时在溃疡的一处有恶性变，而其他部分仍为肉芽组织或慢性炎症，需重复活检方可诊断，甚至活检未能确诊。需将切除的整个标本送检，才能做出术后诊断。由于癌细胞被基底与四周坚韧致密的瘢痕组织所包围，一般不易发生扩散转移。如一旦突到正常组织，即迅速扩散蔓延，一般经淋巴管途径转移。经淋巴转移率达35%，发生于下肢者，转移率2倍于其他部位。临床上有报道如烧伤瘢痕奇痒或感觉过敏等，可能是隐状癌的表现形式或瘢痕癌的前趋症状。又如见烧伤瘢痕慢性溃疡创面增大时应高度警惕癌变。