疾病名称：龋
疾病别名：龋；龋齿；龋病；龋牙
英文名称：dental caries
CMKD
龋 是什么原因引起的？
龋 的发病机制1.龋病病变过程的特点 龋病是牙体硬组织的疾病，由于牙体硬组织的化学组成和结构的特点，龋病病变过程与身体其他组织的病变相比，有其显著的特点。 (1)病程进展缓慢：龋病是牙菌斑下牙体硬组织发生的病变，即釉质、牙本质和牙骨质的病变。牙体硬组织是全身矿化程度最高的组织，特别是釉质，含矿物质达95%(重量比)以上，发生在矿化程度如此高的组织中的病变进展相当缓慢。有学者研究表明，从釉质表面破坏开始，到破坏至牙本质，需1.5～2年的时间。 (2)脱矿与再矿化交替进行：在龋病发展的全过程中，除了矿物质丢失，即脱矿外，还随时有矿物质的沉积，即再矿化，这种破坏与修复交替发生。所以，龋病形成的过程不是简单的持续性脱矿过程，而是脱矿
再矿化的持续动力学反应。 脱矿再矿化是通过牙面-菌斑界面间的物质交换进行的。参与这种交换的物质主要存在于菌斑液中。此交换与菌斑pH和钙、磷及氟的含量密切相关。唾液中的矿物质含量和缓冲物质可通过影响菌斑的矿物质含量和pH而间接影响釉质的再矿化。 ①菌斑-唾液间的矿物质转换：唾液是菌斑矿物质的主要来源，唾液中矿物质浓度和存在形式直接影响到菌斑内的矿物质浓度。唾液和菌斑液中离子形式的钙、磷和氟等矿物质可以相互交换，此交换主要以离子扩散方式进行。离子扩散过程取决于浓度梯度，即浓度差，扩散速度随浓度差的缩小而降低。扩散过程是一可逆过程，最终在唾液-菌斑间达成一动态平衡。唾液和菌斑液中钙、磷、氟等离子浓度的变化可影响扩散的方向和速度。 ②菌斑-牙面间的矿物质转换：菌斑-牙面间不断地进行着磷灰石的溶解再沉积。菌斑pH是影响此过程的决定因素，决定反应的方向，而菌斑液中的钙、磷等离子浓度影响反应的速度。菌斑中，细菌的代谢活动及唾液中的缓冲物质可引起菌斑pH的改变，其范围4.5～8.5，从而控制菌斑-牙面间钙、磷的相互转换。 当菌斑内的细菌发酵产生有机酸时，这些有机酸形成一定浓度梯度，使酸通过牙面微孔隙向釉质内扩散。H＋首先攻击磷灰石晶体的薄弱晶格位点，如碳酸盐所在部位，使Ca2＋、OH－、PO43－、F－、CO2－及Mg2＋等离子自晶体移出，向外扩散，使釉质表面的离子浓度大为增加，成为高饱和状态，发生再矿化。新的晶体可以以CaHPO4或其他磷酸盐形式出现。若菌斑内的酸度继续维持在临界pH(5～5.5)以下，则釉质表层下的脱矿仍继续进行，而修复过程不能与之同步，出现净脱矿，最终导致晶体结构崩溃，而发生龋损。 然而，菌斑的pH可因停止摄取糖食和唾液的缓冲作用而逐渐回升。原来在酸性条件下，菌斑内的磷酸盐溶解已使菌斑内的Ca2＋、PO43－呈高饱和状态，这时它们就会再沉积下来，发生再矿化。同时，在釉质表层下，随着酸性物质与磷灰石的作用，pH可逐渐回升，从而导致Ca2＋和PO43－的再沉积，使表层下发生再矿化。Ca2＋和PO43－可来自早期釉质的脱矿溶解，也可来自唾液。 (3)无血管和(或)细胞反应：龋病涉及的牙体硬组织中，无论是釉质，还是牙本质、牙骨质，都没有血管存在，故在龋病病变过程中无血管反应现象。 在釉质中，缺乏细胞结构，龋病病变的基本过程是脱矿与再矿化，无细胞的参与。所以，釉质龋是一种非细胞反应性病变。 而在牙本质，虽然也是一种无细胞结构的矿化组织，但其中有牙本质小管，小管中有成牙本质细胞突，从对外界的应答反应来看，牙本质和牙髓是一个统一整体，即牙髓牙本质复合体(pulpdenti-nalcomplex)。当牙本质发生龋损时，成牙本质细胞突和牙髓端的成牙本质细胞会发生相应的变化。因此，严格来说，牙本质龋的病变有细胞反应的参与。 在牙骨质，常发生龋的部位是牙根的颈1/3。此部位的牙骨质多为无细胞牙骨质，故可以认为，牙骨质龋多无细胞反应。 由于在釉质、牙本质和牙骨质内无血管和(或)细胞反应，因而不能像机体其他器官或组织那样通过细胞再生来修复，一旦有组织缺损，则不能自身修复，须通过充填的方法来修复。 2.龋病病变的基本过程 从临床角度观察，龋病病变的基本过程有3个基本环节。 (1)变浊、变软：所谓变浊就是牙失去原有的光泽和透明度，这是龋病病变的第1步。 釉质主要由羟磷灰石构成，正常釉质为乳白色，半透明，有光泽。龋病初起首先累及釉质，使釉柱和釉柱间的羟磷灰石晶体脱矿、溶解，晶体内晶格破坏，釉柱间隙增宽。由于晶体结构的变化，使折光率发生改变，致使釉质变浊，失去光泽，肉眼观察呈白垩色，称白垩斑(chalky spot)。同时，由于矿物质的丢失，使其硬度降低，探及有粗糙感。 在白垩斑病变之初，肉眼观察，釉质表面仍是完整的，这是由于早期釉质龋的脱矿主要发生在表层下，其上为一层相对完整的表层。表层下损害(subsurface lesion)是早期釉质龋的重要特征。其原因尚不很清楚，有以下几种看法：①表层釉质矿化程度高，含氟多，而镁和碳酸盐少；②表面沉积的唾液蛋白的保护作用；③人工龋实验发现，磨去天然釉质表层后，再行酸脱矿，结果仍有高度矿化的表层形成，故认为，表层釉质的特殊理化特性并不是表层相对完整的原因，而早期龋之所以有一完整表层，是表层下脱矿所释放的钙、磷沉积，发生再矿化的结果。 事实上，所谓“完整”表层实际上是不完整的。表层釉质也有矿物质的丢失，孔隙容量(pore volume)增大，只是病变轻而已。无论用扫描镜观察，还是用显微照相法检查，均可证明，肉眼看起来完整的表层内部有很多裂隙和小孔，根本不存在超越表层而直接破坏表层下组织的可能。岳松龄等(1978～1985)对早期釉质龋的破坏途径和方式的研究揭示，早期的损害呈点状突破，脱矿沿釉柱方向进行，首先破坏釉柱中心和釉柱周围部分，致使釉柱溶解，釉柱间隙加宽。一旦破坏至锐兹线，病变就以较快速度沿锐兹线向侧方扩展。由于釉柱破坏有先后，加上锐兹线的方向与釉柱呈斜交，两者结合起来，遂使平滑面釉质龋的破坏形式在光学显微镜下呈尖向内底向外的锥形(图7)。 
由于釉质矿化程度高，龋病在釉质内的进展速度很慢。 当釉质龋病变发展到釉质牙本质界时，沿釉质牙本质界向侧方横向扩展，同时也沿牙本质小管方向向深层发展，形成底位于釉质牙本质界，尖向髓腔的锥形牙本质病变。牙本质发生龋损时，除了牙本质小管和管间的牙本质发生脱矿外，还有牙本质有机基质的溶解，故硬度下降较釉质更为明显，呈质地软化的龋坏组织，临床上可用探针探查出来，并可用挖器去除。 牙本质中有机质较釉质多，且有小管结构，细菌可沿小管深入，再加之小管内有细胞外液，酸可随细胞外液深入深层。矿物质的溶解使有机基质暴露，从而受到菌斑细菌产生的蛋白水解酶的攻击。所以，牙本质中龋病的发展速度较釉质快得多。 &nb
再矿化的持续动力学反应。 脱矿再矿化是通过牙面-菌斑界面间的物质交换进行的。参与这种交换的物质主要存在于菌斑液中。此交换与菌斑pH和钙、磷及氟的含量密切相关。唾液中的矿物质含量和缓冲物质可通过影响菌斑的矿物质含量和pH而间接影响釉质的再矿化。 ①菌斑-唾液间的矿物质转换：唾液是菌斑矿物质的主要来源，唾液中矿物质浓度和存在形式直接影响到菌斑内的矿物质浓度。唾液和菌斑液中离子形式的钙、磷和氟等矿物质可以相互交换，此交换主要以离子扩散方式进行。离子扩散过程取决于浓度梯度，即浓度差，扩散速度随浓度差的缩小而降低。扩散过程是一可逆过程，最终在唾液-菌斑间达成一动态平衡。唾液和菌斑液中钙、磷、氟等离子浓度的变化可影响扩散的方向和速度。 ②菌斑-牙面间的矿物质转换：菌斑-牙面间不断地进行着磷灰石的溶解再沉积。菌斑pH是影响此过程的决定因素，决定反应的方向，而菌斑液中的钙、磷等离子浓度影响反应的速度。菌斑中，细菌的代谢活动及唾液中的缓冲物质可引起菌斑pH的改变，其范围4.5～8.5，从而控制菌斑-牙面间钙、磷的相互转换。 当菌斑内的细菌发酵产生有机酸时，这些有机酸形成一定浓度梯度，使酸通过牙面微孔隙向釉质内扩散。H＋首先攻击磷灰石晶体的薄弱晶格位点，如碳酸盐所在部位，使Ca2＋、OH－、PO43－、F－、CO2－及Mg2＋等离子自晶体移出，向外扩散，使釉质表面的离子浓度大为增加，成为高饱和状态，发生再矿化。新的晶体可以以CaHPO4或其他磷酸盐形式出现。若菌斑内的酸度继续维持在临界pH(5～5.5)以下，则釉质表层下的脱矿仍继续进行，而修复过程不能与之同步，出现净脱矿，最终导致晶体结构崩溃，而发生龋损。 然而，菌斑的pH可因停止摄取糖食和唾液的缓冲作用而逐渐回升。原来在酸性条件下，菌斑内的磷酸盐溶解已使菌斑内的Ca2＋、PO43－呈高饱和状态，这时它们就会再沉积下来，发生再矿化。同时，在釉质表层下，随着酸性物质与磷灰石的作用，pH可逐渐回升，从而导致Ca2＋和PO43－的再沉积，使表层下发生再矿化。Ca2＋和PO43－可来自早期釉质的脱矿溶解，也可来自唾液。 (3)无血管和(或)细胞反应：龋病涉及的牙体硬组织中，无论是釉质，还是牙本质、牙骨质，都没有血管存在，故在龋病病变过程中无血管反应现象。 在釉质中，缺乏细胞结构，龋病病变的基本过程是脱矿与再矿化，无细胞的参与。所以，釉质龋是一种非细胞反应性病变。 而在牙本质，虽然也是一种无细胞结构的矿化组织，但其中有牙本质小管，小管中有成牙本质细胞突，从对外界的应答反应来看，牙本质和牙髓是一个统一整体，即牙髓牙本质复合体(pulpdenti-nalcomplex)。当牙本质发生龋损时，成牙本质细胞突和牙髓端的成牙本质细胞会发生相应的变化。因此，严格来说，牙本质龋的病变有细胞反应的参与。 在牙骨质，常发生龋的部位是牙根的颈1/3。此部位的牙骨质多为无细胞牙骨质，故可以认为，牙骨质龋多无细胞反应。 由于在釉质、牙本质和牙骨质内无血管和(或)细胞反应，因而不能像机体其他器官或组织那样通过细胞再生来修复，一旦有组织缺损，则不能自身修复，须通过充填的方法来修复。 2.龋病病变的基本过程 从临床角度观察，龋病病变的基本过程有3个基本环节。 (1)变浊、变软：所谓变浊就是牙失去原有的光泽和透明度，这是龋病病变的第1步。 釉质主要由羟磷灰石构成，正常釉质为乳白色，半透明，有光泽。龋病初起首先累及釉质，使釉柱和釉柱间的羟磷灰石晶体脱矿、溶解，晶体内晶格破坏，釉柱间隙增宽。由于晶体结构的变化，使折光率发生改变，致使釉质变浊，失去光泽，肉眼观察呈白垩色，称白垩斑(chalky spot)。同时，由于矿物质的丢失，使其硬度降低，探及有粗糙感。 在白垩斑病变之初，肉眼观察，釉质表面仍是完整的，这是由于早期釉质龋的脱矿主要发生在表层下，其上为一层相对完整的表层。表层下损害(subsurface lesion)是早期釉质龋的重要特征。其原因尚不很清楚，有以下几种看法：①表层釉质矿化程度高，含氟多，而镁和碳酸盐少；②表面沉积的唾液蛋白的保护作用；③人工龋实验发现，磨去天然釉质表层后，再行酸脱矿，结果仍有高度矿化的表层形成，故认为，表层釉质的特殊理化特性并不是表层相对完整的原因，而早期龋之所以有一完整表层，是表层下脱矿所释放的钙、磷沉积，发生再矿化的结果。 事实上，所谓“完整”表层实际上是不完整的。表层釉质也有矿物质的丢失，孔隙容量(pore volume)增大，只是病变轻而已。无论用扫描镜观察，还是用显微照相法检查，均可证明，肉眼看起来完整的表层内部有很多裂隙和小孔，根本不存在超越表层而直接破坏表层下组织的可能。岳松龄等(1978～1985)对早期釉质龋的破坏途径和方式的研究揭示，早期的损害呈点状突破，脱矿沿釉柱方向进行，首先破坏釉柱中心和釉柱周围部分，致使釉柱溶解，釉柱间隙加宽。一旦破坏至锐兹线，病变就以较快速度沿锐兹线向侧方扩展。由于釉柱破坏有先后，加上锐兹线的方向与釉柱呈斜交，两者结合起来，遂使平滑面釉质龋的破坏形式在光学显微镜下呈尖向内底向外的锥形(图7)。 由于釉质矿化程度高，龋病在釉质内的进展速度很慢。 当釉质龋病变发展到釉质牙本质界时，沿釉质牙本质界向侧方横向扩展，同时也沿牙本质小管方向向深层发展，形成底位于釉质牙本质界，尖向髓腔的锥形牙本质病变。牙本质发生龋损时，除了牙本质小管和管间的牙本质发生脱矿外，还有牙本质有机基质的溶解，故硬度下降较釉质更为明显，呈质地软化的龋坏组织，临床上可用探针探查出来，并可用挖器去除。 牙本质中有机质较釉质多，且有小管结构，细菌可沿小管深入，再加之小管内有细胞外液，酸可随细胞外液深入深层。矿物质的溶解使有机基质暴露，从而受到菌斑细菌产生的蛋白水解酶的攻击。所以，牙本质中龋病的发展速度较釉质快得多。 &nb流行病学表现1.国外人口的龋病发病情况及近年来的发展趋势 在研究龋的发病情况时，现行的表述方式有两种：一种是国际上通用的龋失补牙数(DMF)。所谓龋失补牙数是指被查对象每一个人口腔内的龋坏的、修复的和失落的牙的平均数。在我国有人改用龋均这一名称。 龋均又包含两种意义：一是患龋人的龋均，即患龋者每人平均口腔内的龋、失、补牙数。另外一种是以调查对象总人数去除被查对象总体龋、失、补牙数。后者是国际上普遍采用的方式。 用患者龋均或龋均来表示人群的龋病发病情况有一个很大的缺点，就是没有反映出总体中患龋的人数及其百分率。因此，就提出另外一种表达方式，即患龋率。它是指患龋人数在总调查对象中所占的百分率。这种表达方式可以使人们了解到患龋者在总体中所占的比重，这有利于防治工作的设计与安排。 但是，单用上面两种指标中的一种均很难准确了解被查总体中的实际患龋情况，因此，在拟订防治计划时，必须将两种指标结合起来，才能得到全面的认识，也才有利于开展防治工作。 在进行更为深入的研究时，目前国际上使用一种更为细致的表达方式，即龋失补牙面数(DMFS)，它不是以牙为单位，而是以牙面数为单位来表达，这样更能准确反映龋危害的严重程度。这种表达方式常用于科学研究中。 前面已经提到古代人类患龋情况并不严重，只是到了近代，人类的患龋情况才变得严重起来。17～18世纪欧洲人的患龋率已上升到70%～80%，到19世纪以后，欧洲人和北美洲人的患龋率普遍上升到90%以上。 下表列举一些国家和地区龋病流行情况(表1)，表中数字只有龋失补牙均数。 
近年来，许多发达国家人民的龋病发病情况呈普遍下降趋势，这是由于这些国家采取了较好的口腔预防保健措施，使居民普遍享受到口腔保健的照顾。根据。牙科研究〃1982年11月的报告，从下表中可以见到这些国家人民的龋失补牙均数下降很明显(表2)。 
但是，在一些发展中国家，人民的患龋情况却呈上升趋势，下表可见这种情况(表3)。 
2.我国人民的患龋情况 我国地广人多，人民的患龋情况如何，各地区、各民族之间有无区别，其发展趋势如何，这些问题对开展口腔防治工作，对培养专业人才，对计划生产医疗设备，对建立医疗机构均有极为重要的关系。因为从各地医疗部门反映的情况，在日常口腔医疗业务中，大量的治疗工作是龋及其继发病。新中国成立前，全国各地作的口腔疾病调查资料极少；新中国成立后，各地口腔医务工作者广泛开展了这种调查，总结了数百篇资料。据作者收集70年代末期不完全的统计，总计调查了450万以上的人口，患龋率平均为37.3%，患者龋均数为2.47牙。其中，广东省对15岁以下儿童1011人的调查表明，这些儿童的患龋率高达91%。患者龋均最高的是1940年上海市对3492名家庭妇女的调查，她们的患者龋均达6.4牙。 80年代又有不少地区报道了不下百篇的调查资料。1982～1984年卫生部组织全国各地共29个省市自治区的医务工作者进行了大面积的规范化调查，对象为7、9、12、15、17岁5个年龄组，总计调查了131340人，调查结果表明城市人口恒牙患龋率为40.54%，农村人口为29.7%；乳牙患龋率城市人口为79.55%，农村为58.48%，由此可见，我国人民患龋率，无论恒牙或乳牙都是城市人口高于农村人口。 1995年～1996年初，我国进行了较大范围的口腔健康流行病学调查，在11个省市进行，被查人总数为140712人。调查结果表明：5，15，18，65～74岁恒牙龋均分别为0.01，1.42，1.60，2.49(DF)。各年龄组患龋率分别为75%，52.43%，55.32%，64.75%(DF)。在5岁组，乳牙龋均为4.48，乳牙患龋率为76.6%。 从上面介绍的数字可以看出，我国人民患龋情况与其他国家相比，根据世界卫生组织订的标准，是属于很低水平的(1983年世界卫生组织制订的标准是人均DMF 0～1.1属很低水平，1.2～2.6属低水平；2.7～4.4属中等水平；4.5～6.5属高水平；6.5以上属很高水平)我国人均加权龋均恒牙为0.95，乳牙为0.64。但是，我国是一个人口达13亿的大国，就以40%的患龋率计算，全国总的患龋人数就在5亿以上，龋牙的总数也超过10亿，加之我国口腔医务人才奇缺(据有关部门统计，每10万人才有1名口腔科医师)，全国各地均反映口腔科看病难的问题，而我国口腔预防保健工作还刚刚起步，这不能不引起我们的高度重视。 另外一方面，我国人民患龋情况还在不断加重，根据近30年来部分统计资料，可以看出我国少年儿童患龋率和患者龋均均有上升趋势(表4)。 
从表4中可以清楚看出，近30年来我国学前儿童的患龋率上升最明显，从60年代的41.18%到80年代上升到63.59%，同期患者龋均也从2.95牙上升到5.03牙。虽然这仅是部分地区的情况，但已可看出我国人民患龋情况的发展，特别是近20年来由于各种因素的影响、生活条件的改善，都有可能促使龋病发病情况日趋严重，如不及早采取有效的预防措施，将使我国人民口腔健康情况一天一天地下降。 从我国过去几十年来所作的大量调查表明：我国人民的患龋情况由于地区、生活条件、性别、年龄等等的不同而表现出差异，兹分别论述如下： (1)城乡差别：前面已经提到我国城市人民患龋情况比农村人民患龋情况严重，几十年来，口腔疾病的流行病学调查多在城市进行，这是因为城市居民集中，农村居民居住分散，城市医疗条件较好，农村医疗条件较差的关系。就以农村而论，也还要看是邻近大城市的郊区农村还是远离大城市的农村，下表列举出我国部分城市郊区农村居民和远离城市的农村居民的患龋情况表(5)。从表中不难看出，城市郊区农民的患龋率远较一般农村居民者为高。这也可以说明龋的发病与生活条件有相当明显的关系。 
从1995～1996年的第2次全国调查来，城市人口患龋率也高于农村人口。 (2)性别：无论国外的还是国内的很多调查资料都说明女性患龋病情况比男性患龋情况严重，根据国内185份调查资料表明女性患龋率高于男性者占调查人口总数的75%，而男性患龋率大于女性者只有6%。1982年和1995年的全国普查，也清楚显示这种倾向。这种差异的原因还不清楚，很可能与生活习惯有关。 (3)民族：我国是一个多民族国家，各民族的生活习惯、饮食结构、经济条件、自然环境等均有很大差别。龋病是一种与生活、食物有密切关系的疾病，因此各民族的患龋情况自然会有不同。下表列举几个不同地区不同民族的患龋情况(表6)。 
从表6中不难看出，各民族间的患龋率有所不同，但相同地区的不同民族，患龋率却很接近，表中反映的地区之间的差异比民族之间的差异大，这些资料都是我国新中国成立后调查统计出来的，说明同一地区不同民族的生活习惯和水平都比较接近，从而他们的患龋率也接近。 (4)口腔卫
近年来，许多发达国家人民的龋病发病情况呈普遍下降趋势，这是由于这些国家采取了较好的口腔预防保健措施，使居民普遍享受到口腔保健的照顾。根据。牙科研究〃1982年11月的报告，从下表中可以见到这些国家人民的龋失补牙均数下降很明显(表2)。 但是，在一些发展中国家，人民的患龋情况却呈上升趋势，下表可见这种情况(表3)。 2.我国人民的患龋情况 我国地广人多，人民的患龋情况如何，各地区、各民族之间有无区别，其发展趋势如何，这些问题对开展口腔防治工作，对培养专业人才，对计划生产医疗设备，对建立医疗机构均有极为重要的关系。因为从各地医疗部门反映的情况，在日常口腔医疗业务中，大量的治疗工作是龋及其继发病。新中国成立前，全国各地作的口腔疾病调查资料极少；新中国成立后，各地口腔医务工作者广泛开展了这种调查，总结了数百篇资料。据作者收集70年代末期不完全的统计，总计调查了450万以上的人口，患龋率平均为37.3%，患者龋均数为2.47牙。其中，广东省对15岁以下儿童1011人的调查表明，这些儿童的患龋率高达91%。患者龋均最高的是1940年上海市对3492名家庭妇女的调查，她们的患者龋均达6.4牙。 80年代又有不少地区报道了不下百篇的调查资料。1982～1984年卫生部组织全国各地共29个省市自治区的医务工作者进行了大面积的规范化调查，对象为7、9、12、15、17岁5个年龄组，总计调查了131340人，调查结果表明城市人口恒牙患龋率为40.54%，农村人口为29.7%；乳牙患龋率城市人口为79.55%，农村为58.48%，由此可见，我国人民患龋率，无论恒牙或乳牙都是城市人口高于农村人口。 1995年～1996年初，我国进行了较大范围的口腔健康流行病学调查，在11个省市进行，被查人总数为140712人。调查结果表明：5，15，18，65～74岁恒牙龋均分别为0.01，1.42，1.60，2.49(DF)。各年龄组患龋率分别为75%，52.43%，55.32%，64.75%(DF)。在5岁组，乳牙龋均为4.48，乳牙患龋率为76.6%。 从上面介绍的数字可以看出，我国人民患龋情况与其他国家相比，根据世界卫生组织订的标准，是属于很低水平的(1983年世界卫生组织制订的标准是人均DMF 0～1.1属很低水平，1.2～2.6属低水平；2.7～4.4属中等水平；4.5～6.5属高水平；6.5以上属很高水平)我国人均加权龋均恒牙为0.95，乳牙为0.64。但是，我国是一个人口达13亿的大国，就以40%的患龋率计算，全国总的患龋人数就在5亿以上，龋牙的总数也超过10亿，加之我国口腔医务人才奇缺(据有关部门统计，每10万人才有1名口腔科医师)，全国各地均反映口腔科看病难的问题，而我国口腔预防保健工作还刚刚起步，这不能不引起我们的高度重视。 另外一方面，我国人民患龋情况还在不断加重，根据近30年来部分统计资料，可以看出我国少年儿童患龋率和患者龋均均有上升趋势(表4)。 从表4中可以清楚看出，近30年来我国学前儿童的患龋率上升最明显，从60年代的41.18%到80年代上升到63.59%，同期患者龋均也从2.95牙上升到5.03牙。虽然这仅是部分地区的情况，但已可看出我国人民患龋情况的发展，特别是近20年来由于各种因素的影响、生活条件的改善，都有可能促使龋病发病情况日趋严重，如不及早采取有效的预防措施，将使我国人民口腔健康情况一天一天地下降。 从我国过去几十年来所作的大量调查表明：我国人民的患龋情况由于地区、生活条件、性别、年龄等等的不同而表现出差异，兹分别论述如下： (1)城乡差别：前面已经提到我国城市人民患龋情况比农村人民患龋情况严重，几十年来，口腔疾病的流行病学调查多在城市进行，这是因为城市居民集中，农村居民居住分散，城市医疗条件较好，农村医疗条件较差的关系。就以农村而论，也还要看是邻近大城市的郊区农村还是远离大城市的农村，下表列举出我国部分城市郊区农村居民和远离城市的农村居民的患龋情况表(5)。从表中不难看出，城市郊区农民的患龋率远较一般农村居民者为高。这也可以说明龋的发病与生活条件有相当明显的关系。 从1995～1996年的第2次全国调查来，城市人口患龋率也高于农村人口。 (2)性别：无论国外的还是国内的很多调查资料都说明女性患龋病情况比男性患龋情况严重，根据国内185份调查资料表明女性患龋率高于男性者占调查人口总数的75%，而男性患龋率大于女性者只有6%。1982年和1995年的全国普查，也清楚显示这种倾向。这种差异的原因还不清楚，很可能与生活习惯有关。 (3)民族：我国是一个多民族国家，各民族的生活习惯、饮食结构、经济条件、自然环境等均有很大差别。龋病是一种与生活、食物有密切关系的疾病，因此各民族的患龋情况自然会有不同。下表列举几个不同地区不同民族的患龋情况(表6)。 从表6中不难看出，各民族间的患龋率有所不同，但相同地区的不同民族，患龋率却很接近，表中反映的地区之间的差异比民族之间的差异大，这些资料都是我国新中国成立后调查统计出来的，说明同一地区不同民族的生活习惯和水平都比较接近，从而他们的患龋率也接近。 (4)口腔卫龋 有哪些症状表现？
龋 有哪些临床表现1.龋的好发部位 龋病的损坏发生在有牙菌斑滞留的牙面上。因此，牙齿表面上凡不易被清洁的部位，均导致菌斑的堆积并滞留，成为龋病的好发部位。口腔内的各个牙齿因在牙列中的部位、排列方式、与邻牙之间关系不同，对龋的易感性也不同。同一颗牙齿，因各部位的解剖形态，解剖结构的差异，对龋的易感性也不尽相同，以下分别叙述。 (1)好发牙齿：根据大量流行病学调查资料的统计分析表明，龋最好发于磨牙。在乳牙列中，以下颌第二乳磨牙患龋最多，其次是上颌第二乳磨牙。以后依次为：第一乳磨牙，乳上前牙、乳下前牙。在恒牙列中，患龋最多的是下颌第一磨牙，其次是下颌第二磨牙，以后依次是上颌第一磨牙、第二磨牙、上下颌双尖牙、第三磨牙，上颌前牙，下颌前牙。 很多调查资料表明，恒下前牙患龋率极低，而乳下前牙却较易患龋病。 (2)好发牙面：调查资料表明，龋在牙齿上患病最多的牙面是
面，其次是邻面，再次是颊面(唇面)，最后是舌(腭)面。有资料报告，恒牙面龋损占69.8%，邻面龋损占20.2%，颊(唇)面占8.9%，舌(腭)面1.1%。 (3)龋在牙面上的好发部位：龋最好发于牙齿上的窝沟(图8)。牙齿的窝沟是其发育和钙化后形成的薄弱环节。窝沟的底部和牙本质之间釉质较薄，且钙化程度低，结构不够致密，易受外界刺激侵袭而遭破坏。窝沟的深浅和形态有很大差别，且与龋病发生有密切关系。深而窄的Ⅰ型沟，口小底大的U型沟，均易留存食物碎屑及细菌，形成菌斑，由于一般沟窝的横径很小仅15～17μm，即使经常用牙刷清洁，也难以进入沟内去清除菌斑，故易发生龋损。而宽而浅的或口大底小的V型沟，则较易清洁而少患龋病。 
龋好发部位仅次于窝沟的是邻面接触点以下(图8)。有人观察邻面早期龋损与接触点的关系发现，有82.31%的龋损都位于接触点的龈方。随着年龄的增长，牙齿接触点磨损；牙齿缺失或移位，均导致正常接触关系的破坏，牙周组织的病理改变，龈乳头退缩，牙间隙暴露，均可造成食物及菌斑滞留，并且不易清洁，故也是龋病的好发部位。临床上常见到后牙接触点以上的龋洞，一般是接触点下方的龋损向
方蔓延而成。邻面龋多见于中年以上的人。 牙颈部是龋的又一好发部位如图8所示列居第3。 牙釉质和牙骨质在牙颈部都比较薄，尤其当牙釉质和牙骨质不相连接而牙本质直接暴露的情况下，更易受外界侵袭而发生龋。不仅邻面的颈部容易患龋，从解剖形态上看，由于牙颈部收拢缩窄，食物碎屑及细菌易在此停留，而唇、舌的活动已起不到清洁牙颈部的作用。因此，颈部的唇(颊)舌(腭)侧也很易患龋。牙颈部龋多见于牙龈萎缩的老年人，特别是头颈部接受过放射治疗，以及其他原因造成的口干症患者。龋损沿颈缘扩展形成半环状以至环状龋，如不及时治疗，终将自颈部折断而成残根。 龋除在牙齿上述部位好发外，由于排列不整齐，如重叠、错位、倾斜、阻生，或由于对牙齿的缺失、缺损而造成的下垂、过长，致使与邻牙间外展隙破坏，食物不能正常地排溢，在牙齿相嵌、相接、相邻的部位食物及细菌滞留见图8。 有些患者口腔内佩戴局部义齿或装有冠、固定桥，或装有活动或固定矫治器，或有充填体等，在与活动义齿或矫治器的卡环，支托，基托等装置接触的牙面，在固定修复体或充填体的边缘与牙面相接不密合之处，均可造成食物或细菌的滞留，而成为龋的好发部位如图8所示。 了解龋好发牙位，好发牙面以及在牙面上的好发部位，在进行口腔检查时，对上述部位要特别认真仔细地检查，勿遗漏早期龋坏。同时，对各部位的龋损要有针对性地采取预防措施。 2.龋的分类 龋的分类方法很多，应用时由于要说明的问题不同，或要描述的侧重点不同，往往用不同的分类方法，临床上，经常使用的分类方法有如下几种： (1)根据病变程度分类：此种分类法临床应用最广泛。龋对牙齿的破坏，均由表及里。病变越深，症状越重，因此，病变深浅是病损程度的重要指征。临床上，为便于诊断和确定治疗计划，通常根据病变的深度分为浅龋、中龋、深龋。 ①浅龋(superficial caries)：浅龋时的病变破坏部位仅限于牙齿表层组织，或在牙釉质内或在牙骨质内，而未达到牙本质层，故又称釉质龋或牙骨质龋。 ②中龋(intermediate caries)：此时病损已穿过牙釉质或牙骨质达到牙本质浅层，即病变破坏最深的部位不超过牙本质全层厚度的外1/2，也称为牙本质浅龋。 ③深龋(deep caries)：病变的前沿已越过牙本质全层厚度的外1/2。达牙本质深层，但尚未累及牙髓。 另有一种按病变程度分类法，多在流行病学调查时使用。将龋分为5度，即：1、2、3度龋分别相当于浅龋、中龋、深龋，4度龋：为牙本质深龋已引起牙髓炎。5度龋：为残冠、残根，已引起牙髓炎或根尖周炎(图9)。 
(2)根据病变所在的解剖部位分类：当说明龋在牙面上的好发部位时，或描述龋损形态特征时，采用此种分类法。 ①冠龋(Coronal caries)：即泛指发生在牙冠部的龋坏。 A.窝沟(点隙)龋(Fissure caries)：磨牙、双尖牙面的窝沟，上前牙的舌侧窝、磨牙颊、舌面的点隙和沟裂，这些部位食物碎屑及细菌易积存，加之沟裂底部釉质结构薄弱，使之成为龋的第一好发部位。 B.平滑面龋(Smooth surface caries)：在牙齿的平滑面上，如邻面接触点的龈方，所发生的龋，称邻面龋。在牙颈部唇(颊)面、舌(腭)面及近远中面发生的龋，称颈部龋。 C.釉板下龋(Under enamel lamella caries)：有些釉板直达牙齿表面，是牙齿结构的薄弱区，在此处发生的龋坏，谓之釉板下龋。 ②根龋(根面龋)(Root caries)：由于各种原因造成牙龈退缩，根面暴露时，发生在牙根面的龋坏称根龋或根面龋。好发于中老年患者，牙骨质覆盖于牙根表面，其有机物含量较高，又有牙周膜纤维嵌入其中，成为细菌入侵的通道，因此，一旦根面暴露，有菌斑堆积时，较釉质更易患龋，且进展较快。 龋坏仅在牙骨质层时，患者无自觉不适，但很快向深层发展，因其深浅不同而分别表现为中龋或深龋症状。 龋损位于牙颈部根面时，可见到在牙颈的唇、舌侧或近、远中根面上有浅而宽的龋洞，黄褐色或棕黑色，探诊质软，浅者探诊酸痛，深则探诊疼痛。颈部根龋易横向扩展，有时形成环状围绕牙颈部，发展严重时，牙齿自颈部折断，形成残根。位于根面其他部位的龋损，形状不定，但龋洞开口较大，底小，因牙骨质薄，很快即达牙本质层，颜色为黄褐色，探诊质软，有探痛。 (3)根据病变发展速度分类：为了说明龋与全身的关系，多用这种分类方法。 ①急性龋(acute caries)：病变进展迅速，数月内即可形成龋洞，洞内病变组织质软且较湿润，很容易用挖匙挖掉，故又称湿性龋。龋坏组织颜色浅，呈浅黄色或灰白色。由于病变进展快，髓腔内来不及形成修复性牙本质，或修复性牙本质很少，当洞底已达深层，若治疗不及时，容易引起牙髓感染，此种龋多见于青少年。 猖獗龋(rampant caries)：是急性龋中的一种特殊类型，表现为在较短的时间内，如半年到一年，全口多数牙齿、多个牙面同时患龋，包括通常不易患龋的下前牙，以及不易滞留菌斑的部位，如前牙切端，后牙牙尖等，均受到龋侵袭，病变进展极为迅速，以至在一年时间内病变牙齿即成残冠或残根，此种龋多发生在有严重全身性疾病的患者，如口干综合征，厌食症、尿崩症，以及因头颈部肿瘤而行放射治疗的患者等。这些患者的唾液量较正常人明显减少，其中，以头颈部放疗后的患者，更易发生猖獗龋，有独特的临床表现，故称为放射性龋(radiation caries)。 ②慢性龋(chronic caries)：病变进展缓慢，有人测量过，从牙釉质表面破坏到釉牙本质界，一般需2年半左右时间，病变组织着色深，呈深棕色或黑褐色。质地较干硬，用挖匙很难挖掉，又称干性龋。成年人龋坏，一般多属这种类型。 ③静止性龋(arrested caries)：在龋进展过程中，由于局部环境发生变化，牙面上原来的隐蔽部位变成暴露于口腔内的开放区，便于自洁，食物残渣和细菌不再滞留，原有的致龋条件消失，使龋不再继续进展而停止在某一阶段，此称静止性龋。例如：口内某一牙齿被拔除，其邻牙的邻面变成自洁区，若已有初期龋损，可通过再矿化作用而变得坚硬，有的面窝沟龋，因咀嚼压力使悬釉折断，又因咀嚼的磨擦力将软化的牙本质磨掉，加之口腔内的再矿化作用，使未磨掉的软化牙本质再矿化。这些病损表面呈黄褐色，探诊质地光滑而坚硬。 (4)根据龋损与充填体的关系分类： ①原发龋(primary caries)：牙面上首次发生龋，且未经过充填治疗，均称原发龋。 ②继发龋(secondary caries)：龋经过充填治疗后，在充填体周再次发生龋，称继发龋。多由于充填体与周围洞壁不密合，有微小缝隙，成为食物残渣和菌斑滞留的场所，或由于原有的病变组织未除净即充填所致。 ③再发龋(recurrent caries)：龋经过充填治疗后，在同一患牙的其他部位又发生了新的龋损，称为再发龋。 3.龋的临床表现 各种类型的龋坏病损，临床上均有共同的基本特征，即色、形、质的改变。色——分别为白垩色、淡黄色、黄褐色、黑褐色。形——牙齿正常形态被破坏，形成组织缺损，以致残冠、残根。质——分别为探诊粗糙、卡探针、质软。以下分别描述： (1)浅龋：病损仅限于牙齿表层，即牙釉质或牙骨质，因两者的临床表现不同，故牙骨质龋将在根龋部分讨论。这里所述仅为牙釉质龋的临床表现。自觉症状：患者一般无自觉不适，多在口腔检查时被医生发现，少数患者发觉牙面变黑来就诊。检查所见：在牙面不同部位的病损，表现不尽相同。 窝沟点隙龋：初期可见窝沟变黑，当去除食物碎屑仔细观察，在窝沟邻近的釉质呈白垩状。用探诊检查有粗糙感，或能卡住探针尖端。肉眼尚看不到组织缺损。当窝沟龋沿釉柱方向潜行发展，在窝沟周围釉质可见墨浸状，探针可插入窝沟，继续进展，窝沟处釉质缺损，色黑，探诊时，可探及病损底部比开口大，形成了口小底大的、肉眼可见的龋洞。 平滑面龋：初期在釉质表面可见白垩色斑点，此为病变釉质脱矿，折光率与周围釉质不同所致。随时间延长，吸附色素，白垩斑可变成黄褐色或黑褐色，称龋斑。探诊检查，釉质表面略显粗糙。若病变发生在邻面，有邻牙阻挡，上述变化不易被察觉，当用牙线通过邻面时，可见牙线被刮毛。龋斑进一步发展，表层釉质剥脱，形成龋洞。探诊检查时，探针由牙面陷下，并可钩住龋洞边缘。X线片也可见到邻面釉质出现密度降低区，病损在未形成龋洞前，如若邻牙拔除，原来邻面的隐蔽部位，直接暴露在口腔内，由于自洁和再矿化作用，龋斑可停止发展，不形成龋洞。 (2)中龋：龋已由牙釉质发展到牙本质浅层。因牙本质较牙釉质有机物成分多，加之有牙本质小管结构，龋比在釉质中进展快，当龋病到釉牙本质界时，迅速横向扩展，并沿小管方向纵深发展。当牙髓牙本质复合体受到来自口腔内的各种刺激时，可使患者感到不适。 自觉症状：中龋时，患牙遇酸甜食物，如奶糖、酸水果等，出现酸软不适的感觉。遇过冷，过热食物也有类似不适，对冷刺激更敏感，但刺激去除后症状立即消失。 由于个体反应的差异和病变进展速度的不同，症状也不完全相同。当龋进展缓慢，牙髓牙本质复合体受到刺激时，在相应的髓腔壁上形成修复性牙本质，阻挡了刺激的传人，故这些患者在中龋时，可以无任何不适感觉。反之，急性龋患者，因病变进展迅速，在相应的髓腔壁上尚来不及形成修复性牙本质，各种刺激很易传入牙髓，故引起比较明显的症状。 检查所见：中龋时，由于牙本质变软，釉柱失去了健康坚硬的牙本质的支持而变成无基釉或称悬釉，因咀嚼压力而断裂，无论在窝沟处还是在平滑面，均形成明显的肉眼可见的龋洞，呈棕黑色。如发生在邻面，因接触点龈方的牙釉质和牙本质均已被破坏变色，故在面边缘嵴的相应部位可透出墨浸状黑色，进而边缘嵴处釉质缺失，邻面龋洞与面相通。龋洞内除了软化牙本质外，尚有食物残渣及大量细菌及其产物，这些统称为腐质。探诊龋洞时，患者感觉酸痛，术者感觉牙本质变软，软化牙本质的颜色深浅，质地变软的程度，均因龋进展速度不同而有所区别。已在龋分类中，分别在急性龋和慢性龋中描述，在此不赘述。 (3)深龋：龋损已达牙本质深层，距髓腔越来越近，但尚未与髓腔相通。口腔内的各种刺激更易通过牙髓牙本质复合体的传递，引起较中龋更加明显的反应。自觉症状：温度刺激，尤其是冷刺激，可引起患牙明显疼痛。遇酸甜食物时也会出现疼痛。但刺激一经去除，疼痛即消失。当龋洞在面时，食物嵌入洞内，因咀嚼压力，食物压迫牙髓而产生较严重的疼痛。深龋时，无自发性疼痛。检查所见：临床可见有较大的龋洞，呈棕黑色，即便位于邻面也较易探查到。洞内常可见有多量食物残渣。去除龋腐质，见洞底达牙本质深层。去腐质过程中或使用探针探查洞底时，患者均感觉疼痛。此时应特别注意检查有无穿髓孔或特别敏感的探痛点，以查明洞底和牙髓腔的关系，帮助鉴别牙髓状态。对慢性龋患者，因修复性牙本质较厚，虽然病变已达牙本质深层，但对温度及化学刺激和探诊检查，也可无明显疼痛反应。无论病变进展快慢，深龋时，叩诊患牙无疼痛及不适反应。对牙髓活力测验的反应，与健康对照牙相同。 深龋时，应特别注意牙髓状态，勿与牙髓炎混淆。
面，其次是邻面，再次是颊面(唇面)，最后是舌(腭)面。有资料报告，恒牙面龋损占69.8%，邻面龋损占20.2%，颊(唇)面占8.9%，舌(腭)面1.1%。 (3)龋在牙面上的好发部位：龋最好发于牙齿上的窝沟(图8)。牙齿的窝沟是其发育和钙化后形成的薄弱环节。窝沟的底部和牙本质之间釉质较薄，且钙化程度低，结构不够致密，易受外界刺激侵袭而遭破坏。窝沟的深浅和形态有很大差别，且与龋病发生有密切关系。深而窄的Ⅰ型沟，口小底大的U型沟，均易留存食物碎屑及细菌，形成菌斑，由于一般沟窝的横径很小仅15～17μm，即使经常用牙刷清洁，也难以进入沟内去清除菌斑，故易发生龋损。而宽而浅的或口大底小的V型沟，则较易清洁而少患龋病。 龋好发部位仅次于窝沟的是邻面接触点以下(图8)。有人观察邻面早期龋损与接触点的关系发现，有82.31%的龋损都位于接触点的龈方。随着年龄的增长，牙齿接触点磨损；牙齿缺失或移位，均导致正常接触关系的破坏，牙周组织的病理改变，龈乳头退缩，牙间隙暴露，均可造成食物及菌斑滞留，并且不易清洁，故也是龋病的好发部位。临床上常见到后牙接触点以上的龋洞，一般是接触点下方的龋损向方蔓延而成。邻面龋多见于中年以上的人。 牙颈部是龋的又一好发部位如图8所示列居第3。 牙釉质和牙骨质在牙颈部都比较薄，尤其当牙釉质和牙骨质不相连接而牙本质直接暴露的情况下，更易受外界侵袭而发生龋。不仅邻面的颈部容易患龋，从解剖形态上看，由于牙颈部收拢缩窄，食物碎屑及细菌易在此停留，而唇、舌的活动已起不到清洁牙颈部的作用。因此，颈部的唇(颊)舌(腭)侧也很易患龋。牙颈部龋多见于牙龈萎缩的老年人，特别是头颈部接受过放射治疗，以及其他原因造成的口干症患者。龋损沿颈缘扩展形成半环状以至环状龋，如不及时治疗，终将自颈部折断而成残根。 龋除在牙齿上述部位好发外，由于排列不整齐，如重叠、错位、倾斜、阻生，或由于对牙齿的缺失、缺损而造成的下垂、过长，致使与邻牙间外展隙破坏，食物不能正常地排溢，在牙齿相嵌、相接、相邻的部位食物及细菌滞留见图8。 有些患者口腔内佩戴局部义齿或装有冠、固定桥，或装有活动或固定矫治器，或有充填体等，在与活动义齿或矫治器的卡环，支托，基托等装置接触的牙面，在固定修复体或充填体的边缘与牙面相接不密合之处，均可造成食物或细菌的滞留，而成为龋的好发部位如图8所示。 了解龋好发牙位，好发牙面以及在牙面上的好发部位，在进行口腔检查时，对上述部位要特别认真仔细地检查，勿遗漏早期龋坏。同时，对各部位的龋损要有针对性地采取预防措施。 2.龋的分类 龋的分类方法很多，应用时由于要说明的问题不同，或要描述的侧重点不同，往往用不同的分类方法，临床上，经常使用的分类方法有如下几种： (1)根据病变程度分类：此种分类法临床应用最广泛。龋对牙齿的破坏，均由表及里。病变越深，症状越重，因此，病变深浅是病损程度的重要指征。临床上，为便于诊断和确定治疗计划，通常根据病变的深度分为浅龋、中龋、深龋。 ①浅龋(superficial caries)：浅龋时的病变破坏部位仅限于牙齿表层组织，或在牙釉质内或在牙骨质内，而未达到牙本质层，故又称釉质龋或牙骨质龋。 ②中龋(intermediate caries)：此时病损已穿过牙釉质或牙骨质达到牙本质浅层，即病变破坏最深的部位不超过牙本质全层厚度的外1/2，也称为牙本质浅龋。 ③深龋(deep caries)：病变的前沿已越过牙本质全层厚度的外1/2。达牙本质深层，但尚未累及牙髓。 另有一种按病变程度分类法，多在流行病学调查时使用。将龋分为5度，即：1、2、3度龋分别相当于浅龋、中龋、深龋，4度龋：为牙本质深龋已引起牙髓炎。5度龋：为残冠、残根，已引起牙髓炎或根尖周炎(图9)。 (2)根据病变所在的解剖部位分类：当说明龋在牙面上的好发部位时，或描述龋损形态特征时，采用此种分类法。 ①冠龋(Coronal caries)：即泛指发生在牙冠部的龋坏。 A.窝沟(点隙)龋(Fissure caries)：磨牙、双尖牙面的窝沟，上前牙的舌侧窝、磨牙颊、舌面的点隙和沟裂，这些部位食物碎屑及细菌易积存，加之沟裂底部釉质结构薄弱，使之成为龋的第一好发部位。 B.平滑面龋(Smooth surface caries)：在牙齿的平滑面上，如邻面接触点的龈方，所发生的龋，称邻面龋。在牙颈部唇(颊)面、舌(腭)面及近远中面发生的龋，称颈部龋。 C.釉板下龋(Under enamel lamella caries)：有些釉板直达牙齿表面，是牙齿结构的薄弱区，在此处发生的龋坏，谓之釉板下龋。 ②根龋(根面龋)(Root caries)：由于各种原因造成牙龈退缩，根面暴露时，发生在牙根面的龋坏称根龋或根面龋。好发于中老年患者，牙骨质覆盖于牙根表面，其有机物含量较高，又有牙周膜纤维嵌入其中，成为细菌入侵的通道，因此，一旦根面暴露，有菌斑堆积时，较釉质更易患龋，且进展较快。 龋坏仅在牙骨质层时，患者无自觉不适，但很快向深层发展，因其深浅不同而分别表现为中龋或深龋症状。 龋损位于牙颈部根面时，可见到在牙颈的唇、舌侧或近、远中根面上有浅而宽的龋洞，黄褐色或棕黑色，探诊质软，浅者探诊酸痛，深则探诊疼痛。颈部根龋易横向扩展，有时形成环状围绕牙颈部，发展严重时，牙齿自颈部折断，形成残根。位于根面其他部位的龋损，形状不定，但龋洞开口较大，底小，因牙骨质薄，很快即达牙本质层，颜色为黄褐色，探诊质软，有探痛。 (3)根据病变发展速度分类：为了说明龋与全身的关系，多用这种分类方法。 ①急性龋(acute caries)：病变进展迅速，数月内即可形成龋洞，洞内病变组织质软且较湿润，很容易用挖匙挖掉，故又称湿性龋。龋坏组织颜色浅，呈浅黄色或灰白色。由于病变进展快，髓腔内来不及形成修复性牙本质，或修复性牙本质很少，当洞底已达深层，若治疗不及时，容易引起牙髓感染，此种龋多见于青少年。 猖獗龋(rampant caries)：是急性龋中的一种特殊类型，表现为在较短的时间内，如半年到一年，全口多数牙齿、多个牙面同时患龋，包括通常不易患龋的下前牙，以及不易滞留菌斑的部位，如前牙切端，后牙牙尖等，均受到龋侵袭，病变进展极为迅速，以至在一年时间内病变牙齿即成残冠或残根，此种龋多发生在有严重全身性疾病的患者，如口干综合征，厌食症、尿崩症，以及因头颈部肿瘤而行放射治疗的患者等。这些患者的唾液量较正常人明显减少，其中，以头颈部放疗后的患者，更易发生猖獗龋，有独特的临床表现，故称为放射性龋(radiation caries)。 ②慢性龋(chronic caries)：病变进展缓慢，有人测量过，从牙釉质表面破坏到釉牙本质界，一般需2年半左右时间，病变组织着色深，呈深棕色或黑褐色。质地较干硬，用挖匙很难挖掉，又称干性龋。成年人龋坏，一般多属这种类型。 ③静止性龋(arrested caries)：在龋进展过程中，由于局部环境发生变化，牙面上原来的隐蔽部位变成暴露于口腔内的开放区，便于自洁，食物残渣和细菌不再滞留，原有的致龋条件消失，使龋不再继续进展而停止在某一阶段，此称静止性龋。例如：口内某一牙齿被拔除，其邻牙的邻面变成自洁区，若已有初期龋损，可通过再矿化作用而变得坚硬，有的面窝沟龋，因咀嚼压力使悬釉折断，又因咀嚼的磨擦力将软化的牙本质磨掉，加之口腔内的再矿化作用，使未磨掉的软化牙本质再矿化。这些病损表面呈黄褐色，探诊质地光滑而坚硬。 (4)根据龋损与充填体的关系分类： ①原发龋(primary caries)：牙面上首次发生龋，且未经过充填治疗，均称原发龋。 ②继发龋(secondary caries)：龋经过充填治疗后，在充填体周再次发生龋，称继发龋。多由于充填体与周围洞壁不密合，有微小缝隙，成为食物残渣和菌斑滞留的场所，或由于原有的病变组织未除净即充填所致。 ③再发龋(recurrent caries)：龋经过充填治疗后，在同一患牙的其他部位又发生了新的龋损，称为再发龋。 3.龋的临床表现 各种类型的龋坏病损，临床上均有共同的基本特征，即色、形、质的改变。色——分别为白垩色、淡黄色、黄褐色、黑褐色。形——牙齿正常形态被破坏，形成组织缺损，以致残冠、残根。质——分别为探诊粗糙、卡探针、质软。以下分别描述： (1)浅龋：病损仅限于牙齿表层，即牙釉质或牙骨质，因两者的临床表现不同，故牙骨质龋将在根龋部分讨论。这里所述仅为牙釉质龋的临床表现。自觉症状：患者一般无自觉不适，多在口腔检查时被医生发现，少数患者发觉牙面变黑来就诊。检查所见：在牙面不同部位的病损，表现不尽相同。 窝沟点隙龋：初期可见窝沟变黑，当去除食物碎屑仔细观察，在窝沟邻近的釉质呈白垩状。用探诊检查有粗糙感，或能卡住探针尖端。肉眼尚看不到组织缺损。当窝沟龋沿釉柱方向潜行发展，在窝沟周围釉质可见墨浸状，探针可插入窝沟，继续进展，窝沟处釉质缺损，色黑，探诊时，可探及病损底部比开口大，形成了口小底大的、肉眼可见的龋洞。 平滑面龋：初期在釉质表面可见白垩色斑点，此为病变釉质脱矿，折光率与周围釉质不同所致。随时间延长，吸附色素，白垩斑可变成黄褐色或黑褐色，称龋斑。探诊检查，釉质表面略显粗糙。若病变发生在邻面，有邻牙阻挡，上述变化不易被察觉，当用牙线通过邻面时，可见牙线被刮毛。龋斑进一步发展，表层釉质剥脱，形成龋洞。探诊检查时，探针由牙面陷下，并可钩住龋洞边缘。X线片也可见到邻面釉质出现密度降低区，病损在未形成龋洞前，如若邻牙拔除，原来邻面的隐蔽部位，直接暴露在口腔内，由于自洁和再矿化作用，龋斑可停止发展，不形成龋洞。 (2)中龋：龋已由牙釉质发展到牙本质浅层。因牙本质较牙釉质有机物成分多，加之有牙本质小管结构，龋比在釉质中进展快，当龋病到釉牙本质界时，迅速横向扩展，并沿小管方向纵深发展。当牙髓牙本质复合体受到来自口腔内的各种刺激时，可使患者感到不适。 自觉症状：中龋时，患牙遇酸甜食物，如奶糖、酸水果等，出现酸软不适的感觉。遇过冷，过热食物也有类似不适，对冷刺激更敏感，但刺激去除后症状立即消失。 由于个体反应的差异和病变进展速度的不同，症状也不完全相同。当龋进展缓慢，牙髓牙本质复合体受到刺激时，在相应的髓腔壁上形成修复性牙本质，阻挡了刺激的传人，故这些患者在中龋时，可以无任何不适感觉。反之，急性龋患者，因病变进展迅速，在相应的髓腔壁上尚来不及形成修复性牙本质，各种刺激很易传入牙髓，故引起比较明显的症状。 检查所见：中龋时，由于牙本质变软，釉柱失去了健康坚硬的牙本质的支持而变成无基釉或称悬釉，因咀嚼压力而断裂，无论在窝沟处还是在平滑面，均形成明显的肉眼可见的龋洞，呈棕黑色。如发生在邻面，因接触点龈方的牙釉质和牙本质均已被破坏变色，故在面边缘嵴的相应部位可透出墨浸状黑色，进而边缘嵴处釉质缺失，邻面龋洞与面相通。龋洞内除了软化牙本质外，尚有食物残渣及大量细菌及其产物，这些统称为腐质。探诊龋洞时，患者感觉酸痛，术者感觉牙本质变软，软化牙本质的颜色深浅，质地变软的程度，均因龋进展速度不同而有所区别。已在龋分类中，分别在急性龋和慢性龋中描述，在此不赘述。 (3)深龋：龋损已达牙本质深层，距髓腔越来越近，但尚未与髓腔相通。口腔内的各种刺激更易通过牙髓牙本质复合体的传递，引起较中龋更加明显的反应。自觉症状：温度刺激，尤其是冷刺激，可引起患牙明显疼痛。遇酸甜食物时也会出现疼痛。但刺激一经去除，疼痛即消失。当龋洞在面时，食物嵌入洞内，因咀嚼压力，食物压迫牙髓而产生较严重的疼痛。深龋时，无自发性疼痛。检查所见：临床可见有较大的龋洞，呈棕黑色，即便位于邻面也较易探查到。洞内常可见有多量食物残渣。去除龋腐质，见洞底达牙本质深层。去腐质过程中或使用探针探查洞底时，患者均感觉疼痛。此时应特别注意检查有无穿髓孔或特别敏感的探痛点，以查明洞底和牙髓腔的关系，帮助鉴别牙髓状态。对慢性龋患者，因修复性牙本质较厚，虽然病变已达牙本质深层，但对温度及化学刺激和探诊检查，也可无明显疼痛反应。无论病变进展快慢，深龋时，叩诊患牙无疼痛及不适反应。对牙髓活力测验的反应，与健康对照牙相同。 深龋时，应特别注意牙髓状态，勿与牙髓炎混淆。龋 如何诊断？
龋 如何诊断龋是发生在牙齿硬组织上的疾病。当龋未能及早诊断及时治疗，继续发展可引起牙髓炎和根尖周炎，给患者带来极大的痛苦。诊断龋主要依据牙齿色、形、质的改变和患者的自觉症状。当牙齿的这些变化都比较明显，或龋损部位在较易察觉到的区域，结合临床症状，诊断龋并不困难。然而，在患龋初期，或龋损部位十分隐蔽，或无明显自觉不适时，确诊龋并非易事。而当龋发展到达牙本质深层时，又极易与牙髓炎和牙髓充血相混淆。因此，正确的掌握龋的检查诊断方法，及时准确地进行诊断具有重要的临床意义。 1.检查和诊断方法 (1)问诊：向患者本人或与其密切接触的并了解情况的家属，了解患牙遇冷、热、酸、甜刺激后有无不适感，或进食疼痛，是否经过牙科治疗及治疗后有何变化。还应了解患者全身健康状况、既往病史及家族史、有无类似牙病等。 (2)视诊：通过肉眼直视或口镜协助，主要看牙齿表面有无色泽变化和形态缺损。如牙面上有无白垩色、黄褐色斑块，窝沟有无变黑，窝沟邻近牙面及面边缘嵴处有无墨浸状改变，牙面上有无黑褐色龋洞形成或已成残冠、残根。 (3)探诊：使用锐利的尖探针，探查视诊所见的异常牙面及视线不易达到的隐蔽部位，以了解病损的质地、龋洞深度、范围，是否卡、钩探针，有无穿髓孔，患者对探诊的反应，如是否感觉酸痛或疼痛等。对有充填体的患牙，应检查充填体边缘与洞缘是否密合、充填体周围有无继发龋、在邻面洞的龈阶部位有无悬突。 检查牙齿邻面或相应部位，应使用尖探针的三弯端，当邻面接触紧密，探针不易进入，可用牙线自面外展隙进入，通过接触点，自牙颈部拉出，观察牙线有无被刮毛的现象。 用探针检查时，手指要有支点，动作要轻巧、准确，以免用力过大，探针刺入髓腔，给患者造成剧烈疼痛。 以上3项是对每位龋患者都必须进行的常规检查。当患者主诉遇冷热刺激疼痛明显和有咀嚼食物时疼痛，或用探针检查发现洞底较深，探诊明显疼痛或很不敏感，均应进一步判断牙髓状态，而补充如下检查：①牙髓活力测验：根据各自条件可采用温度测验，如用小冰棒、加热的牙胶棒等，也可用电活力测验。当刺激物刺激健康完整牙面时，观察患牙反应是否与正常对照牙相同，以判断牙髓状态。②叩诊：用金属口镜柄或其他手持器械柄的平头末端，与牙齿面或切端垂直叩击患牙，观察患者对叩诊的反应，判断根尖周组织状态，可帮助分析患者主诉的咀嚼疼痛，是食物压迫牙髓组织所致，还是咀嚼压力对根尖周的作用引起。如叩诊患牙不痛，则显然是前种情况；如叩诊不适或有轻度叩痛，则应高度怀疑患牙可能为慢性牙髓炎，需结合牙髓活力测验，和关系的检查结果，综合判断。 (4)当怀疑龋洞位于邻面，或有釉板下龋，探针不易探入；或怀疑充填体底部有继发龋时，可采用以下辅助检查方法：①X线检查：有条件时，最好选择拍摄翼片，观察牙冠邻面或其他部位牙釉质及牙本质有无密度降低区，充填体底部有无密度降低区。还可观察到低密度影与牙髓腔的距离。因为拍照翼片时，X线水平角度与被照牙齿邻面平行，这样可减少影像重叠，较准确地反应邻面破坏情况。②光透照检查：也称光纤透照检查法，是检查龋的一种辅助手段。由于临床检查如视诊、探诊的干扰因素多，和受检查者主观条件影响，易漏诊或误诊。X线检查，有时可弥补临床检查的不足，但受投照条件的限制，有时牙齿邻面影像重叠，影响对邻面初期龋的诊断。而光纤透照检查法具有无创、无害、方便，能从各牙面观察龋损，显示龋损三维信息等优点，同时还能区分龋损、透明的修复材料和正常牙体组织。用肉眼是不易区分的，在X线片上也区分不开。光纤透照法用于后牙初期邻面龋、釉板下龋及在窝沟的隐匿性龋的诊断作用最为显著。当用强光对牙齿进行透照时，在正常透亮的牙体组织内，显现一块暗影，借此来判断病变的存在、部位及范围。此外，也可用氩离子激光透照法检查邻面龋。应用方法与光纤透照法相同。 检查诊断龋，首先要掌握正确的检查方法。此外还要遵循一定顺序，即先从主诉牙开始，然后按一定顺序检查全口其他牙齿。在一颗牙上，先查龋坏部位，再对其他好发龋的牙面依次检查，勿使遗漏。当使用常规的检查手段仍不能确诊的患牙，应有针对性地选择采用其他辅助检查方法。 2.诊断标准 诊断龋应依据自觉症状，常规口腔检查结果，必要时参考辅助检查结果，进行综合判断。当有确凿证据证实：患牙的硬组织在色、形、质各方面均有变化，且牙髓活力正常，方可诊断为龋。 临床上，为了指导制定治疗计划，多采用根据病变程度对龋进行分类的方法，因此，诊断时，也必须对浅、中、深龋分别做出诊断。 (1)浅龋： ①无自觉症状，多在口腔检查时发现。 ②窝沟呈棕黑色，有时见邻近釉质呈白垩状，或透出墨浸状。探诊感觉粗糙或能卡住探针尖端。 ③平滑面釉质有白垩或黄褐色斑块，有极浅的釉质缺损或无明显肉眼可见的缺损，探诊感觉粗糙。邻面初龋不易检查，可用牙线从面通过接触点后，见牙线被刮毛，X线照片可见邻面釉质有低密度影。光透照检查时，可见邻面釉质内有暗影。 ④当根面暴露，在牙骨质上有片状浅褐色区，探诊粗糙质软。患牙常有牙本质过敏现象。 (2)中龋： ①自觉对酸、甜、冷、热刺激感觉酸痛，对酸甜刺激的感觉尤为明显，刺激去除后，酸痛即消失。对慢性龋患者，自觉症状可不明显。 ②患牙可见有明显龋洞，色棕黑，邻面龋未破坏边缘嵴时，边缘处可见有墨浸状透出。探诊质软，患者感酸痛。去净腐质见洞底位于牙本质浅层。 ③若探针不易探入邻面，X线检查显示：患牙邻面有X线透射区；光透照法检查，可见邻面有暗影，两种检查所见的异常表现，均达牙本质浅层。 (3)深龋： ①自觉进冷、热、酸、甜饮食引起牙痛，尤对冷刺激敏感。除去刺激疼痛即消失。 ②检查患牙可见有较深的龋洞，棕黑色。若位于面，可见洞内有多量食物浅渣。探诊质软，除净腐质后，见洞底位于牙本质深层，探划洞底极敏感。无露髓孔。 ③叩诊患牙无不适或疼痛。 ④牙髓活力测验：反应与正常对照牙相同。 ⑤若龋损在邻面，通过X线检查或光透照检查，均可见X线透射区或光透照后产生的暗影，已达牙本质深层，或接近牙髓腔。 在诊断深龋时，鉴别牙髓状态极为重要。如果将已有牙髓感染或
面边缘嵴处有无墨浸状改变，牙面上有无黑褐色龋洞形成或已成残冠、残根。 (3)探诊：使用锐利的尖探针，探查视诊所见的异常牙面及视线不易达到的隐蔽部位，以了解病损的质地、龋洞深度、范围，是否卡、钩探针，有无穿髓孔，患者对探诊的反应，如是否感觉酸痛或疼痛等。对有充填体的患牙，应检查充填体边缘与洞缘是否密合、充填体周围有无继发龋、在邻面洞的龈阶部位有无悬突。 检查牙齿邻面或相应部位，应使用尖探针的三弯端，当邻面接触紧密，探针不易进入，可用牙线自面外展隙进入，通过接触点，自牙颈部拉出，观察牙线有无被刮毛的现象。 用探针检查时，手指要有支点，动作要轻巧、准确，以免用力过大，探针刺入髓腔，给患者造成剧烈疼痛。 以上3项是对每位龋患者都必须进行的常规检查。当患者主诉遇冷热刺激疼痛明显和有咀嚼食物时疼痛，或用探针检查发现洞底较深，探诊明显疼痛或很不敏感，均应进一步判断牙髓状态，而补充如下检查：①牙髓活力测验：根据各自条件可采用温度测验，如用小冰棒、加热的牙胶棒等，也可用电活力测验。当刺激物刺激健康完整牙面时，观察患牙反应是否与正常对照牙相同，以判断牙髓状态。②叩诊：用金属口镜柄或其他手持器械柄的平头末端，与牙齿面或切端垂直叩击患牙，观察患者对叩诊的反应，判断根尖周组织状态，可帮助分析患者主诉的咀嚼疼痛，是食物压迫牙髓组织所致，还是咀嚼压力对根尖周的作用引起。如叩诊患牙不痛，则显然是前种情况；如叩诊不适或有轻度叩痛，则应高度怀疑患牙可能为慢性牙髓炎，需结合牙髓活力测验，和关系的检查结果，综合判断。 (4)当怀疑龋洞位于邻面，或有釉板下龋，探针不易探入；或怀疑充填体底部有继发龋时，可采用以下辅助检查方法：①X线检查：有条件时，最好选择拍摄翼片，观察牙冠邻面或其他部位牙釉质及牙本质有无密度降低区，充填体底部有无密度降低区。还可观察到低密度影与牙髓腔的距离。因为拍照翼片时，X线水平角度与被照牙齿邻面平行，这样可减少影像重叠，较准确地反应邻面破坏情况。②光透照检查：也称光纤透照检查法，是检查龋的一种辅助手段。由于临床检查如视诊、探诊的干扰因素多，和受检查者主观条件影响，易漏诊或误诊。X线检查，有时可弥补临床检查的不足，但受投照条件的限制，有时牙齿邻面影像重叠，影响对邻面初期龋的诊断。而光纤透照检查法具有无创、无害、方便，能从各牙面观察龋损，显示龋损三维信息等优点，同时还能区分龋损、透明的修复材料和正常牙体组织。用肉眼是不易区分的，在X线片上也区分不开。光纤透照法用于后牙初期邻面龋、釉板下龋及在窝沟的隐匿性龋的诊断作用最为显著。当用强光对牙齿进行透照时，在正常透亮的牙体组织内，显现一块暗影，借此来判断病变的存在、部位及范围。此外，也可用氩离子激光透照法检查邻面龋。应用方法与光纤透照法相同。 检查诊断龋，首先要掌握正确的检查方法。此外还要遵循一定顺序，即先从主诉牙开始，然后按一定顺序检查全口其他牙齿。在一颗牙上，先查龋坏部位，再对其他好发龋的牙面依次检查，勿使遗漏。当使用常规的检查手段仍不能确诊的患牙，应有针对性地选择采用其他辅助检查方法。 2.诊断标准 诊断龋应依据自觉症状，常规口腔检查结果，必要时参考辅助检查结果，进行综合判断。当有确凿证据证实：患牙的硬组织在色、形、质各方面均有变化，且牙髓活力正常，方可诊断为龋。 临床上，为了指导制定治疗计划，多采用根据病变程度对龋进行分类的方法，因此，诊断时，也必须对浅、中、深龋分别做出诊断。 (1)浅龋： ①无自觉症状，多在口腔检查时发现。 ②窝沟呈棕黑色，有时见邻近釉质呈白垩状，或透出墨浸状。探诊感觉粗糙或能卡住探针尖端。 ③平滑面釉质有白垩或黄褐色斑块，有极浅的釉质缺损或无明显肉眼可见的缺损，探诊感觉粗糙。邻面初龋不易检查，可用牙线从面通过接触点后，见牙线被刮毛，X线照片可见邻面釉质有低密度影。光透照检查时，可见邻面釉质内有暗影。 ④当根面暴露，在牙骨质上有片状浅褐色区，探诊粗糙质软。患牙常有牙本质过敏现象。 (2)中龋： ①自觉对酸、甜、冷、热刺激感觉酸痛，对酸甜刺激的感觉尤为明显，刺激去除后，酸痛即消失。对慢性龋患者，自觉症状可不明显。 ②患牙可见有明显龋洞，色棕黑，邻面龋未破坏边缘嵴时，边缘处可见有墨浸状透出。探诊质软，患者感酸痛。去净腐质见洞底位于牙本质浅层。 ③若探针不易探入邻面，X线检查显示：患牙邻面有X线透射区；光透照法检查，可见邻面有暗影，两种检查所见的异常表现，均达牙本质浅层。 (3)深龋： ①自觉进冷、热、酸、甜饮食引起牙痛，尤对冷刺激敏感。除去刺激疼痛即消失。 ②检查患牙可见有较深的龋洞，棕黑色。若位于面，可见洞内有多量食物浅渣。探诊质软，除净腐质后，见洞底位于牙本质深层，探划洞底极敏感。无露髓孔。 ③叩诊患牙无不适或疼痛。 ④牙髓活力测验：反应与正常对照牙相同。 ⑤若龋损在邻面，通过X线检查或光透照检查，均可见X线透射区或光透照后产生的暗影，已达牙本质深层，或接近牙髓腔。 在诊断深龋时，鉴别牙髓状态极为重要。如果将已有牙髓感染或龋 需要做哪些常规检查龋的病理变化是由牙菌斑作用引起的，牙齿硬组织脱矿和有机物分解两个破坏过程形成的，这种局部破坏一般称为龋损。龋损可发生在牙体暴露的光滑面、窝沟、牙颈部、根面等，分别形成釉质龋，牙本质龋，牙骨质龋，其组织病理学的表现各有特点。 1.釉质龋 早期釉质龋的病理变化首先发生在釉质表面及表面下层，分光滑面龋和窝沟龋两种。 (1)光滑面龋：此类龋损常常发生在恒牙邻接面接触点附近或儿童乳前牙唇面。临床上最早表现为釉面出现白垩状不透明区，表面无光泽但完整无缺损，亦称“龋白斑”(White Spot Lesion)。如发病时间长，可有色素沉着，呈黄棕色。 虽然光滑面釉质早期龋损表面肉眼未见缺损，但用扫描电子显微镜观察可见釉质表面原釉柱端陷窝(托姆陷窝)周围形成很多不规则的微孔，有的融合成大的灶性孔或者不规则的裂隙，甚至出现片状剥脱；这些表现说明此时釉质表面已有破坏形成微小缺损(图10)。带有釉质早期龋损的牙磨片用光学显微镜和显微放射照片观察，病损呈三角形，基底部在釉质表面，顶部向着釉牙本质界。其组织病理学变化可分4层(图11、12)。 
①透明层：龋损最前沿，是釉质最早出现的病理变化。是牙菌斑产酸渗入釉质内，引起脱矿形成孔隙(孔隙容积1%)，当用折光率与釉质相同的介质如树脂或喹啉在光镜下观察时，可见透明状改变。显微放射照片观察此区为轻度透射，说明是轻度脱矿的表现。 ②暗层：此层在透明层表面，结构混浊，偏光显微镜下观察呈黑色。经电镜观察此层由再矿化所致变小(孔隙容积2%～4%)，浸封树脂不能渗入。显微放射照相检查此层阻射程度较病损体部增加。 ③病损体部：占龋损范围最大，是龋损的主要部分。此层容积的10%～25%为孔隙，经分析表明，50%矿物质丧失，芮氏线(生长线)和釉柱横纹清晰可见，呈明显纹理。显微放射照相检查显示此层透射显著，而且范围最大，因此，称表面下脱矿层或病损体部。 ④表层：早期釉质龋损肉眼观察有完整表面层，显微放射照相检查，此龋损表面阻射，偏光检查呈负性双折射。目前认为此层是由表面下层脱矿溶解产生的矿物离子沉积形成的。然而，此釉质龋损表面硬度值比正常釉面显著降低，电镜观察釉面已有破坏，说明此层已发生脱矿软化，为相对完整层(脱矿容积1%～5%)。 釉质早期龋损各层的出现反映龋损进展过程，但由于各龋损进展时间不同，牙齿矿化程度和所处的口腔环境条件不同，所以各层不一定同时存在，有人统计，透明层出现50%，暗层85%～90%，表层90%。釉质龋损如继续发展，矿物丧失严重，表面层崩解，形成龋洞(图13)。 
(2)窝沟龋：由于窝沟形态不同，窝沟龋损进展途径和组织病理学表现亦不同。窝沟周围是釉质围绕，病损病理表现基本同釉质龋损。在深的平直的窝沟龋损从窝沟侧壁开始，随龋损扩展，最后在窝沟底部融合成一个大病损。而V字形浅窝沟，龋损先发生在窝沟底部(图14)。窝沟底部釉质较薄，故龋损表面很快破坏，并向深部扩展到牙本质，形成所谓口小底大的龋洞。一些研究表明，很多窝沟上口在肉眼和体视镜下检查是正常的，而在磨片上可发现窝沟侧壁已有脱矿的早期龋损的病理表现，因此对窝沟龋的早期防治是十分重要的。 
2.牙本质龋 当釉质龋向深部发展到达釉牙本质界时，牙菌斑的细菌和代谢产物沿此界扩展，并向牙本质侵入。牙本质龋损呈锥形，其基底在釉牙本质界，尖部指向牙髓。牙本质龋损在镜下观察从浅到深可以分为以下几层(图15)。 
(1)坏死崩解层：在牙本质龋损最表面，质地松软，结构破坏，小管紊乱，有降解的基质和多种细菌存在。 (2)细菌侵入层：牙本质小管内有大量细菌繁殖，小管扩张呈串珠状，管壁及周围可被蛋白酶溶解，彼此融合，形成坏死灶，基质内可出现与小管垂直的裂隙。 (3)脱矿层：此层仅有细菌产生的酸渗入，使牙本质脱矿软化，但无细菌侵入。治疗时适当的处理此层是可以再矿化的。 (4)硬化层：亦称透明层，由表面脱矿形成的矿物盐晶体积其下方牙本质小管内，使小管与周围矿化度接近呈透明状，硬度提高。 (5)脂肪变性层：牙本质破坏层下方的小管内细胞突脂肪变性，呈混浊状。 (6)牙本质——牙髓反应：牙本质龋损深部相应部位牙髓组织可有轻度炎症反应，成牙本质细胞受刺激后后缩并分泌基质，形成反应性牙本质。 3.根面龋 当牙龈由于各种原因发生退缩，牙颈部及根面外露，牙菌斑附着牙龈，常常发生牙骨质龋。根面牙菌斑中细菌代谢产物沿穿通纤维垂直进入牙骨质，造成脱矿，形成牙骨质龋损，早期可由表面层覆盖表面下脱矿区，以后龋损沿牙骨质内生长线向上下扩展，有时表现为分层损害。由于牙骨质薄，有机物含量高，矿化程度低，牙骨质龋损破坏，很快波及牙本质。所以在临床上所见到的根面龋常常是牙本质龋(图16)。 
①透明层：龋损最前沿，是釉质最早出现的病理变化。是牙菌斑产酸渗入釉质内，引起脱矿形成孔隙(孔隙容积1%)，当用折光率与釉质相同的介质如树脂或喹啉在光镜下观察时，可见透明状改变。显微放射照片观察此区为轻度透射，说明是轻度脱矿的表现。 ②暗层：此层在透明层表面，结构混浊，偏光显微镜下观察呈黑色。经电镜观察此层由再矿化所致变小(孔隙容积2%～4%)，浸封树脂不能渗入。显微放射照相检查此层阻射程度较病损体部增加。 ③病损体部：占龋损范围最大，是龋损的主要部分。此层容积的10%～25%为孔隙，经分析表明，50%矿物质丧失，芮氏线(生长线)和釉柱横纹清晰可见，呈明显纹理。显微放射照相检查显示此层透射显著，而且范围最大，因此，称表面下脱矿层或病损体部。 ④表层：早期釉质龋损肉眼观察有完整表面层，显微放射照相检查，此龋损表面阻射，偏光检查呈负性双折射。目前认为此层是由表面下层脱矿溶解产生的矿物离子沉积形成的。然而，此釉质龋损表面硬度值比正常釉面显著降低，电镜观察釉面已有破坏，说明此层已发生脱矿软化，为相对完整层(脱矿容积1%～5%)。 釉质早期龋损各层的出现反映龋损进展过程，但由于各龋损进展时间不同，牙齿矿化程度和所处的口腔环境条件不同，所以各层不一定同时存在，有人统计，透明层出现50%，暗层85%～90%，表层90%。釉质龋损如继续发展，矿物丧失严重，表面层崩解，形成龋洞(图13)。 (2)窝沟龋：由于窝沟形态不同，窝沟龋损进展途径和组织病理学表现亦不同。窝沟周围是釉质围绕，病损病理表现基本同釉质龋损。在深的平直的窝沟龋损从窝沟侧壁开始，随龋损扩展，最后在窝沟底部融合成一个大病损。而V字形浅窝沟，龋损先发生在窝沟底部(图14)。窝沟底部釉质较薄，故龋损表面很快破坏，并向深部扩展到牙本质，形成所谓口小底大的龋洞。一些研究表明，很多窝沟上口在肉眼和体视镜下检查是正常的，而在磨片上可发现窝沟侧壁已有脱矿的早期龋损的病理表现，因此对窝沟龋的早期防治是十分重要的。 2.牙本质龋 当釉质龋向深部发展到达釉牙本质界时，牙菌斑的细菌和代谢产物沿此界扩展，并向牙本质侵入。牙本质龋损呈锥形，其基底在釉牙本质界，尖部指向牙髓。牙本质龋损在镜下观察从浅到深可以分为以下几层(图15)。 (1)坏死崩解层：在牙本质龋损最表面，质地松软，结构破坏，小管紊乱，有降解的基质和多种细菌存在。 (2)细菌侵入层：牙本质小管内有大量细菌繁殖，小管扩张呈串珠状，管壁及周围可被蛋白酶溶解，彼此融合，形成坏死灶，基质内可出现与小管垂直的裂隙。 (3)脱矿层：此层仅有细菌产生的酸渗入，使牙本质脱矿软化，但无细菌侵入。治疗时适当的处理此层是可以再矿化的。 (4)硬化层：亦称透明层，由表面脱矿形成的矿物盐晶体积其下方牙本质小管内，使小管与周围矿化度接近呈透明状，硬度提高。 (5)脂肪变性层：牙本质破坏层下方的小管内细胞突脂肪变性，呈混浊状。 (6)牙本质——牙髓反应：牙本质龋损深部相应部位牙髓组织可有轻度炎症反应，成牙本质细胞受刺激后后缩并分泌基质，形成反应性牙本质。 3.根面龋 当牙龈由于各种原因发生退缩，牙颈部及根面外露，牙菌斑附着牙龈，常常发生牙骨质龋。根面牙菌斑中细菌代谢产物沿穿通纤维垂直进入牙骨质，造成脱矿，形成牙骨质龋损，早期可由表面层覆盖表面下脱矿区，以后龋损沿牙骨质内生长线向上下扩展，有时表现为分层损害。由于牙骨质薄，有机物含量高，矿化程度低，牙骨质龋损破坏，很快波及牙本质。所以在临床上所见到的根面龋常常是牙本质龋(图16)。 龋 需要做哪些辅助检查1.X线检查 主要用来检查邻面龋、潜行性龋及充填物下方和侧壁的继发龋等隐蔽的龋损，也可用来检查龋洞的深度及与牙髓腔的关系。 龋损区因有脱矿，在X线片上显示为透射影像。 X线检查的诊断价值常受X线片质量的影响，如投照角度不同可使被照物的大小、长短、形状等发生显著变化。此外，在读片时要注意分辨正常解剖结构，如上颌窦、颏孔及营养管等与龋损的区别。 2.早期龋的检查方法 上述临床常使用的检查方法所检查出的龋损多数已是不可逆的，需用充填方法来修复。早期龋的诊断方法有显微放射照相技术(MRI)、电阻抗法(ER)、釉质显微硬度法(EMH)及光学的方法等。MRI是较成熟的方法，除单色的X线外，还有与波长无关的多色X线MRI，但需切片，不适用于临床。而ER和EMH的敏感性较差，且只适用于窝沟龋。非破坏性的、敏感的光学诊断方法近年来发展较快，主要有以下一些方法： (1)光纤透照法：光纤透照法(fiber optic transillumination，FOTL)用于检查早期龋的原理是，龋损部位的光透射指数较周围正常釉质低，故看起来较周围暗。早在80年代，Peltola和Mitropoulos等就用FOTL来检查邻面龋，可诊断出78%的牙本质龋和37%的釉质龋。诊断出的龋损数是临床检查出的2.5倍。此法虽简单，但只适用于邻面早期龋，且不能精确地定量，敏感性不高。 (2)紫外光照射法：为了增加龋损与周围健康牙体组织的反差，Shrestha等人(1980)首先推荐了紫外光照射法(ultraviolet light，UV)。此法的根据是，有矿物质丢失的牙面在UV照射下发出的荧光较少，故较周围暗。此法较临床的探诊、视诊敏感，然而，对UV辐射须采用保护措施。 (3)荧光染料法：多种荧光染料(fluorescent dye，FD)被用来增加龋损与周围健康组织的反差。FD能被早期龋损组织摄取，在长波长的紫外光照射下可看到滞留于多孔釉质区域的荧光指示剂。此法较敏感，但应用于窝沟早期龋的诊断误差较大，同时，FD的毒性和安全性尚不完全明了。 (4)光散射法：光散射法(light scattering，LS)的原理是釉质晶体的光散射与其周围环境有关。早期龋损较正常釉质含有较多的水分，存留的矿物质晶体包埋于水中，较正常釉质的光散射指数高，故看起来较周围釉质亮。根据此原理，Borsboom等(1982)研制出光学龋病监察仪(optical caries monitor)，并用于体外人工龋脱矿的研究。此仪器包括：①光探头：内含46根光纤，光纤随机分成两束，一束连接到光缆上，作为牙面的照明，另一束连接到放大器上，收集牙面的散射光；②放大器；③记录仪。Brinkman等(1988)将此仪器进行改进，应用于天然牙龋损的定量研究，并与MR进行比较。结果表明，两种方法的相关性很好。后来，Agaad等(1994)用此仪器对正畸患者前磨牙带环区域的牙面在带环前、带环期的脱矿和去除带环后的再矿化进行了监察。Angmar-Mansson等(1994)用此仪器对氟中毒所致的釉质多孔性改变进行了定量检测。实验结果均表明，此仪器敏感性高，可用于临床，但只适用于平滑面龋。 (5)激光荧光法：激光荧光法(Laser fluorescence，LAF)是用蓝-绿范围的可见激光作为光源，激发牙产生荧光，根据龋损釉质与周围正常釉质荧光强度的差异来定量诊断早期龋。此法最早是由Bjelkhagen等(1982)介绍的。Sundstrom等(1985)用不同波长和能量的激光照射釉质和牙本质，比较其荧光光谱，结果发现，488nm是诊断早期龋的最适波长。近年来，对LAF定量诊断早期龋进行了比较多的研究，取得了可喜的进展。Hafstrom-Bjorkman等(1992)就LAF与MR对早期龋矿物质丢失的定量分析进行了比较。研究表明，LAF较MR有较高的敏感性和较低的分辨域。Emami等(1996)进一步发展了此技术，在一定范围内可估计龋损深度。de Josselin、Al-Khateeb等(1995、1996)将LAF与CCD微型照相机和计算机影像分析系统结合起来，应用于临床，追踪检测体内龋模型的脱矿和再矿化，结果发现，在不同时间，损害大小、矿物质丢失都有显著差异。Al-Khateeb等(1997)用此法评估了含氟牙膏对原位早期龋损的再矿化效果。LAF以其敏感性高、对人无害，可用于窝沟龋和平滑面龋等优点而倍受重视，可望成为体内监控早期龋矿物质变化、定量诊断早期龋和客观评估防龋措施的有效方法。
龋 容易与哪些疾病混淆1.正常窝沟 有些正常窝沟有棕黑色色素沉着，应与窝沟初龋鉴别。正常窝沟虽有色素沉着，但窝沟邻近的釉质无白垩色，也无墨浸状表现。尖探针也不易探入，且无粗糙感。有些窝沟较深，色素较重，一时难以鉴别，应诊断为可疑龋，定期观察。 2.釉质发育不全 轻症的釉质发育不全可表现为色泽和透明度发生变化，变成不透明的白垩色，这是由于牙齿在发育期间，釉质矿化不良，折光率改变所致。由于这种釉质渗透性较强，随时间延长吸附外来色素，可逐渐变成黄褐色；但无釉质缺损。患者无自觉不适。此情况应与平滑面初龋的白垩色及龋斑相鉴别。釉质矿化不良的色素斑，可发生在全口任何牙齿及任何牙面上，并且发生在同一时期钙化的几个牙上。探诊质地坚硬光滑。而初龋的白垩色发生在龋好发部位，探诊质稍软，粗涩。龋斑多见于牙齿邻面接触点区，当邻牙拔除后，此区暴露在口腔内，便于自洁，初龋停止发展而成龋斑。 重症釉质发育不全可在釉质表面有小窝小沟，更严重者可出现釉质片状缺损，牙本质暴露。应与浅龋、中龋鉴别。釉质发育不全，多发生在同一时期发育的多个牙齿上，也可发生在个别牙齿上，因个别乳牙的根尖病变所致。在牙面上任何部位均可出现。病变区探诊质地依然坚硬光滑。而浅、中龋探诊均有变化，且发生部位均在龋好发处。 3.氟牙症 在同一时期发育的釉质上有白垩状或褐色斑，严重者也可有釉质缺损。探诊病变部位质地无大异常，是一种特殊类型的釉质发育不全。病变呈对称性分布，患者在牙齿发育矿化期间，有在高氟地区生活的历史，也是与龋鉴别的重要参考。 4.可复性牙髓炎 也称牙髓充血，遇冷热刺激引起疼痛，可由深龋发展而来，应与深龋鉴别。主要鉴别点是做牙髓活力测验。用温度(冷或热)测试时，牙髓充血患牙，出现短暂疼痛，除去刺激，疼痛持续片刻即消失。而深龋患牙，只要刺激物不进入龋洞则无疼痛反应。 5.慢性闭锁性牙髓炎 可由深龋发展而来，应与深龋鉴别。有自发性隐痛、有急性发作史，也可均无。叩诊患牙有不适感，去净腐质洞底极近髓，但探洞底并不敏感，牙髓活力测验反应异常。根据病变程度不同，可出现敏感、迟钝或迟缓反应。而深龋无自发痛，活力测验反应正常，去净腐质探洞底极敏感，叩诊无任何异常反应。
龋 要如何治疗？
龋 如何治疗頋IV>治疗：龋是发生在牙体硬组织上的疾病，牙体硬组织是人体特殊的矿化组织，因此，对这一组织所患疾病的治疗也不同于身体其他组织的疾病，有其独特手段。龋一旦发生，如无特殊条件，不会自行停止发展。初期龋无明显组织缺损时，常不引起患者注意。而来医院就诊者绝大多数是因有自觉不适症状或有明显龋洞形成。牙齿硬组织无再生功能，一旦破坏便不能自行修复，必须用人工的方法，选择合适的材料来填补恢复其形态与功能。 随着社会的发展、人类的进步，人们对口腔保健要求也日益提高。新器械、新材料、新技术不断涌现，对龋的治疗从理论到方法也在不断发展，适应证逐渐扩大，同时治疗效果也有了明显的提高。 1.龋的治疗原则 终止病变的进展，恢复牙齿的外形和生理功能，保持牙髓的正常活力。这是治疗任何类型龋都应遵守的共同原则，也是龋治疗的最终目的。 (1)浅龋：在牙冠部，釉质平滑面浅龋，仅有色泽改变，呈白垩状或黄褐色，探诊粗糙，而没有龋洞形成。首先应考虑做再矿化治疗，或药物治疗。同时应采取控制菌斑的措施。窝沟浅龋，应行充填术。在颈部，有时釉质和牙骨质不相连接，牙本质直接暴露在口腔内，初发龋坏虽然表浅，但属中龋，治疗应同中龋。在根面，牙骨质龋进展速度快，故浅龋也应及时采取充填治疗。 (2)中龋：中龋时已形成明显的龋洞，除了不该保留的智齿、错位牙、多生牙及正畸治疗需拔除的牙齿外，都必须采用充填治疗或修复治疗。 (3)深龋：深龋易和可复性牙髓炎(即牙髓充血)及不可复性牙髓炎(闭锁性髓炎)混淆。因此，在经过仔细询问病史，认真检查后诊断为深龋的患牙，应根据情况，做如下治疗。 ①龋洞洞底较深，由于修复性牙本质生成，距髓腔尚有一段距离，探诊洞底仅觉酸痛而无较重的疼痛时。可用聚羧酸水门汀垫底，再用永久性充填材料充填窝洞。 ②洞底深近髓，去腐过程中患者疼痛明显，为缓解治疗过程中对牙髓的刺激，使操作中所造成的牙髓的病理性变化得以恢复，可行安抚治疗(间接盖髓)，进一步观察牙髓状态。2周后，患者自觉无不适，牙髓活力正常，去除大部分暂封材料，用磷酸锌水门汀垫底，再做永久充填。 ③洞底很深，去净腐质后仅余极薄层牙本质，以至可透出髓腔的红色，或在髓角处有微小露髓孔，探诊极敏感，则可用氢氧化钙制剂敷于此处，行盖髓治疗。2周后，自觉无不适，牙髓活力正常，除去大部暂封物，留下盖髓剂，磷酸锌水门汀垫底，永久充填。 凡近髓的深龋，经过直接或间接盖髓治疗后，原来的症状加重，或出现自发痛，或牙髓活力测验有异常反应，说明牙髓已有炎症，应进行牙髓治疗。 2.龋的治疗方法 龋根据其病变程度、部位、患者年龄及乳恒牙等不同，采取不同的治疗方法。概括地讲可分为二大类：一为非手术疗法，二为手术治疗。 (1)非手术疗法：非手术疗法是采用不切割或少切割病变的牙体组织，不制备洞形，而是通过药物处理，使龋停止发展而治愈的方法。包括药物疗法和再矿化疗法。 ①药物疗法：常用的药物有：10%硝酸银液和75%氟化钠甘油糊剂。 A.10%硝酸银液：作用原理：硝酸银与蛋白质结合生成蛋白银沉淀，在还原剂的作用下形成黑色的还原银。还原银沉积在釉质孔隙和牙本质小管内，凝固细菌和其他有机物，阻塞孔隙和小管，并抑制病变区内细菌的生长和繁殖，终止龋坏的发展。常用的还原剂有丁香油酚和10%甲醛溶液(福尔马林)。 氨硝酸银比硝酸银毒性小，渗透性强，还原快，临床更常应用氨硝酸银来治疗龋，称之为“氨银浸镀法”。 a.适应证：主要用于接近替牙期的乳牙、龋坏面积广泛而浅在、不易备洞者；有时对恒磨牙釉质平滑面初龋，尚未形成龋洞者。 b.使用方法：清洁牙面，除去菌斑及食物残渣，暴露患部；磨除表层的龋坏组织和锐利边缘，消除菌斑滞留条件并清水冲洗；隔湿并擦干患部，用小棉球蘸适量药液，在病损处涂擦1～2min，再用还原剂涂擦至出现黑色沉淀物。 B.75%氟化钠甘油糊剂：作用原理：氟素能改变釉质结构，增强釉质的抗酸能力，还可促进再矿化。氟素通过釉质表面的孔隙进入釉质，形成氟化钙和氟磷灰石，提高了抗酸溶解性，氟素还可抑制细菌生长，停止龋进展。 适应证：釉质平滑面初期龋-龋斑。 使用方法：清洁牙面、隔湿等与使用硝酸银相同，用小棉球蘸糊剂在患部反复揉擦1～2min，1次/周，4次为1疗程。半年、1年定期复查，如有发展则及时充填治疗。 临床上也可用2%氟化钠水溶液，方法相同。 ②再矿化疗法：再矿化就是在已经脱矿的组织内发生矿物质的重新沉积，并且进行结晶化。早在20世纪初1912年，Head首先发现在龋进展过程中有再矿化现象，并指出，再矿化现象与唾液有关。这种现象是牙齿对龋侵袭的一种防御和修复反应。再矿化可通过人工的方法获得，称之为再矿化法。目前不少学者将再矿化法作为治疗初期龋的一种手段用于临床，取得较好的效果。 A.适应证：a.牙齿平滑面釉质的白垩斑，对青少年患者效果更佳；b.对龋易感性强的患者，如头颈部进行放疗的患者，口干综合征患者等，可作为防龋用药。 B再矿化液配方：不同学者报告的配方不尽相同，但归纳起来，再矿化液成分中必须含有氟化物、钙盐、磷酸盐。这是一种复合组分的矿化液，它比单纯含氟化物的矿化液治疗效果更好。尤其对头颈部放疗后口腔干燥和患口干症的患者效果更明显，因为这种复合组分的矿化液可提供钙、磷离子，以弥补因唾液量减少而使矿物离子不足的缺陷。 C使用方法：根据所配制的药液不同，有的用涂擦法，有的用含漱法。 a.涂擦法：清洁牙面，去除菌斑，暴露患部，用小棉球沾药液在患处涂擦3～5min，1次/d，每周为1疗程，3～。
龋 要注意些什么？
龋 易引发哪些并发症龋对牙体组织的破坏会减弱咀嚼力，妨碍消化。前牙发生龋，还会影响美观。在儿童时期，无论乳牙或恒牙受到龋的严重破坏后，均会影响牙颌系统的生长发育，造成牙颌器官的后天畸形。此外，食物残渣在龋洞内腐败会产生口臭等不适。龋继发的尖周炎还会引起病灶感染，病变区的有害代谢产物或细菌的毒素，可被血液或淋巴带到身体其他器官，如对心脏可产生心内膜炎、风湿性心内膜炎；对关节可引起风湿性关节炎，对肾脏可引起慢性肾炎等。