放射性颌骨骨髓炎 -口腔科-上药总部首页

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当前位置 >口腔科 >放射性颌骨骨髓炎

疾病名称：放射性颌骨骨髓炎

疾病别名：放射性颌骨骨髓炎；放射性颌骨坏死；osteoradionecrosis

英文名称：radiation osteomyelitis of the jaws

放射性颌骨骨髓炎是什么？

当前随着口腔颌面部恶性肿瘤应用放射治疗日趋普及，放射线辐射后引起的颌骨坏死(radionecrosis of the jaws)或颌骨骨髓炎(radiation osteomyelitis of the jaws)，也有逐渐增多趋势，成为一种常见的放疗并发症。目前尚无满意的治疗方法。而严格掌握放射治疗的适应证及照射剂量，改进照射方法，可减少其发生。对不敏感或低敏感性肿瘤盲目增加照射剂量的方法是不可取的。对放射线能引起骨组织病理性改变的认识，已有多年历史，1897年即有报道。1903年，Porthes第一次由动物实验证明X线能使骨的发育受到障碍。1922年，Regaud明确指出下颌骨放射性骨坏死与化脓性颌骨骨髓炎的区别。Wastson与Scarbough(1938)的大量临床研究说明对此问题的关注。 Ewing于1926年首先提出放射性骨炎的命名。此后，各种命名层出不穷。目前，多同意用放射性骨坏死(osteoradionecrosis，简作ORN，下同)一词。繁多的命名反映出对ORN实质的认识尚无一致概念。

放射性颌骨骨髓炎是什么原因引起的？

放射性颌骨骨髓炎的病因颌骨ORN(以下称作ORNJ)的病因多认为与放射线、创伤、感染3大因素有关，但分歧意见仍然存在。 1.放射线放射线的种类、剂量、照射方式、被照射组织的解剖生理特点等与引起的组织损害有关，而剂量为主要因素。美国物理学家Compton AH(1892～1962，1927年获诺贝尔奖)提出了Compton效应(1光子与1电子之间的相互作用)。在光电效应中，组织吸收量与原子量的倍数差成立方比关系。骨的原子量约为软组织的两倍，故在同一剂量照射下，骨的吸收量约为软组织的8倍。可知骨是易受损害的组织。能量较低的放射线如X射线，主要发射光子，产生光电和Compton两种效应，骨的吸收量为软组织的2～2.5倍。高能量放射线如⁶⁰Co和电子感应加速器，则基本上不产生Compton效应，对骨的损害较小。自广泛用于临床后，ORNJ的发生率有降低趋势。但也有人持反对意见。一般认为，照射量越大。ORN的发生率越高，故有人提出以60Gy为造成ORNJ的临界性剂量，超过此量时，ORNJ的发生率可达1.8%～22%。但也有人认为，剂量不是ORNJ发生的惟一因素。局部组织对放射线的吸收量还要受到二次放射效应的影响，即与被照射组织或物质的原子量差数成正比。邻近银汞充填体或金属全冠处的组织，其吸收量可增加50%～70%，因在该处，金属与组织相比，原子量差数大。牙齿比牙周组织的钙化程度高，而二次放射的有效距离为1～2mm，故在牙槽间隔处牙龈上皮附着的放射性损伤较为严重，成为颌骨感染的重要途径。 2.创伤创伤是否是引起ORNJ的因素，仍有争论。多数认为，颌周软组织经照射后发生变性、萎缩，对损伤的抵抗力及伤后的修复力均下降，各种刺激，即使是咀嚼和义齿，均可产生创伤。使细菌有侵入途径。照射后组织细胞的死亡和胶原溶解也是重要原因。放疗后拔牙更是公认引起ORNJ的重要因素。也有人否认放疗后拔牙等创伤因素是ORNJ致病的因素。有人观察到约有39%的病例没有明确的创伤因素，将其命名为自发性ORNJ，认为是大剂量放射的结果。Marx(1987)认为，ORNJ有两种类型，一型为自发性的，发生于放疗后6～24个月内。另一型为创伤诱导型，又可分为两亚型，一型发生于放疗后3个月内，为放疗前3周内或放疗期间外科创伤引起；另一亚型的发生开始于放疗后2年，至第5年时达到高峰。 3.感染感染是否为ORNJ的致病因素，也存在争论。多数人肯定其作用，认为感染途径是牙源性或创伤，细菌通过牙髓感染或通过放射损害的牙周膜进入颌骨。Marx认为，放疗后的局部炎症如牙周炎、根尖周炎是一重要因素。 Marx将因ORNJ切除的标本做过细菌培养，发现在坏死标本的深部并无细菌侵入。故认为细菌只起污染作用，否定了ORNJ是原发于放疗后颌骨感染性疾病的看法。综上所述，可知对ORNJ的致病因素迄今仍无一致看法，还需深入研究。

放射性颌骨骨髓炎的发病机制对ORNJ发病机制的研究颇多，然亦存在争论。Marx对此做过较深入的研究，提出了“三低”学说，即低氧、低细胞、低血管结构。他的结论是：①放射线造成细胞(包括成骨及破骨细胞)损害，使骨组织的代谢和自身调节异常。②微生物在ORN的病程中只起污染作用，ORN主要不是炎症。③创伤在ORN的发病中，只造成局部胶原破坏和细胞死亡，是增加组织对能量、氧和其他代谢物质需求的因素。④自发性坏死的原理是骨组织及软组织补偿细胞和胶原的能力丧失。除Marx的学说之外，还有骨损害学说，认为ORN的发病是放射线对骨细胞的直接作用。血管变化引起的局部血液循环障碍加重和延长了骨细胞的病理改变。对此学说持疑者不少。孙勇刚的研究表明，血管破坏在骨破坏以后，在ORNJ病变区域内还出现明显的小动脉增生倾向，故认为ORNJ的基本病理改变不是射线引起的小动脉损害，而是射线对骨组织的直接损害。解雪涛的研究则认为，在三低基础上，由增殖性细胞死亡导致微循环衰竭是ORNJ发病的成因，否认了小动脉损害论和放射线对骨组织直接损害学说，而拔牙等颌骨创伤是ORNJ的重要致病因素。两人皆认为高压氧治ORNJ的疗效有限。孙及解的研究皆否定了以小动脉损害为核心的放射、创伤和感染学说中的小动脉损害为引起ORNJ的主要因素。由上述争论中可以看出ORNJ的发病机制仍未完全解决，还需研究。但创伤及感染问题在临床上必须重视。

放射性颌骨骨髓炎有哪些症状表现？

放射性颌骨骨髓炎有哪些临床表现早期有持续性剧痛，黏膜破溃，骨面暴露，如有继发感染，则长期有脓，久治不愈。病变影响咀嚼肌群时，因肌萎缩及纤维化，出现严重的牙关紧闭。由于骨的代谢能力低下(成骨及破骨细胞损害)，死骨的分离速度非常缓慢，与正常骨常无明显界限。因软组织也受到放射性损害，局部血运障碍，极易因创伤或感染而坏死，形成与口腔相通的洞穿性缺损。全身症状也明显，衰弱、消瘦、贫血等。

放射性颌骨骨髓炎如何诊断？

放射性颌骨骨髓炎如何诊断ORNJ的诊断不难，但对病变范围和病变程度的诊断仍缺乏可靠方法。 X线诊断在早期为骨密度增高，骨膜增厚，可有散在的透射区及骨小梁增粗。随疾病的发展，可见骨质疏松，骨小梁模糊、消失，广泛的不规则破坏，与周围正常骨之间无明显界限，周围无硬化骨质，最终可见死骨形成，病理性骨折。一般认为X线对ORNJ诊断的价值不大，无特点、无规律。诊断应以临床诊断为主。有放射治疗史。早期有持续性剧痛，黏膜破溃，骨面暴露，如有继发感染，则长期有脓，久治不愈。病变影响咀嚼肌群时，因肌萎缩及纤维化，出现严重的牙关紧闭。由于骨的代谢能力低下(成骨及破骨细胞损害)，死骨的分离速度非常缓慢，与正常骨常无明显界限。因软组织也受到放射性损害，局部血运障碍，极易因创伤或感染而坏死，形成与口腔相通的洞穿性缺损。全身症状也明显，衰弱、消瘦、贫血等。放射性核素骨显像诊断有一定价值，特别在确定病变范围上有相当价值。

放射性颌骨骨髓炎需要做哪些常规检查血常规检查白细胞数目。

放射性颌骨骨髓炎需要做哪些辅助检查X线诊断在早期为骨密度增高，骨膜增厚，可有散在的透射区及骨小梁增粗。随疾病的发展，可见骨质疏松，骨小梁模糊、消失，广泛的不规则破坏，与周围正常骨之间无明显界限，周围无硬化骨质，最终可见死骨形成，病理性骨折。一般认为X线对ORNJ诊断的价值不大，无特点、无规律。放射性核素骨显像诊断有一定价值，特别在确定病变范围上有相当价值。

放射性颌骨骨髓炎容易与哪些疾病混淆下颌骨放射性骨坏死需与化脓性颌骨骨髓炎区别。

放射性颌骨骨髓炎要如何治疗？

放射性颌骨骨髓炎如何治疗放射性骨髓炎与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却并无明显界限，而且呈进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两方面。 1.全身治疗应用抗菌药物以控制感染。给药周期较长，一般持续1～3个月，症状缓解后可停药。若有急性发作应再次用药。本病疼痛剧烈应对症给予镇痛剂。增强营养，必要时给予输血、高压氧等治疗，以加速死骨的分离。 2.局部治疗放射性骨坏死的死骨分离缓慢，但死骨块往往穿破口腔黏膜或面颈部皮肤而裸露，并有不同程度的溢脓。 (1)放射性骨髓炎的死骨未分离前，为了防止感染扩散，每天应进行创腔冲洗，更换敷料；对已露出的死骨，可用骨钳分次咬除，以减轻对局部软组织的刺激。 (2)外科手术方法适用于已分离后的死骨，予以摘除，原则对正常骨质不应涉及，以免造成新的骨坏死，故手术多在局麻下进行，切口适当超过瘘口，以可摘除死骨为度，对残腔稍加搔刮，去除炎性肉芽组织后，留置引流，待其自行愈合。对已经确诊为放射性骨髓炎的病例，死骨虽未分离，但结合照射野范围、临床检查及X线摄片资料，初步确定病变部位后，在健康骨质内施行死骨切除术，可达到预防病变扩大，缩短病程的效果。遗留的组织缺损，可行血管化组织移植或待二期整复。但对切除术，应持慎重态度，必须在对病变范围充分了解的前提下进行，这样不致造成过多正常骨的切除或病变骨的残留。对于放射线损伤的口腔黏膜与皮肤，根据局部具体情况，在切除颌骨的同时一并切除，以免术后创口不愈合。 3.非手术治疗注意保持口腔卫生。局部伤口冲洗、外敷。不少文献介绍用2%羟甲纤维素、氧化锌、过氧化氢，调成糊剂外敷。剧烈疼痛为临床的主要表现之一，故控制疼痛为一重要治疗环节。由于病程长，在不能长期使用镇痛剂时，可考虑以无水酒精做神经干注射。抗生素是过去常用以治疗ORNJ的主要方法，随着新观点的出现，抗生素治疗是否必要，已发生争论。Marx等认为，全身或局部应用抗生素均非必需。也因组织的血运障碍，抗生素不能进入病变区发挥功能。故多主张在急性继发性感染时，可以抗生素预防感染扩散。如照射区包括涎腺，则其功能受损，病人出现口干症状，应对症治疗。最简单方法是口内含水或其他与唾液相似液体。对高压氧治疗的意见不一，但根据适应证用之为辅助治疗手段，有一定价值。Marx将放疗后需拔牙病人随机分为两组，一组用青霉素，一组用高压氧，预防ORNJ的发生。以拔牙后6个月牙槽窝骨外露为ORNJ的诊断指标。结果，ORNJ在青霉素组的发生率为29.9%，而高压氧组为5.4%。证明高压氧有预防作用。但不能使放射性损害已变性坏死的组织逆转。 4.手术治疗有持保守态度的，即等待死骨完全分离后行死骨切除，然而病程迁延，病人痛苦。故近年来主张积极的外科手术者增多。主要适应证为，剧烈疼痛，口腔或皮肤瘘管形成，大面积骨暴露，病理性骨折等。主张从口内做节段性或半侧颌骨切除。因放射性损害皮肤创口不易愈合，且切断颌外动脉影响血运。手术切除较困难的问题是决定切除的范围。病变范围的确定始终是ORNJ的一个困难问题，故多数人强调在正常组织内切除。有人提出，如骨断面有活跃的出血，可作为判断正常骨的标准。软组织的手术范围应包括全部溃疡坏死组织和放射性瘢痕。但因病损常深达神经血管等重要结构，有时不可能彻底清创。术后的缺损修复目前已不是难题，但因不能确定切除范围，修复有时不能保证在正常创面进行，不免产生一些并发症。

放射性颌骨骨髓炎要注意些什么？

放射性颌骨骨髓炎如何预防放射性骨髓炎预防的关键是在进行肿瘤放射治疗前，应估计到可能发生放射性骨坏死的可能性，而采取相应的预防措施。 1.放疗前作常规的牙洁治，注意口腔卫生。 2.放射开始前，对口腔内可引起感染的病灶牙进行处理；对放射治疗后仍能保留的龋齿和牙周病牙应治疗，而对于包括残根、根尖周炎在内的无法治愈的病牙应予以拔除。 3.放射前应去除口腔内固定的金属义齿；有活动义齿者，应在放射疗程终止后，经过一定时期后再配戴，以免造成黏膜损伤。 4.放疗过程中，口腔内发现溃疡时，局部涂抗生素软膏，加强口腔护理，以防发生感染。 5.放射后，一旦发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术创伤；术前、术后均应使用有效的抗生素，控制继发感染。 ORNJ一旦发生，病程过长，可有反复急性发作，病人痛苦非常，故预防其发生非常重要。在射线直接照射区内的不能治疗的牙齿，有较重的牙周病的牙齿，均应在放疗前拔除。甚至有人主张对口腔卫生状况高度不良，且病人很难保持口腔卫生时，应将全口牙拔除，同时修整牙槽嵴，严密缝合创口。上述处理完成后两周，再开始放疗。有牙周病者亦应充分治疗。指导病人保持口腔卫生。可用含氟牙膏或其他给氟方法(如含氟液体含漱等)防止龋的发生，放疗前即开始，以后一直使用。放疗前应做一次口腔洁治。放疗前应去除口内的金属修复体，以避免二次射线的产生。有可摘义齿者应停止使用，放疗后1年以内亦不应使用，以防止对黏膜的创伤。由于常发生口干现象，应使用各种唾液代用品或水等，保持口腔湿润。放疗后如发生牙髓炎而牙可保留时，可进行根管治疗，但应防止细菌进入根尖周组织，可同时用抗生素。放疗后必须拔牙时，应仅限于每次只拔1～2个牙，尽可能将创伤减至最小限度。过锐边缘可以修整，但应避免翻瓣。术前及术后皆给予抗生素。放疗后何时方可拔牙，是一有争论的问题。一般认为，任何时期拔牙都有可能诱发ORNJ，尤其在放疗后3年内拔牙更易诱发，应视为拔牙的禁忌证。

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