疾病名称：直肠癌
疾病别名：直肠癌；rectal cancer
英文名称：carcinoma of rectum
直肠癌 是什么？
CMKD
直肠癌 是什么原因引起的？
直肠癌 的病因导致结直肠癌发生的危险因素可分为相对危险与绝对危险两类。 1.饮食因素 (1)脂肪、纤维素与热卡：饮食因素在结直肠癌发生中具有极其重要的地位。目前在世界范围内结直肠癌占恶性肿瘤的第2位，在西方发达国家它占第2位，而在一些不发达国家中它仅占第8位。流行病学观察和实验研究表明饮食在结直肠癌发生中具有决定性地位，脂肪消耗量的增加与结直肠癌发病率的上升是平行的，直接测定饮食脂肪的含量显示消耗脂肪量高的人群，其结直肠癌的病死率也高。从低脂肪饮食区至高脂饮食区的移民研究发现其结直肠癌的发生率与原来国家相比明显增高了。从日本移民至夏威夷的移民患结肠癌的死亡明显增加，从波兰移民至澳大利亚的移民也呈现这种病死率的增高。许多对照病例的研究均支持脂肪摄入与结直肠癌的相关性。但其他流行病学资料并不证实这种相关性，尤其在同一国家的不同地区，例如美国犹他州结肠癌的发病率比美国平均发病率低得多，而按人口每人的脂肪的消耗量则是相同的。流行病学资料之所以出现这种矛盾现象是因为没有考虑那些对抗结肠癌发生的保护性饮食因素。从北欧的一个研究发现丹麦人的结肠癌发病率明显比芬兰人高，虽然脂肪摄入是相同的，但芬兰人摄入纤维素量比丹麦人高，从而表明纤维素可能具有调节脂肪的致癌作用。最近，Willett等再次证实结肠癌的发生与动物脂肪的消耗量呈正相关。此外，最近的一个流行病学研究分析脂肪摄入与各种癌肿的关系中发现脂肪摄入与结直肠等6种癌肿的发生有肯定的关系。 大多数流行病资料表明结肠癌与总的脂肪消耗量相关而不是与特殊的食物脂肪有关。但也有流行病学研究阐述脂肪类型与结肠癌关系的；一些研究认为与动物脂肪相关，另一些研究支持植物脂肪作用最大。在二甲肼(DMH)诱发的实验性结肠癌中，高浓度植物油和多不饱和脂肪膳食的动物具有较高的发病率。反之，高度多不饱和鱼油和单不饱和橄榄油则在动物的化学性诱导的结肠癌中却并无增强作用。Reddy等(1991)报道在一组化学性诱发的结肠癌实验中发现，脂肪类型、脂肪消耗量以及消耗脂肪所处的时间均对结肠癌的发生有作用。有两个报道表明单不饱和脂肪对结肠癌则起保护作用。Anti等(1992)报道一个双盲对照研究的结肠腺瘤病员对补充12周鱼油进行活检。在补充鱼油2周内结肠隐窝的上端部分增生速度减慢。这种减慢被认为是抑制腺瘤的形成。 食物脂肪在结肠中促发癌肿的生化机制尚未肯定，推测有几个机制：①食物脂肪引起胆汁中类固醇的增高，而后者对结肠上皮有损害作用，并可引起结肠上皮的过度增生；②在脂质过氧化过程中产生的自由基有促进致癌作用；③某些脂肪酸通过结合细胞膜、引起细胞膜流度的改变和对致癌物质反应的变化而促进其致癌作用；④亚油酸过多可增加某些前列腺素的合成，而后者则起促癌剂的作用，刺激细胞增生；⑤食物脂肪决定肠道细菌的性质，而肠道细菌在致癌原的代谢中具有重要地位；⑥脂肪的致癌作用并不在于其化学成分的特殊，而与其热卡密度相关。因为脂肪的热卡密度最高，故其致癌性最强。 现在还不知道食物脂肪应限制到什么水平能达到减少其对结肠的致癌作用，在美国和某些西欧国家饮食中平均脂肪含量约占总热量的40%，这与第三世界国家饮食中脂肪仅占总热量的10%～25%形成鲜明对照，动物的研究显示当食物脂肪从总热量的10%增至40%时，有诱发结肠肿瘤的剂量效应。 饮食中另一个与结
直肠癌 的发病机制1.病理 (1)大体类型： ①早期直肠癌：早期直肠癌系指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变，一般无淋巴结转移，但癌肿侵至黏膜下层者，约有5%～10%可发生局部淋巴结转移。大体所见可分为3型：A.息肉隆起型：外观为局部隆起的黏膜，可有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况，此型多为黏膜内癌；B.扁平隆起型：黏膜略厚，表面不突起或轻微隆起，呈硬币状；C.扁平隆起伴溃疡：如小盘状，表面隆起而中心凹陷，见于黏膜下层癌(图1)。 
②中晚期直肠癌：中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层，达肌层及浆膜者，常伴有局部淋巴结转移。可分为3型：A.隆起型：特点为肿瘤向肠腔内生长，状似菜花或息肉样，边界清楚，有带蒂和广基2种；B.溃疡型：又称局限溃疡型，状如火山口，形状不规则，边缘隆起，此型肿瘤组织向肠壁深部生长，易侵犯邻近器官与脏器或发生穿孔； ③浸润型：浸润生长为本型的特点，临床上可分成2种亚型，即浸润溃疡型和弥漫浸润型。前者肿瘤向肠壁深层浸润，与周围分界不清；后者主要在肠壁内浸润生长，有明显的纤维组织反应，易引起肠管环状狭窄。本型恶性程度较高，较早出现淋巴结转移，预后较差。 (2)组织学类型： ①腺癌：癌组织呈腺泡状或腺管状结构。根据分化程度，按Brodeis法可分为Ⅰ～Ⅳ级，即高分化、中等分化、低分化和未分化癌四级(图2)。 
②黏液癌：其最大特点是癌组织内存在大量黏液，黏液可在细胞外间质中或聚积在细胞内。细胞外黏液可表现为：A.形成大片“黏液湖”；B.出现囊腺癌结构，囊内含有大量黏液。细胞内黏液表现为胞浆内充满黏液，将胞核推向一侧，整个细胞形同印戒，又称印戒细胞癌(图3)。 
③未分化癌：癌细胞较小，呈不整齐的片状排列，无腺管结构，浸润明显，易侵入小血管及淋巴管。 ④类癌：起源于APUD细胞系统的肠嗜铬细胞，多属非亲银性，不会分泌生物活性物质，临床上无类癌综合征表现。病理学上有4种组织类型：A.腺样癌：癌细胞排列成腺管样；B.条索型：癌细胞排列成实性条索，间质反应明显，酷似硬癌；C.实心团块型：癌细胞排列成实心团块状；D.混合型：即上述3种类型的任意混合存在。类癌的生物学行为偏向良性，生长较缓慢。 (3)扩散与转移： ①直接浸润：癌肿一旦在黏膜上发生，在肠壁上可向3个方向浸润生长：A.环绕肠管周径生长，一般累及肠管1周约需1年半以上的时间。B.沿肠管纵向生长，一般远侧肠壁内扩散很少超过3cm，绝大多数在2cm以内。C.向深层浸润，浸润越深，发生淋巴及血道转移的机会也就越高。直接浸润的速度与肿瘤恶性程度有关。 ②淋巴转移：癌细胞通过直接浸润淋巴管或经细胞外间隙渗入淋巴管而发生淋巴转移。腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方，反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧，只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下。这些淋巴引流方向实际上也代表了肿瘤淋巴道转移的方向。淋巴转移的发生率与癌肿浸润范围、深度、肿瘤类型及恶性程度密切相关。Fenoglo等明确指出，结直肠黏膜层无淋巴管，癌肿局限于黏膜时不会发生淋巴结转移，只有当癌肿侵犯黏膜下层后，才有可能发生淋巴转移。郁宝铭等对886例结直肠癌局部浸润与淋巴转移关系的研究发现，局限于黏膜层的癌肿(Tis)无一例淋巴转移；浸润黏膜下的癌肿(T1)则有6.98%的淋巴转移；浸润肌层的癌肿有28.03%的淋巴转移，高度恶性癌肿侵犯肌层时淋巴转移率高达42.86%。 ③血行播散：直肠的静脉主要汇流到门静脉系统，因此肝脏是最易受累的脏器。诊断大肠癌时已有10%～15%的病例有肝转移。可有许多个肿瘤细胞转移到肝脏，但转移的大多数癌细胞处于休眠状态，只有少数肿瘤细胞发展成为转移癌。转移癌多在肝脏表面，一般呈多发性。肺是第二个极易受累的脏器。其他如骨、脑等也可发生转移。血行播散的发生率与直肠癌肿位置密切相关，腹膜反折线以下直肠癌的血行播散发生率明显高于腹膜反折线以上的直肠癌，而且离肛门越近，血行播散发生率越高。 ④种植转移：常见于3种
②中晚期直肠癌：中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层，达肌层及浆膜者，常伴有局部淋巴结转移。可分为3型：A.隆起型：特点为肿瘤向肠腔内生长，状似菜花或息肉样，边界清楚，有带蒂和广基2种；B.溃疡型：又称局限溃疡型，状如火山口，形状不规则，边缘隆起，此型肿瘤组织向肠壁深部生长，易侵犯邻近器官与脏器或发生穿孔； ③浸润型：浸润生长为本型的特点，临床上可分成2种亚型，即浸润溃疡型和弥漫浸润型。前者肿瘤向肠壁深层浸润，与周围分界不清；后者主要在肠壁内浸润生长，有明显的纤维组织反应，易引起肠管环状狭窄。本型恶性程度较高，较早出现淋巴结转移，预后较差。 (2)组织学类型： ①腺癌：癌组织呈腺泡状或腺管状结构。根据分化程度，按Brodeis法可分为Ⅰ～Ⅳ级，即高分化、中等分化、低分化和未分化癌四级(图2)。 ②黏液癌：其最大特点是癌组织内存在大量黏液，黏液可在细胞外间质中或聚积在细胞内。细胞外黏液可表现为：A.形成大片“黏液湖”；B.出现囊腺癌结构，囊内含有大量黏液。细胞内黏液表现为胞浆内充满黏液，将胞核推向一侧，整个细胞形同印戒，又称印戒细胞癌(图3)。 ③未分化癌：癌细胞较小，呈不整齐的片状排列，无腺管结构，浸润明显，易侵入小血管及淋巴管。 ④类癌：起源于APUD细胞系统的肠嗜铬细胞，多属非亲银性，不会分泌生物活性物质，临床上无类癌综合征表现。病理学上有4种组织类型：A.腺样癌：癌细胞排列成腺管样；B.条索型：癌细胞排列成实性条索，间质反应明显，酷似硬癌；C.实心团块型：癌细胞排列成实心团块状；D.混合型：即上述3种类型的任意混合存在。类癌的生物学行为偏向良性，生长较缓慢。 (3)扩散与转移： ①直接浸润：癌肿一旦在黏膜上发生，在肠壁上可向3个方向浸润生长：A.环绕肠管周径生长，一般累及肠管1周约需1年半以上的时间。B.沿肠管纵向生长，一般远侧肠壁内扩散很少超过3cm，绝大多数在2cm以内。C.向深层浸润，浸润越深，发生淋巴及血道转移的机会也就越高。直接浸润的速度与肿瘤恶性程度有关。 ②淋巴转移：癌细胞通过直接浸润淋巴管或经细胞外间隙渗入淋巴管而发生淋巴转移。腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方，反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧，只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下。这些淋巴引流方向实际上也代表了肿瘤淋巴道转移的方向。淋巴转移的发生率与癌肿浸润范围、深度、肿瘤类型及恶性程度密切相关。Fenoglo等明确指出，结直肠黏膜层无淋巴管，癌肿局限于黏膜时不会发生淋巴结转移，只有当癌肿侵犯黏膜下层后，才有可能发生淋巴转移。郁宝铭等对886例结直肠癌局部浸润与淋巴转移关系的研究发现，局限于黏膜层的癌肿(Tis)无一例淋巴转移；浸润黏膜下的癌肿(T1)则有6.98%的淋巴转移；浸润肌层的癌肿有28.03%的淋巴转移，高度恶性癌肿侵犯肌层时淋巴转移率高达42.86%。 ③血行播散：直肠的静脉主要汇流到门静脉系统，因此肝脏是最易受累的脏器。诊断大肠癌时已有10%～15%的病例有肝转移。可有许多个肿瘤细胞转移到肝脏，但转移的大多数癌细胞处于休眠状态，只有少数肿瘤细胞发展成为转移癌。转移癌多在肝脏表面，一般呈多发性。肺是第二个极易受累的脏器。其他如骨、脑等也可发生转移。血行播散的发生率与直肠癌肿位置密切相关，腹膜反折线以下直肠癌的血行播散发生率明显高于腹膜反折线以上的直肠癌，而且离肛门越近，血行播散发生率越高。 ④种植转移：常见于3种流行病学表现结直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一。近年来其发病率正呈上升趋势，并以结肠癌发病率的增高尤为明显，直肠癌的发病率则保持不变，因而在结直肠癌中，结肠癌与直肠癌的比例正在发生明显的变化，在结直肠癌高发地区中这一现象表现得尤为突出。但就全国范围而言，至少目前我国直肠癌仍占整个结直肠癌的60%～70%。在结直肠癌低发地区如印度、塞内加尔和东欧，直肠癌的发病率可高于结肠癌。在直肠癌中约有3/4的病变位于腹膜返折平面以下，这是我国直肠癌的一大特点。一般直肠癌以男性好发，男性与女性发病率的比例为1.5∶1～2.0∶1。我国男女发病率的比例较为接近，为1.3∶1～1.4∶1。 从美国不同种族的发病情况中发现，文化和社会经济的差异如生活方式(饮食习惯，吸烟和/或饮酒，生育情况，体力活动，高危职业)或可能是基因和环境因素的相互作用。在少数种族中，发病率，病死率和生存情况可受到优质保健护理和预防性医疗的影响。在美国不同种族和民族发病率的分布上可分为3个水平，日裔美国人和美国的白人与黑人发病率最高，华裔和菲律宾美国人发病率居中，墨西哥裔和美国土人的发病率最低。 从移民的研究中清楚显示出移居美国的年代越久，其发病率越接近美国而不同于原来国家，这一特点在第2、3代移民中表现得非常明显，从而再次显示出所谓种族或民族的差异主要在于环境因素或更简单地说是生活方式、饮食习惯的改变。移民发病率的变化不但见于美国，澳大利亚的资料也足以说明这一点，例如来自波兰、南斯拉夫、希腊、意大利的澳大利亚移民在移居前死于结肠癌的危险性为澳大利亚人的0.3～0.7倍，但在澳大利亚居住16年以上后，波兰移民死于结肠癌的危险性就与澳大利亚出生的人相同。但来自南斯拉夫、希腊和意大利移民患结肠癌的危险性仅0.7。而移民澳大利亚的波兰人一般具有较高的社会经济地位和远离农村，这必然要影响移民前结肠癌病死率的基础水平。 世界各国城市中结直肠癌的发病率比农村高，居住在城市比出生在城市更具有重要意义，但这一情况在我国有例外。例如浙江省嘉善县地处农村，但结直肠癌的发病率则高居全国榜首，这是因为该地区为血吸虫病流行区，又是结直肠癌的高发区。上海市的青浦县也是血吸虫病流行区，其结直肠癌的发病率也较某些大城市高。据美国的统计报道认为城市较农村高发的原因在于社会经济状况，社会经济发达越高的地方结直肠癌的病死率也越高。Baguet等报道作为城市发达标志的人口密度与结
直肠癌 有哪些症状表现？
直肠癌 有哪些临床表现直肠癌在临床上早期常无症状，或者症状无特异，因而常不引起病员和初诊医师的重视。多数病员早期可有排便习惯改变和便血，呈现便频、排便不尽感。便频不同于腹泻，因为前者只是次数比正常多，但粪便性状正常或改变不多；排便不尽感则为排便后不久又感有便意，但却无粪便排出或仅排出少量粪质间有少量黏液血便；故病员常不以为然。癌肿病员的便血多数其量不多，色鲜红；可与粪便不混，常被病员和医师误当作痔而忽视。当癌肿发展增大，浸润肠腔一周时可出现便秘，排便困难、粪便变细，并伴下腹胀痛不适等慢性梗阻症状，部分病员在此之前则可呈现腹泻与便秘交替。 男性病员当癌肿穿透肠壁、浸润前列腺或膀胱时，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿障碍或淋漓不尽等感觉，如癌肿穿透膀胱则可形成直肠膀胱瘘，尿中可出现气体逸出和粪质。女性直肠前壁癌肿当穿透肠壁后可浸润阴道后壁，引起白带增多；如穿透阴道后壁则形成直肠阴道瘘，阴道内出现粪质和血性分泌。直肠后侧壁癌肿穿透肠壁后浸润盆壁、骶骨和骶神经丛。引起尾骶部疼痛，坠胀感。这些症状都是晚期表现，患者常伴有乏力、消瘦、贫血、体重减轻等全身症状。 当癌肿累及肛管或肛门周围时，患者除表现为便血外，常诉有肛门疼痛和肛门口有块状物突出。多数病员伴有便频和排便不尽感。当癌肿侵及肛管括约肌时，可发生排便失禁。由于肛管的淋巴引流可首先至腹股沟淋巴结，故当出现淋巴转移时，腹股沟区可出现肿大、质硬的淋巴结，继之融合成团。此外，肛管的淋巴引流尚可沿直肠中血管至髂内和闭孔内血管旁淋巴结。当淋巴结转移浸润闭孔神经时，患者可出现顽固性会阴部疼痛并向大腿内侧放射。这些都是癌肿的晚期表现。
直肠癌 如何诊断？
直肠癌 如何诊断本病的诊断并不十分困难，约75%以上的患者仅通过简单的直肠指诊就能发现病灶。但直肠癌的误诊率却很高，其主要原因是医生忽视了直肠指诊。基于直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤，但又极易误诊，临床医师应对每一个具有便血、直肠刺激症状或大便习惯改变者常规作直肠指诊和乙状结肠镜检查，以及早发现病变。
直肠癌 需要做哪些常规检查1.病理学检查 是直肠癌确诊的主要依据。由于直肠癌手术常涉及改道问题，影响患者生存质量，为避免误诊误治，术前或术中一定要取得病理学检查的结果，以指导治疗。绝对不要轻易挖除肛门。 2.癌胚抗原测定 癌胚抗原(CEA)测定已普遍开展，一般认为对评价治疗效果和预后有价值，连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果。手术或化学治疗后CEA明显降低，表示治疗效果良好。如手术不彻底或化学治疗无效，血清CEA常维持在高水平。如手术后CEA下降至正常复又升高，常提示肿瘤复发。
直肠癌 需要做哪些辅助检查1.直肠指诊 (1)体位：一般采用胸膝位或截石位，体质虚弱者用左侧卧位。这些体位可触及距肛门7～8cm的病变。必要时使用蹲位，可扪及10～12cm以内的直肠病变。 (2)视诊：观察肛门有无畸形，有无肿块脱出，皮肤有无结节、溃疡、红肿、瘘管等情况。 (3)进指：手指指套上涂足润滑油，用示指轻轻揉肛门以使肛门括约肌松弛，在患者肛门放松状态下使手指轻轻进入肛门，并尽量进入最深处。 (4)了解直肠肛管黏膜：进指后依次检查直肠肛管四周壁，并逐渐退指。注意有无结节、溃疡、僵硬、肿块及触痛。 (5)肿块触诊：如触及肿块，应了解肿块大小、质地、活动度、表面情况、在肠壁上的所占方位、距肛门的距离等情况。如因肿瘤致直肠肛管狭窄，手指不能通过时不应强行突破。一般来说，来自直肠外的肿块，其表面黏膜较光滑，这是区别直肠肿瘤和直肠外肿瘤的重要特征。同时应注意鉴别正常的组织器官如子宫颈、前列腺等。 (6)退指：退指应检查指套有无脓血、坏死组织。 通过直肠指诊作脱落细胞检查是简单易行的诊断方法。对有可疑病变者，可常规行此检查。方法是在指诊完毕后，将指套上的粪便或脓血、黏液直接涂在玻璃片上做细胞学检查，阳性率可在80%以上。 2.乙状结肠镜检查 对直肠指诊未能触及肿块，而有可疑临床症状者或不能排除肿瘤者，必须进一步作乙状结肠镜检查。对直肠癌来说，一般硬质乙状结肠镜已足够，在镜下可直接看到病变的大体形态，并借以取得活组织标本。 3.气钡灌肠对比造影 有助于了解和排除大肠的多发癌灶，直肠癌的影像表现为：①结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入。②菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬。③不规则的环状狭窄，管壁僵硬，黏膜中断，分界截然。④不规则的腔内龛影，三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均。⑤完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示(图4)。应该注意的是，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人们产生无病变的错觉。
4.B超检查 对发现直肠肿瘤的病例，可进一步作直肠腔内B超。这是一项近年发展起来的无创检查，其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围，同时对淋巴结是否有转移也有一定价值。肝脏B超尤为重要，以防直肠癌肝转移的漏诊(图5)。
5.CT扫描 对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声，但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性(图6)。Thoeni等(1981)建议对CT所见按下列分期进行判断：Ⅰ期，肠腔内肿块，肠壁未见增厚；Ⅱ期，肠腔内肿块伴肠壁增厚＞0.5cm，但未侵及周围组织；Ⅲa期，肿瘤已侵犯肠周组织，但尚未侵及盆腔壁；Ⅲb期，肿瘤已侵及盆腔壁；Ⅳ期，盆腔内肿瘤伴远处转移者。盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90%。 CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义。对施行Miles术式患者，术后3个月常规行盆腔CT检查1次，作为以后随访的对照，以后如有症状或复查，再作盆腔CT与术后3个月CT片对比，这样比较容易发现骶前复发灶。
6.MRI检查 MRI可从三个方位检查盆腔，对显示直肠癌非常理想。在T1加权像上，肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块，在T2加权像上肿瘤的信号强度增高，接近或超过脂肪组织的信号强度。在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下，肠壁增厚及腔狭窄易于发现。轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系，矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围、大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大。使用小视野和直肠内线圈，可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况(图7)。
7.排粪造影 直肠癌伴有便秘症状时，应行排粪造影检查。可显示肠壁僵硬、充缺、黏膜破坏，会阴下降和直肠前突(图8)。
4.B超检查 对发现直肠肿瘤的病例，可进一步作直肠腔内B超。这是一项近年发展起来的无创检查，其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围，同时对淋巴结是否有转移也有一定价值。肝脏B超尤为重要，以防直肠癌肝转移的漏诊(图5)。 5.CT扫描 对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声，但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性(图6)。Thoeni等(1981)建议对CT所见按下列分期进行判断：Ⅰ期，肠腔内肿块，肠壁未见增厚；Ⅱ期，肠腔内肿块伴肠壁增厚＞0.5cm，但未侵及周围组织；Ⅲa期，肿瘤已侵犯肠周组织，但尚未侵及盆腔壁；Ⅲb期，肿瘤已侵及盆腔壁；Ⅳ期，盆腔内肿瘤伴远处转移者。盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90%。 CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义。对施行Miles术式患者，术后3个月常规行盆腔CT检查1次，作为以后随访的对照，以后如有症状或复查，再作盆腔CT与术后3个月CT片对比，这样比较容易发现骶前复发灶。 6.MRI检查 MRI可从三个方位检查盆腔，对显示直肠癌非常理想。在T1加权像上，肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块，在T2加权像上肿瘤的信号强度增高，接近或超过脂肪组织的信号强度。在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下，肠壁增厚及腔狭窄易于发现。轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系，矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围、大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大。使用小视野和直肠内线圈，可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况(图7)。 7.排粪造影 直肠癌伴有便秘症状时，应行排粪造影检查。可显示肠壁僵硬、充缺、黏膜破坏，会阴下降和直肠前突(图8)。直肠癌 容易与哪些疾病混淆在肛肠科诊疗过程中，通过指诊发现直肠黏膜外肿块是比较常见的事。由于黏膜外肿块不像直肠癌那样直观，良恶性一时也难于鉴别，因此常易误诊。直肠黏膜外肿块其起源复杂，可来自于黏膜外肠壁组织或肠外组织。根据病变性质这些肿块可分为3类：①良性肿瘤，如平滑肌瘤、纤维瘤等；②恶性肿瘤(包括原发和转移)，如平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、畸胎瘤、胃癌种植转移等；③炎性肿块或其他良性增生，如痔疮注射治疗后组织反应性增生或机化，结核性病性肉芽肿等。 以直肠黏膜外肿块为首发症状者较少，多数是以直肠会阴部症状而发现的，这些症状与直肠癌症状又极为相似，所以如果是单纯凭指诊结果往往与直肠癌相混淆，尤其是肿瘤突破直肠黏膜者。全面地询问病史，对诊断有一定帮助，腔内B超可确定肿块大小及范围，对判别肿块来源也有帮助。对于较大的肿块或来自骶骨的肿瘤，CT或MRI可了解肿瘤的占位情况及破坏情况。有一部分肿瘤来自于胃肠肿瘤的转移，应注意寻找原发病灶，如胃镜、钡餐等。肿块活检是惟一的确诊手段，活检应在良好的麻醉下进行，松弛肛门括约肌，切开黏膜层，在明视下切取肿块组织。一次活检失败后可多次重复，多数病例可获得确诊。
直肠癌 要如何治疗？
直肠癌 如何治疗1.手术治疗的方式 手术治疗是直肠癌获得根治的惟一方法。目前常用于直肠癌的手术方式有以下几种。 (1)腹会阴直肠癌联合切除术(abdominoperineal resection)：即A-P切除术，又称Miles手术，这是治疗直肠癌的经典术式，1908年Miles首先详细描述了这种手术的操作过程，手术要求将肛门、肛管、直肠及其周围的提肛肌和脂肪组织及部分乙状结肠予以切除，还要切除盆腔内结直肠系膜以及系膜内的淋巴组织、盆底腹膜等，并需做永久性乙状结肠造口以使粪便改道。现在人们所作的Miles手术已有别于Miles本人所作的手术，在诸多方面有所改良，这主要表现在：①适应证的改变，许多病例已由后来的一些保肛手术所替代，此种改变的理论基础是对直肠癌淋巴转移规律和逆行直肠壁内扩散的认识；②骶前间隙及会阴部伤口的处理，Miles只用敷料填充伤口，任其开放等待二期愈合，而现在一般将会阴部伤口一期缝合，骶前间隙内放置胶管引流；③淋巴结廓清范围的扩大及相应的自主神经保留的功能性扩大淋巴结廓清；④与Miles手术相结合的联合盆腔内脏器切除；⑤腹壁造口技术，在这方面有了许多的研究和改进。 (2)低位前切除术(Dixon手术)：是Dixon于1939年倡导的保肛手术。手术时将直肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合，该术式最突出的优点是符合生理要求，最大缺点是吻合操作较为困难，尤其是肥胖、骨盆狭小等不利因素时更甚。其指征一般限于距肛缘8cm以上的直肠癌或其他恶性肿瘤，在使用吻合器的条件下，可使距肛缘5cm以上的直肠癌获得切除并完成低位或超低位吻合。 (3)结肠经肛管拖出术(Bacon手术)：这种手术由Babcock(1932)首创，后由Bacon(1945)推广，现在进行的多为改良的Bacon手术。适应于距肛缘6～10cm的直肠癌。如乙状结肠系膜太短。切除肿瘤后无足够长度的结肠拖出肛门，或游离直肠和乙状结肠后血供不良，则不适应做这种手术。腹部操作基本同Dixon手术，会阴部操作是经肛在齿状线上方切断直肠，将乙状结肠从肛门拉下固定于肛门。10～14天后切除肛门外多余结肠，这种手术由于操作比较繁琐，目前多由Dixon手术取代。 (4)经腹直肠切除结肠肛管吻合术(Parks手术)：又称为肛管袖套内结肠肛管吻合术，Parks于1972年提出这一手术方法，他在Bacon手术的基础上进行了改良，同时保留了肛门内外括约肌。这要求保留一定长度的直肠，并将保留之直肠残端黏膜自齿状线上剥除(仅保留内括约肌)，然后将结肠自保留之肛管袖套内拖出与肛管行单层缝合。这一手术方法适用于距肛缘5～7cm以上的直肠癌，癌肿远侧直肠切除不少于2cm。经过长期观察，Parks手术的长期效果是良好的，其5年生存率与术后复发率均与Dixon手术差不多。但并发症较多，处理困难。 (5)直肠切除乙状结肠造口术(Hartman手术)：经腹将直肠癌病灶切除后，将远侧直肠残端关闭，并将乙状结肠造口于左下腹部。适用于直肠肿瘤姑息性切除术后或病灶切除后的全身或局部情况不允许行结肠直肠吻合的病例。经过观察如果病人生存超过2年以上而无复发征象者，还可考虑行结肠直肠吻合，消除造口以改善生存质量。 (6)其他：除了以上几种比较常用的术式之外，还有一些术式可供选择：①经肛门直肠肿瘤局部切除术；②后盆腔清除术；③全盆腔清除术；④经骶尾直肠肿瘤局部切除术；⑤经腹骶直肠切除术；⑥经耻骨径路直肠癌低位切除术；⑦腹会阴切除、肛门成形术；⑧腹会阴切除、原位肛门重建术；⑨腹腔镜下直肠癌切除术；⑩姑息性手术：如乙状结肠造口，姑息性局部切除等。这些术式各有其相应的指征，可根据病情需要、医者技术而选择。 2.手术方式的选择 直肠癌手术所面临的关键问题仍是保肛问题，众多的术式也是围绕此问题而产生。如何根据病情选用好最适宜的术式，使患者达到既根治了疾病又有良好生活质量，则是专科医师所经常面临的抉择。 (1)直肠的外科分段与术式选择：直肠解剖学上的上中下段分界尚无统一标准，多数学者认为肛管长约3.5cm，距肛管3.5～8.0cm为直肠下段，8.0～12.0cm为直肠中段，12.0～16.0cm为直肠上段。尽管直肠的长度相对恒定，但个体之间仍有较大差异，因此规定这样一个国际公认的标准似乎不切实际。而从外科学角度提出直肠的外科分段应该更符合实际需要，有人认为其分段的大致标准是：肛管-齿状线以下到肛缘的距离，为2.0～3.0cm；直肠下段-距肛缘6.0cm以下；直肠中段-距肛缘6.0～8.0cm范围内的直肠，上界为腹膜反折水平以下；直肠上段-距肛缘8.0cm以上的直肠，即腹膜反折水平以上的直肠。 根据这样的直肠分段标准，在单一考虑肿瘤所在部位因素的情况下，术式选择宜遵循：①直肠上段癌原则上都可选作直肠前切除术，但对癌肿已浸透肠壁向周围浸润者，为了切除的彻底性，可考虑行Hartmann手术或Miles手术等术式；②直肠中段癌，腹膜反折以下的癌肿，在直肠得以从盆底充分游离后，并保证肿瘤远侧肠管能被足够切除(一般为2～3cm)的情况下，肛提肌以上残留的直肠长度是决定手术方式的重要因素。残留直肠大于2cm者考虑作Dixon手术，小于2cm者可用吻合器作超低吻合术或Bacon手术或Parks手术；紧贴肛提肌者作Miles手术；③直肠下段癌主要采用Miles手术，近年来对早期病例也行局部切除。 (2)肿瘤病变特点与术式选择：①当癌肿已侵犯肛管直肠环时，Miles手术是惟一可供选择的术式；②当癌肿位于直肠前壁，侵犯女性阴道或子宫者可选作后盆腔清除术；侵犯男性前列腺或膀胱而无其他组织结构受累可作全盆腔清除术；③病灶位于腹膜反折线以下，局限于黏膜或黏膜下层，分化程度高，肿瘤直径＜3cm者，可作经肛门或经骶或经会阴局部肿瘤切除术；④对原发病灶能切除伴有孤立可切除性转移灶者，可争取一期切除原发灶和转移灶；对转移灶不能切除者，宜将原发灶切除，术后给予其他辅助治疗；⑤癌肿局部浸润、固定，经分离后虽能切除，但对局部切除的彻底性有怀疑，估计局部复发的可能性较大，而肛提肌又可保留者，可选用Hartmann手术，局部标上银夹，术后辅以放射治疗，2年后如局部无复发，而患者有恢复肠道连续性的要求，可再次剖腹探查，如确无异常情况，可行结肠直肠吻合术；⑥癌肿局部浸润、固定，分离切除困难而又无远处转移，可先作乙状结肠襻式造口，同时经直肠上动脉插管作区域性化学治疗或作放射治疗，如治疗后肿瘤缩小，则可考虑作二期肿瘤切除；如肿瘤变化不大或进一步发展，则继续保持乙状结肠造口状态，以防止梗阻；⑦癌肿浸润、固定，伴有远处转移或腹腔内广泛播散，宜作横结肠襻式造口，防止梗阻。笔者根据以上的原则，对某些病例采用了下列的选择：A.为了改善患者术后的生活质量，对8例直肠中下段癌并肝转移患者，因原发灶能切除，而肝脏转移灶又不能切除，所以采用了Dixon手术；B.对16例直肠癌并肝转移患者，因原发灶能切除，而对肝脏的转移灶采用了不同方式处理：6例行肝叶切除；4例行肝肿瘤局部切除；6例行肝动脉结扎、栓塞、化疗，均取得良好效果。 (3)患者特点与术式选择：①某些高龄或有重要脏器功能障碍者，无法耐受经腹部的直肠切除术，肿瘤≤3cm时可作经肛肿瘤局部切除，手术前、后应加做放射治疗。晚期有梗阻者作为姑息处理，用电灼、液氮冷冻或激光部分去除肿瘤组织以疏通肠道。②患者心理状态：这主要涉及保肛问题，原则上应在最大可能达到治愈的前提下才考虑患者的生存质量。但如患者一味追求保肛，就要考虑患者的意见，在有可能牺牲根治的情况下保留肛门。然而这种做法应是在患者具有强烈书面要求的情况下作为不得已的选择。③患者的经济情况：如患者仅有勉强进行手术治疗的经济条件，而无法保证后续的综合治疗，手术则以根治性切除为主。④患者的肥胖程度和盆腔大小：有些病例尽管直肠肿瘤位置不很低，但如果患者肥胖或骨盆狭窄，使得作结肠直肠手术吻合十分困难，这样很难保证吻合严密性，在无吻合器的情况下不妨改行其他术式。 (4)双吻合技术的应用：自20世纪70年代开始管状吻合器在我国逐渐得到应用。吻合器的问世尽管解决了手工缝合的困难，但由于在盆腔深部进行直肠残端的荷包缝合仍十分困难，即使后来有了荷包缝合器，也未真正解决超低位吻合问题。双吻合器的出现则改变了这种困境，使得结直肠低位或超低位吻合变得容易而从容，从而使原本切除后无法进行对端吻合的病例完成了低位或超低位吻合，不但提高了保肛率，而且吻合口漏的发生率有了显著降低。目前结直肠双吻合器吻合和结肠J形袋肛管吻合已成为当前保肛手术中两个主要术式，手术方法。 上海瑞金医院(1993～1996)
直肠癌 要注意些什么？
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直肠癌 易引发哪些并发症1.结肠梗阻 是直肠癌的晚期并发症之一，可为突然发生，也可为逐渐发生。多由肿瘤增生阻塞肠腔或肠腔缩窄所致，也可由于肿瘤处发生急性炎症、充血、水肿、出血等所致。 2.肠穿孔 直肠癌并发穿孔有2种情况：穿孔发生在癌肿局部；近侧结肠穿孔，系癌肿梗阻的并发症。穿孔发生后，临床可表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部脓肿形成。弥漫性腹膜炎常伴有中毒性休克，病死率极高。
直肠癌 预后注意事项近年来，直肠癌在诊断和治疗方面已取得了较大的进展，直肠癌根治术后5年生存率由过去的30%提高到50%左右。但总的预后改善并不明显，其原因是影响直肠癌预后的因素众多。 1.临床因素与预后 (1)年龄和性别：青年人结直肠癌的预后早已引起国内外学者的关注。据国内统计，30岁以下的青年人结直肠癌预后较差。在3147例结直肠癌中，青年人术后5年生存率为40.1%，而老年患者则为51.4%。影响青年人结直肠癌预后不佳的原因可能是：①青年人患病后就诊较晚，从而延误诊断，影响及时治疗；②青年人患浸润型病变的比例明显高于老年组。组织类型则以黏液腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和印戒细胞癌较多；③青年人患直肠癌侵及浆膜外的比例和淋巴结转移的比例均高于老年组。总之，青年人结直肠癌预后差的主要原因可能与肿瘤分化较差、诊断偏晚、印戒细胞癌较多有关。男女病人预后的差异不大。 (2)临床症状和并发症 一般认为，有临床症状和无临床症状的两组病人5年生存率不同，Beahrs报道，有症状组的5年生存率为49%，普查时发现大便有隐血而提示病人就诊的无症状组，其5年生存率则为71%。 当病人患病过程中出现并发症时，预后较差。根据不同的并发症判断其预后也有差异。 ①出血：以出血为主要症状的病人预后较好。这与病人早就诊、早治疗有关，Thoms报道，以出血为主就诊者，5年生存率为54%。 ②梗阻：合并梗阻的病人预后较差，切除术后的5年生存率为30%～40%。其主要原因是病人出现梗阻时仅50%的病人可行根治术，无肠梗阻的病人约80%以上可行根治术。 ③穿孔：合并穿孔的病人预后较差，游离穿孔和限局性穿孔的预后也有差异。Glonn报道，1815例结直肠癌病人中癌性穿孔病人89例，其中41例穿孔至腹腔内，5年生存率仅为7.3%；另48例穿孔至肠腔周围形成炎性包囊，5年生存率为41.1%。 (3)原发肿瘤的部位：结直肠癌发生的部位与预后有关。右结肠癌的预后最好。Diron报道，右结肠癌病人的5年生存率为72%，降结肠癌为68%，乙状结肠癌为44%，直肠癌为47.4%。我国的统计以回盲部及升结肠癌病人的预后最好，5年生存率分别为57%和58%。就直肠癌而言，病变部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的预后也不同，Gifehrist报道，腹膜返折以下无淋巴结转移的直肠癌病人5年生存率为49%，腹膜返折以上伴淋巴结转移者则为40%。另外，结直肠癌肿瘤的大小与预后也有关系。据统计，肿瘤小于2cm时，病人5年生存率为73.2%，大于2cm时，5年生存率为50%左右。 2.病理因素与预后 (1)癌肿的组织学类型和分化程度：组织学类型反映了癌的生物性质，是判断预后的最基本的因素，它与分化程度密切相关。近年来，Grinnell根据组织腺体排列结构、核极性及核分裂提出的分级法应用最广。组织学类型中高分化组有高分化腺癌、