疾病名称：转移性骨肿瘤
疾病别名：转移性骨肿瘤；骨的转移瘤；骨转移性恶性肿瘤；骨转移瘤
英文名称：metastatic tumor of bone
转移性骨肿瘤 是什么？
原发于身体其他部位的肿瘤，主要是恶性肿瘤，通过各种途径转移至骨骼并在骨内继续生长，形成子肿瘤。原发肿瘤诊断明确并经治疗后转移至骨骼，一般较易发现。但原发肿瘤部位和症状隐匿，以转移性骨肿瘤作为主要就诊主诉时，诊断上往往容易混淆，甚至将转移性的骨肿瘤当做骨原发的肿瘤进行诊断和治疗。骨是肿瘤最常见的三个转移部位之一，因此转移性骨肿瘤在癌症患者中有一定的发病率。骨转移几乎可发生在所有的癌症患者中，特别常见于乳腺、前列腺、肺、肾和甲状腺癌，约占80%～90%。有统计，约3/4的癌症患者死亡时存在骨转移。有时骨转移先被发现，但并不是所有的骨转移肿瘤病例都能找到原发肿瘤。 骨转移性恶性肿瘤是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，经血液循环或淋巴系统，转移至骨骼，并继续生长所形成的肿瘤。它不包括生长在骨骼附近并侵犯骨骼的肿瘤。容易发生骨转移的肿瘤，称为亲骨性肿瘤，反之称为厌骨性肿瘤。 骨外恶性肿瘤转移至骨，主要是通过血液循环系统，极少通过淋巴循环。转移的部位以脊柱、骨盆、股骨和胫骨最多见，换言之，以躯干及四肢的近心端多见，远心端少见，肢端者极少见。 转移多与原发部位接近，如甲状腺癌多向颈椎、头颅及锁骨转移，乳癌多向胸椎及肱骨转移，前列腺癌多向腰椎及骨盆转移。 一般恶性肿瘤很少转移到关节内或关节附，关节部位的肿瘤主要是指原发性骨肉瘤扩散，或淋巴瘤和骨髓瘤等侵犯关节。 转移瘤多侵犯单关节，以膝关节最为多见，其次可见髋、踝等关节受累，可表现为局部的疼痛、肿胀及功能障碍；关节腔内常有血性渗出液，关节腔积液经穿刺放液后会很快复发，多数病例在关节腔的积液中可查到肿瘤细胞，滑膜活检可发现肿瘤细胞的侵犯。
(2)肺静脉型：肺部肿瘤栓子进入肺静脉，经心脏、体循环至骨等组织器官，故肺、骨等器官可同时发病。 (3)门静脉系统型：胃肠道的肿瘤栓子经门静脉入肝(第一过滤站)，再由下腔静脉入心、肺，经体循环至骨等部位，经该系统发生骨转移者很少。 (4)腔静脉型：肿瘤栓子经腔静脉回心，再经肺动脉到肺(第一过滤站)，再经肺静脉、心脏、体循环到靶器官。 (5)选择性转移型：肿瘤栓子多经微小血管选择与原发肿瘤灶环境相近的部位停留而发病。 3.发病机制 肿瘤转移是一个十分复杂、既包括肿瘤因素也包括宿主因素的多步骤的连续过程，从恶性肿瘤细胞由原发肿瘤脱落，侵袭、破坏穿透邻近组织，进入循环系统，穿透基底膜，浸润周边组织，并在靶器官形成转移瘤。问题是瘤细胞是如何到靶器官，并形成转移瘤。Page(1889)提出“种子与土壤”假说；Ewing(1928)提出解剖定位假说，而这种假说只能解释部分肿瘤的转移，不能解释全部。尽管其具体细节及机制尚未清楚，但近年来的研究表明：致癌和转移是以遗传物质作基础，受基因调控，致使正常的表达发生改变。 肿瘤的骨骼转移中，静脉系统，特别是椎静脉系统起着主要的作用。儿童中最易产生肿瘤骨骼转移的是
在溶骨型骨转移肿瘤中，骨质大块破坏，骨小梁消失或减少。在成骨型骨转移肿瘤中，骨质呈小灶性破坏，并有新骨形成。 活体组织检查对于骨骼的肿瘤性病变是明确诊断最直接的方法，应该尽早进行。单一的病灶，以直接挖取病灶组织为主要方法，多发性病灶则应该考虑从相对较易取得病变组织的部位着手。很多单发性的骨肿瘤病变，应该尽量地将活体组织检查手术操作同肿瘤组织的手术清除结合起来。有时，肿瘤部位很深或周围结构非常紧凑，如脊柱椎体的转移性肿瘤，也要充分考虑到活体组织检查操作本身的风险和操作后的并发症，采用其他的组织检查方法如穿刺活检也不失为一种较好的诊断方法。 5.肿瘤标记物检测 近年来，肿瘤标记物检测、肿瘤放射免疫显像和利用聚合酶链反应(PCR)在骨转移瘤中应用增多，对于诊断原发癌及肿瘤的微转移也有较大帮助。目前国内外常用的有：甲胎蛋白(AFP)对于诊断原发肝癌及骨转移有益，癌胚抗原(CEA)用于诊断结肠癌、小细胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌、甲状腺髓样癌及其转移，CA19-9作为胰腺癌的标记物，如与CEA联合应用检测胰腺癌的阳性率可＞90%；CA125为卵巢癌的相关抗原；
(3)不同部位的转移性骨肿瘤：平片表现各异。 ①骨盆：骨盆转移瘤的病灶常早发于髂骨翼及髋臼附近，溶骨型的转移灶开始呈局限性骨质疏松，很快发展为虫蛀状、斑片状、穿凿状溶骨破坏乃至大片骨质缺损，病灶边界不明显，可累及耻骨，很少有骨膜反应，偶见肥皂泡状溶骨性破坏。成骨型则表现为斑点状或棉球状密度增高阴影。成骨性转移病灶一般在髋臼底部显示骨质增厚改变，向耻骨和髂骨蔓延，呈斑点状、块状密度增高阴影，亦可累及骶尾椎，边缘可有新骨形成。 ②脊柱：溶骨性转移病灶常可引起椎体不同程度的破坏，椎体常呈楔形或扁平改变，相邻的椎间隙一般保持完整。附件的转移病灶也常见到。成骨性转移病灶使椎体呈斑点状或块状密度增高或象牙质状改变。 脊柱转移瘤早期不易发现，溶骨型转移病灶早期常仅表现为一个或数个椎体的骨质疏松，可表现为连续或跳跃几个椎体，或普遍性的疏松，常在合并病理性骨折后被诊断。椎体压缩变扁或成楔状，可累及到附件，椎旁有阴影，椎间隙正常。成骨型转移灶的椎体呈斑点状密度增高影像，少数为象牙样改变。 ③颅骨：溶骨性转移病灶常呈多发性穿凿样或鼠咬状骨质破坏，亦可为局限性片状骨质破坏。在颅底可有鞍痛，鞍底甚至蝶骨骨质破坏。 颅骨转移瘤多为溶骨型，可表现为单个或分散的多个界限清楚的溶骨破坏区或大的界限不清的骨缺损，病灶常同时累及内外板可侵及皮下组织。 ④肋骨：多为溶骨性，对放射线敏感的转移性骨肿瘤在放射治疗后，常常可见骨质增生修复的成骨性反应。 ⑤股骨上端及肱骨上端的骨转移：以溶骨性骨破坏合并病理性骨折为多见。骨折可以在股骨颈、粗隆间或粗隆下。 2.核素扫描及γ闪烁显像 该检查对转移瘤的诊断价值较大，方便实用，可早期发现，准确定位，了解转移灶的数量等，为临床治疗的选择提供帮助。目前该检查已为骨转移瘤常用的检查之一。可以发现早期的转移癌，比X线发现早半年左右，因此是诊断转移癌必不可少的手段。诊断骨转移瘤是通过放射性摄取的增多(浓集)或少(稀疏)来实现的，凡出现多发浓集灶者提示骨转移可能性大，单发浓集灶也有相当多的病例为转移灶。其优点是灵敏度高、骨转移瘤的检出率可达90%以上，且早于X线约3～6个月发现病灶；缺点是病人接受辐射剂量大，特异性差。如对浓集灶进行X线检查，可降低假阳性率，提高诊断符合率。 3.CT 可对判断有否肿瘤并准确定位，及其与周围组织的关系提供帮助，对于肿瘤的性质应结合临床来判断。对骨痛处经X线及全身ECT检查的可疑病灶可行CT检查，必要时并用含碘造影剂，以使血管及病灶的密度增高，同时增加组织间、正常组织与病灶间的对比度，即所谓的“增强”，CT诊断的优点在于能很好地显示病变的横断面结构及其周围组织关系，能清楚地提供早期轻微骨结构破坏及软组织块的情况，为诊断、手术方案的制订、预后的评估、为查找原发病灶、CT指引下的定位穿刺活检提供帮助。对脊柱转移瘤，可以清楚地显示突入椎骨内瘤组织造成的硬膜囊及神经根的压迫情况，CT增强扫描可进一步了解转移瘤血供情况。 4.MRI MRI诊断骨转移瘤比X线、CT、ECT更敏感，其优点是：①可行三维成像，定位准确；②检查范围广，对于早期发现和准确诊断四肢、骨盆、脊椎的转移瘤有独到的优点，它能显示纵轴上的侵犯范围，髓腔内原发灶和转移灶，显示跳跃性转移灶等；③可直接显示受累血管情况，不需