子宫内膜癌 如何诊断诊断步骤：子宫内膜癌诊断步骤见图11： 
1.重视与子宫内膜癌发病有关因素病史收集 对有家族癌瘤史、子宫内膜增生过长史，年轻妇女持续无排卵者(不孕及多囊卵巢综合征)、卵巢性索间质肿瘤(颗粒细胞癌及卵泡膜细胞瘤)、外用雌激素或长期激素代替疗法等及乳癌术后有长期应用他莫昔芬病史者，均应高度警惕有无子宫内膜癌存在，应作进一步检查。应全面收集有无内科疾病，如糖尿病、高血压等病史。 2.根据病史、临床检查、病理检查及各种辅助检查结果确定诊断及临床分期。 3.根据病理检查结果，配合其他辅助检查作出术前临床分期诊断(按FIGO标准)。有关宫颈管搔刮(诊刮)阳性之病理诊断见表8。 
子宫内膜癌 需要做哪些常规检查1.细胞学检查 子宫颈刮片、阴道后穹隆涂片及子宫颈管吸片取材做细胞学检查辅助诊断子宫内膜癌的阳性率不高，分别为50%，65%及75%。老年妇女宫颈管狭窄致使内膜脱落细胞较难排除宫颈，且易溶解变性。近年来在细胞学取材方法上有新的进展，如内膜冲洗，尼龙网内膜刮取及宫腔吸引涂片法等，后者准确率可达90%，但操作较复杂，阳性也仅有筛选检查的作用，不能作确诊依据，故临床检查应用价值有限。 2.病理组织学检查 子宫内膜病理组织学检查是确诊内膜癌的依据，也是了解病理类型、细胞分化程度惟一方法。组织标本采取是影响病理组织学检查准确性的重要问题。常用的子宫内膜标本采取方法：①子宫内膜活检；②宫颈管搔刮；③分段诊刮。以分段诊刮为最常用和有价值的方法。消毒铺盖后，首先用宫颈小刮匙搔刮颈管取宫颈管组织；再用探条，探测宫腔深度，最后进行宫腔全面搔刮。应将宫颈管及宫腔刮出之全部组织固定后分送病理组织学检查。分段诊刮的优点是可鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌，也可明确宫内膜癌是否累及子宫颈管，协助临床分期(Ⅰ，Ⅱ期)，为治疗方案的制定提供依据。临床医师应注意严格遵守手术操作步骤，避免宫颈管内和宫腔刮出物流漏及混杂。在协助分期方面，子宫内膜癌诊刮标本诊断宫颈癌有无受累有一定困难。妇产科病理医师的临检水平及经验在一定程度上将会影响分段诊断的准确性。国内有学者报道69例内膜癌分段诊断病理标本与术后子宫切除标本病理比较，在诊断宫颈有无受累假阳性率34.5%，假阴性率12.68%(总误差率为47.2%)。对宫腔内有明显病灶者则以宫腔活检(吸刮)及宫颈管搔刮为最简便，门诊可行之。
子宫内膜癌 需要做哪些辅助检查1.宫腔镜检查 目前宫腔镜检查已较广泛地用于子宫内膜病变的诊断，国内以纤维宫腔镜应用最广泛。经绝后阴道流血患者中约20%为子宫内膜癌，应用宫腔镜可直接观察宫颈管及宫腔情况，发现病灶并准确取活检，可提高活检确诊率，避免常规诊刮漏诊，并可提供病变范围、宫颈管有无受累等信息，协助术前正确进行临床分期。但因宫腔镜检查时多要注入膨宫液，有可能经输卵管流入盆腔内，导致癌细胞扩散，影响预后，此点应引起注意。 2.膀胱镜、直肠镜检查 对有否肿瘤侵犯有重要意义，但应有活检证实，才能确诊为膀胱或直肠受累。 3.淋巴造影、电子计算机断层扫描(CT)及磁共振检查(MRI) 淋巴转移为子宫内膜癌主要播散途径。文献报道Ⅰ期子宫内膜癌淋巴转移率为10.6%，Ⅱ期为36.5%。淋巴造影可用在术前检查预测淋巴结有无转移，但操作较复杂，穿刺困难，临床上较难以推广应用。自1989年FIG0新手术-病理分期应用后，由手术病理检查确定淋巴结有无转移，能准确判断预后，淋巴造影选用范围已比以前更小。CT、MRI等主要用于了解宫腔、宫颈病变，肌层浸润深度、淋巴结有无长大(2cm以上)等，由于其费用昂贵，尚未作为常规检查使用。目前认为MRI从影像学上提供子宫肌层浸润、腹膜后淋巴结有无转移等价值较大，可用以指导治疗(FIGO，2003)。 4.B型超声检查 近年来B型超声检查发展较快，特别是经阴道B型超声检查的广泛应用于妇科临床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在辅助诊断子宫内膜病变方面有一定的进展。经阴道B超检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度(Sahakian，1991)，为临床诊断及病理取材(宫腔活检，或诊刮)提供参考。经绝后妇女子宫出血，可根据经阴道B超检查结果选择进一步确诊方法。 据国内外学者报道，绝经后妇女经阴道测定萎缩性子宫内膜平均厚度为3.4mm±1.2mm，内膜癌为18.2mm±6.2mm，并认为绝经后出血患者若经阴道B超检查内膜厚度＜5mm者，可不作诊断性刮宫。若B超检查确定局部小赘生物可选用宫腔镜下活检，若显示宫腔内有大量赘生物，内膜边界不清，不完整，或肌层明显变薄或变形，则以简单宫腔内膜活检为宜。 近10年大量的临床研究已表明，以往认为子宫内膜癌是简单、易治的看法是错误的。若按分期比较，同期别内膜癌与卵巢癌同样难治，同样需要妇科肿瘤专业医师严谨统一的规范治疗。对高危人群如LynchⅡ综合征患者行宫腔镜检查或活检有助于早期诊断外，目前尚无有效的筛查方法。Karlsson等(1995)报道对1168例妇女行经阴道B型超声检查与诊刮及宫内膜活检结果比较，子宫内膜厚度以5mm厚度为阈值，其阴道预测为96%，阳性预测值87%，敏感性100%，且有无创、简便之优点，已广泛应用。
子宫内膜癌 容易与哪些疾病混淆绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状，故子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病鉴别。妇科检查应排除外阴、阴道、宫颈出血及由损伤感染等引起出血及排液。应注意子宫大小、形状、活动度、质地软硬、子宫颈、宫旁组织软硬度有无变化，对附件有无包块及增厚等均应有仔细全面检查。 1.绝经过渡期功血 以月经紊乱，如经量增多、经期延长及不规则阴道流血 为主要表现。妇科检查无异常发现，应作分段诊刮活组织检查确诊。 2.老年性阴道炎 主要表现为血性白带，检查时可见阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增加等表现，治疗后可好转，必要时可先作抗炎治疗后再作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。 3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 有月经过多或经期延长症状，可行B型超声检查，宫腔镜及分段诊刮确定诊断。 4.宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌 均可有阴道排液增多，或不规则流血；宫颈管癌因癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗、硬或呈桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。输卵管癌以间歇性阴道排液、阴道流血、下腹隐痛为主要症状，可有附件包块。分段诊刮及B型超声可协助鉴别诊断。 
2.组织发生学和组织学类型 (1)组织发生学：女性生殖道器官和组织是由胚胎时期的米勒管发育、演变、分化而来，米勒管乃由体腔上皮内陷而形成。因此，米勒管上皮具有分化形成输卵管、子宫、宫颈及阴道穹隆上皮的多向分化能力。出生后，这些胚胎时期的未分化细胞仍保留在成熟机体的生发层组织内，具有增生及多向分化潜能。正常生理情况下，生发层细胞只显现单向分化，维持该组织细胞的新生与衰亡的替代。病理条件下，如向肿瘤分化时，生发层未分化细胞可显示增生、分化不良和多向分化潜能，形成与原该处组织不同类型的米勒管上皮分化的组织。因此在女性生殖道器官或组织发生癌时，不但可形成与原组织相同类型的癌组织，即子宫内膜样腺癌，而且可以出现米勒管上皮分化为其他部位组织类型的癌，如浆液性腺癌、透明细胞腺癌、黏液性腺癌、鳞状细胞癌、混合性癌及未分化癌等。 (2)组织学类型：由于子宫内膜癌保留有米勒管多向分化潜能，因此癌的发生常出现多种分化的组织成分。各种成分出现几率很不一致，大多数癌组织只有一种与子宫内膜腺体相似的腺癌成分，称子宫内膜样腺癌，或完全由米勒管向子宫内膜以外的女性生殖道其他部位分化的另一种组织类型的癌细胞构成，以致出现与子宫内膜腺体不同组织类型的癌，如浆液性腺癌、透明细胞腺癌、黏液性腺癌、鳞状细胞癌等。有时在子宫内膜样腺癌中可以出现不同比例类型的癌成分。当第二种类型癌的成分超过10%时，则称为子宫内膜混合性癌。当癌细胞处于完全未分化阶段，没有向任何组织类型分化的癌时称为未分化癌。现列出WHO国际肿瘤组织学分类(第二版，1994)提出的子宫内膜癌的分类如下(scully等，1994)表1。
现分述如下： ①子宫内膜样腺癌(endometrioid carcinoma)： A.子宫内膜样腺癌(endometrioid adenocarcinoma)：是最常见的一型，占子宫内膜癌的3/4，子宫内膜腺癌的80%～97%。癌组织分化好时，其组织结构与增生期的宫内膜腺体相似，但细胞及腺体结构均有一定的非典型性。细胞呈柱状或矮柱状，核长圆形，染色质较粗较深染，胞浆少，核仁明显，排列紧密，呈假复层；腺 target=_b
FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌之手术-病理分期法(表7)。 
(1)有关分期的规定： ①由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。 ②少数病人开始选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。 ③肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量。 组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%。 G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%～50%。 G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型＞50%。 (2)病理分级的注意事项： ①重视核不典型性，若与结构分级不相符合时，分级上应将G1或G2提高一级。 ②对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌分级应首先考虑核的分级。 ③有鳞状成分的腺癌，应按腺体成分的核分级来定级。
自手术病理分期在世界范围内广泛使用后，子宫内膜癌5年生存率亦有显著提高，对其临床研究亦引起了更多的关注，研究报告更加准确可靠，各年生存率见表14：
2.影响预后的因素 应用临床和病理的经验，对子宫内膜癌患者治疗前后进行评估，判断与预后相关的各种因素，选用合宜个体化治疗是提高疗效重要措施。对子宫内膜癌患者预后有显著影响的因素较多，常同时存在，或有相互影响(表15)。
以上各种因素包括代表癌肿生物学恶性程度及病变状况(病理类型，分级，肌层受累，淋巴转移，期别等)，宿主全身状况如年龄与全身健康状况及免疫状况相关，治疗方式是否适当及因治疗而引起的并发症及其严重程度均是影响治疗效果和患者预后的重要因素。总之，子宫内膜癌患者的预后(生存率)是与宿主全身状况、癌瘤生物学恶性程度相关，并受治疗及并发症的影响。 (1)年龄：就诊时的年龄是影响预后之显著因素之一。20世纪70年代已有多篇文献报道(Frick，Jones等)，Ⅰ期内膜癌诊断时年龄在59岁以下者与60岁以上者比较其5年生存率分别为80%及56%，有显著性差异，认为较年轻者生存率高与诊断时多为早期，癌瘤分化较高，常无肌层受累者有关。曾服用避孕药或妊娠过妇女亦可能有较高的生存率。老年患者内膜癌常为特殊病理类型或低分化腺癌，有子宫外病变存在，即恶性程度高及期别晚，治疗困难。其他如免疫力低亦可能是影响老年患者生存率因素。老年患者合并有内科疾患，选用治疗方式及治疗的彻底性均要受到一定限制(如手术等)，治疗并发症亦较为严重，均可影响预后。Morrow等(1991)报道在经手术治疗后证实无子宫外病变存在的子宫内膜癌患者中，75岁者与45岁相比较，其复发的相对危险性为18；1.O。多数报道均认为80岁以上之内膜癌患者预后极差，与缺乏手术分期及术后充分之辅助治疗亦有一定关系。 (2)期别：(临床及手术-病理分期)治疗前临床分期为影响预后的重要因素，有关临床期别与生存率的大宗病例报道(表16)。
对未做手术分期的内膜癌患者临床分期对生存率有显著的影响。现临床分期仍用于术前或放射治疗者作预后重要因素。Petterson 1991年，在对10000例内膜癌病例分析报道中指出临床Ⅰ期占70%，Ⅱ期18%，Ⅲ期8%，Ⅳ期仅占4%，5年生存率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中分别为76%、59%、29%。临床Ⅰ期经手术-病理分期，期别上升率为12%～23%。 因子宫外不同部位的转移(淋巴、附件、腹腔转移)、肌层受累深度等，可能对预后均有不同程度的影响，故对已做手术-病理分期的患者应根据分期中的发现，分析判断预后，并直接指导选择辅助治疗。手术-病理分期与预后(存活率)密切相关(表17)，是独立的影响预后的因素。
根据手术分期，选用合适术后辅助治疗，使内膜癌5年生存率有一定提高，世界范围内各期生存率亦显著提高。 (3)病理类型：近年来对子宫内膜癌病理类型研究的深入，对生存率、预后大量病例的分析，证实病理亚型与预后密切相关。一般认为子宫浆液性乳突状腺癌(uterine papillary serous carcinoma/serous papillary endometrial carcinoma，UPSC/SPEC)，透明细胞癌(clear cell carcinoma，CCC)，鳞癌(sqamous cell carci