大肠癌 有哪些临床表现早期大肠癌多数无明显症状，或仅表现为癌前病变的症状。但随着病变的进展，可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可归纳如下： 1.肿瘤出血引起的症状 (1)便血：肿瘤表面与正常黏膜不同，在与大便摩擦后甚易出血。低位大肠中大便干硬，故便血最常见。因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。如复旦大学附属肿瘤医院外科收治的直肠癌病人中88.5%有便血，左半结肠癌病人中74.8%有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状，故右半结肠癌出血量相对较少，又加血混于大便中后色泽改变，因此不易为病人察觉，大多为隐血阳性，只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。 (2)贫血：当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血。一般来说，病期越晚，出现贫血的频率越高，贫血程度越严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定属于晚期表现，如该院治疗的I、Ⅱ期结肠癌病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状，故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。 2.肿瘤阻塞引起的症状 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难等症状。病灶位于直肠时，可出现大便变形、变细，大便费力，不易一次排净，大便次数增加或里急后重的感觉，进一步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠，故阻塞症状往往较常见，发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有2%～16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时，印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层，肌层破坏失去蠕动能力，此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞，但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“麻痹”，临床也可出现梗阻症状。 大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道，有梗阻者5年生存率为31%，而无梗阻者可达72%。完全性肠梗阻时，肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻，1/4为穿孔(其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁，约25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠)。 3.其他原发灶引起的症状 (1)黏液便：绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液，由其演变而来的大肠癌，常有大便黏液的症状。 (2)腹块：20%～30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半结肠癌最常见的症状之一，有报道占就诊时症状的79.1%。值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身，常常是肿瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘连团块，有时是由于肿瘤引起的肠套叠，后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、胰腺癌等为低，因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中，63.9%在手术时发现还可作根治性切除，20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例。 (3)穿孔：当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔进入腹膜腔可造成腹膜炎，其余的则局部形成脓肿或蜂窝组织炎。有穿孔的病人预后差，癌细胞播散种植，日后局部复发多见，死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。 4.肿瘤外侵、转移引起的临床表现 (1)局部浸润引起的症状：直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时)，可引起腰、骶部酸痛、胀坠感；当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛；肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血尿等；结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻，排出尚未完全消化食物的症状；肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水，如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症，为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。 (2)血道播散引起的症状：大肠癌发生血道转移的情况常见，根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的血道转移部位，文献报道有8%～25%的病人在确定诊断时已有肝转移，而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%～30%发生肝转移。除此之外，肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移，最常见的部位为肝、肺、骨，分别占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%～8%可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显，却以血道转移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。 (3)种植播散引起的当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔，种植于腹膜面。膀胱-直肠凹(或子宫-直肠凹)为腹膜腔最低的部位，癌细胞易集积种植于此。直肠指检(或阴道-直肠指检)可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上，并形成一种植性转移灶。 (4)淋巴道转移的临床症状：左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时，淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移，亦属晚期表现。但肛管癌出现腹股沟淋巴结转移时，如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹膜后淋巴结广泛转移，肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿、阴囊或阴唇水肿等。 5.临床特点 (1)不同部位的大肠癌临床表现的差异：虽然大肠癌临床表现可以出现便血、黏液血便、排便习惯改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗阻、贫血等多种症状和体征，但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大的差异。如右半结肠癌，由于肠腔较宽、粪便稀，临床较少见到肠梗阻，便血也不多见，而腹部包块、贫血、消瘦、乏力相对较多见。左半结肠癌，特别是乙状结肠癌，由于肠腔迂曲，且相对较窄，而此时粪便已成形，故较易引起肠梗阻，同时便血也较多见。若为直肠癌，还可以出现大便次数增多、里急后重、大便形状改变等。 (2)大肠癌发病的年龄分布特点：由于大肠癌的发病率随年龄增长而迅速上升(如上海市区居民从45～75岁，年龄每增加10岁，大肠癌的发病率增加一倍以上)，因此大肠癌好发于中老年人群中。但流行病学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见。研究资料显示，20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左右，较欧美报道的提前15年左右。欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少见，一般只占2.2%～4.5%；30岁以下者更罕见，一般只占0.005%～2%。但国内在20世纪70年代文献中40岁以下者一般占35%左右，30岁以下者也占10%左右。可见当时大肠癌发病年龄提前，青年人常见大肠癌成为我国大肠癌流行病学特点之一。但随着大肠癌发病率的逐年上升，这种情况已在逐渐发生变化。如上海市区1972～1974年共有2312例新发病大肠癌患者，其中30岁以下者114例，占4.9%，全部病人的中位年龄为58岁。但1990～1992年新发病大肠癌患者数上升到6069例，其中30岁以下者仅有51例，占0.8%，全部病人的中位年龄已达65岁。时间虽仅间隔20年，但随着大肠癌发病率的迅速上升，其年龄构成已与欧美相近。显然这是与饮食、生活习惯的改变相关。目前，在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发。但临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能。而在上海、东南沿海地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区，临床医师对老年人大肠癌日趋增多的情况必须有清醒的认识。以上海市为例，1972～1974年间上海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4%，但1990～1992年时已占32.9%，即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老人。因此如老年人出现有关症状时必须尽早做有关检查，避免延误诊断和治疗。 (3)大肠癌发病部位的变化特点：在我国大肠癌低发区，直肠癌远比结肠癌多见，可达80%左右。但在发病率较高的上海2000年时大肠癌中结肠癌已达61.8%。在美国1997年时69.9%的大肠癌位于结肠。结肠癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多。以英国的Belfast市为例，1976～1978年时右半结肠癌占23.5%，直肠癌占44.4%。但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7%，而直肠癌已减至26.9%。上海市1987～1989年男、女性结肠癌的发病率比1972～1974年上升了80%左右。但同时期男、女性胃癌的发病率却已分别下降了19.2%与2.9%。这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影响。因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处，如均可有贫血、腹痛、黑粪、大便隐血阳性。1972～1974年时上海胃癌、结肠癌之新发病例分别为7140例与1014例，二者之比为7∶1。当时如遇有上述症状之病人时，临床医师如考虑肿瘤，大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能。但随着结肠癌发病率的迅速上升和胃癌发病率的逐渐下降，2000年时胃癌、结肠癌的新发病例分别为2 838例与1593例，二者之比已减至1.78∶1。因此临床医师遇到有上述症状的病人时，就不可忽视结肠癌之可能了。至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时，必须及时作纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能。 另外，虽然在我国大肠癌低发地区，50%的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现，75%～80%的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检查发现的概念依然应予以反复强调，但随着大肠癌发病率的上升，对发病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识。因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要。 (4)大肠癌的多原发特点：如前所述大肠腺瘤具多发倾向，因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向，临床医师应该引起足够的重视。