疾病名称：子宫肌瘤
疾病别名：子宫肌瘤；hysteromyoma；leiomyoma of uterus；leiomyoma uteri；子宫平滑肌瘤
英文名称：myoma of uterus
子宫肌瘤 是什么？
CMKD
子宫肌瘤 是什么原因引起的？
子宫肌瘤 的病因1.子宫肌瘤的组织发生 子宫肌瘤的组织起源目前意见尚未一致，有人认为是由未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所产生，也有学者认为是发生于子宫血管壁的平滑肌组织。早在20世纪70年代初，Townsend通过X连锁的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase，G6PD)的同工酶分析发现从同一子宫而来的随机分布的不同肌瘤的平滑肌细胞都具有完全相同的G6PD电泳类型，这提示这些肿瘤起源于一个单个的肌瘤平滑肌细胞，即每一个子宫肌瘤都是以单细胞起源的。随后的研究(Mashal RD，1994)是在X染色体上，在雄激素受体基因中，包含三脱氧核苷酸重复的克隆试验，这个基因座比G6PD同工酶基因座具有高度多态性，这种单克隆试验与多数肌瘤是单一起源的结果是一致的，故认为子宫肌瘤是衍生于单个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤。多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤。组织学研究发现生长时期不长的微小子宫肌瘤不但富有含肌丝的成熟平滑肌细胞，而且也发现有似孕18～20周胎儿子宫中见到的未成熟平滑肌细胞，推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞，在某些病理条件下增生，分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤的。 2.子宫肌瘤的遗传学 早在20世纪90年代初Rein就指出体细胞突变是肌瘤形成中的起始事件，体细胞突变包括从点突变到染色体丢失和增多的多种染色体畸变，首先是单克隆起源的体细胞突变，并对突变肌细胞提供一种选择性生长优势，其次是多种与肌瘤有关的染色体的重排。细胞遗传学一致证实子宫肌瘤具有染色体的结构异常，一般认为在子宫肌瘤组织培养中有53.9%～65.6%为正常核型，有34.4%～46.1%为非随机的染色体异常核型。子宫肌瘤所涉及的畸变染色体常见者为6，7，10，12，14，还有1，2，3，4，5，13，15，22和X，这些染色体或为单一改变或与其他染色体一起改变。常见的畸变区域为7q21-22；12q14-15；14q21-24和6p21。最常见的染色体畸变类型为t(12；14)(q14-q15；q23-24)；Tri(12)；t(6；10)(p21；q)；del(7)(q22q32)；del(3)(q)，此外还有del(X)；rea(X) (p11-p22)；r(1)；t(5；12)；INV (5；12) INS(3)。子宫肌瘤发现的多种不同类型的染色体重排中，常见的包括易位(t)；三体(Tri)和缺失(del)，易位能阻断基因序列或引起融合基因的形成，可能完全取消蛋白的功能或者转化成功能新颖的嵌合体蛋白。三体多通过增加基因量来增加基因表达，而染色体丢失通常引起基因功能的丢失。存在于子宫肌瘤中不同类型的染色体异常可能预示着肿瘤生长和发展的异质的遗传学途径(Gross KL and Morton CC，2001)。 子宫肌瘤中最常见的染色体易位t(12；14)(q14-15；q23-24)，在有核型重排的肌瘤中约占20%，12号染色体长臂14-15区(12q14-15)包含着肿瘤形成的关键基因，通过对子宫肌瘤易位研究发现子宫肌瘤存在高速泳动族蛋白(High-mobility Group protein，HMG)基因家族中成员HMGI-C，它定位于12q13-15，动物实验证实HMGI-C是一个涉及间质组织细胞增殖和分化的DNA-结合蛋白，它在哺乳动物生长和发育中起着重要作用，在
子宫肌瘤 的发病机制1.大体 子宫肌瘤是实性肿瘤，可单个或多个生长在子宫任何部位。大小悬殊，甚至几十至百个肌瘤同时生长，一般小肌瘤多为圆球形，但长大或多个肌瘤互相融合时，则成为不规则的形状。肌瘤组织质地较子宫为硬，在直视下，从子宫外极易触摸到子宫肌瘤存在的部位。肌瘤并无包膜，肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜，二者界限分明，肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙，切开肌壁，肌瘤多会从肌壁间跃出，且极易从假包膜将肌瘤剥出。肌瘤血液供应多来自假包膜。肌瘤表面色淡，光泽，切面呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构，排列致密。 2.镜下 子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。平滑肌细胞大小均匀，排列呈栅栏状或旋涡状结构，纵切面细胞呈梭形，大小较一致，杆状核；横切面细胞呈圆形、多边形，圆形核位于中央，胞浆丰富。肌瘤中平滑肌细胞和纤维结缔组织含量多少与子宫肌瘤的硬度有关。突向宫腔的黏膜下肌瘤由于对子宫内膜有机械性压迫，使内膜变薄，腺体压扁，互相靠近，腺上皮呈立方形或扁平状，排卵后分泌期反应不明显或内膜残缺不全。 3.变性 主要为各种原因引起的退行性变，退行性变的主要原因为子宫肌瘤局部血液供给不足所致，多与临床症状无关。 (1)各类变性： ①玻璃样变：玻璃样变又称透明变性，是最常见的肌瘤变性，肌瘤组织水肿变软，肌纤维退变，旋涡状或编织状结构消失，融合成玻璃样透明体，由于玻璃样变多发生于肌瘤的结缔组织，因此这种变性在纤维结缔组织成分较多的肌瘤更明显。镜下可见肌瘤内有宽带状透明结缔组织，并可出现区域性囊性变；也可见到组织的坏死，组织无结构。 ②囊性变：子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。肌瘤内出现大小不等的囊腔，数个囊腔也可融合为一大腔，内有胶冻样和黏液样物质积聚，囊壁内层无上皮覆盖，切面变性区呈棉絮状，大小不等，囊腔囊内液分为无色或血性。镜下可见囊性变区染色呈淡蓝色云雾状，也可见到有小簇肌细胞残留，在变性肌细胞周围也可有肌细胞增生。 ③红色变性：多见于妊娠期或产后期，红色变性实为肌瘤一种特殊类型的坏死，发生机制不清。可能是肌瘤内小血管发生退行性变，引起血栓或溶血，血红蛋白渗入肌瘤内，切面为暗红色如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，旋涡状结构消失。镜下可见组织高度水肿，瘤体内小静脉有血栓形成，血管扩张充血，广泛出血并有溶血，肌细胞质淡染，轮廓不清，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。 ④脂肪变性：一般病灶较小，少数可见到脂肪小颗粒，主要为肌瘤细胞内脂肪颗粒增多。镜下见肌细胞内有空泡，脂肪染色阳性，其发生原因可能是肌瘤间质化生为脂肪组织，也可能是脂肪组织浸润。肌瘤内全部变为黄色脂肪时称脂肪瘤，但极罕见。 ⑤钙化：多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤，多见于脂肪变性后进一步皂化，分解成甘油三酯，再与钙盐结合，故肌瘤钙化是以磷酸及磷酸盐的形式在肌瘤内沉积，坚硬如石。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒。 ⑥感染及化脓：子宫肌瘤感染多见于黏膜下肌瘤脱出子宫口或阴道口者，浆膜下肌瘤感染见于血源性或邻近器官感染蔓延。肌壁间肌瘤感染多见于囊性变性后。黏膜下肌瘤感染伴有局部坏死、溃疡及黏膜脱落。细菌逆行进入宫腔而与子宫内膜炎，输卵管炎合并存在。 ⑦恶性变：肌瘤恶变主要为肉瘤样变，发生率为0.4%～1.25%，肉瘤样变多见于肌壁间肌瘤，40～50岁妇女较多，30岁以下较少见。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应首先考虑恶变。肌瘤恶变后，组织变软而且脆，切面呈灰黄色，细腻，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。镜下可见平滑肌细胞增生，排列紊乱，旋涡状结构消失，细胞有异型性。 (2)临床类型：子宫肌瘤可发生在子宫任何部位，按肌瘤所在部位不同可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占子宫肌瘤90%～96%，后者仅占2.2%～8%，宫颈和宫体同时存在肌瘤占1.8%(连利娟，2000；张惜阴，1992)，子宫肌瘤开始时仅为肌壁内的单一瘤细胞所形成，以后随着肌瘤的增大逐渐从子宫肌壁内向不同的方向生长，根据其与子宫肌壁的关系将其分为3类(图1)： 
①肌壁间肌瘤：肌
①肌壁间肌瘤：肌流行病学表现1.发病率 子宫肌瘤发生率因研究方法、统计资料来源不同而差异很大，一般其统计资料来源可分为4种情况： (1)因子宫肌瘤引起临床症状而住院治疗的临床统计资料，这是目前文献中最常见的有关子宫肌瘤发病率的资料来源。 (2)在普查中通过妇科检查、B超发现的资料，这部分资料目前报道较少，却包含了很大部分无症状和小型子宫肌瘤的患者。 (3)因其他疾病剖腹探查或尸检中发现的资料。 (4)病理组织学诊断或连续切片所发现的资料。 因子宫肌瘤引起的各种临床症状而住院治疗的临床统计资料显示子宫肌瘤发生率约占育龄妇女的20%～25%.子宫肌瘤多见于30～50岁的妇女，其中40～50岁妇女发生率高达51.2%～60%。在我国，临床统计肌瘤发生率仅为4%～11%。目前在总体女性人群中，子宫肌瘤的患病率仅能反映与症状有关的子宫肌瘤的百分数，有症状者范围为10%～40%，而肌瘤大部分是无症状的，故很多患者因无症状或肌瘤较小，临床不易发现而被遗漏。尸检中统计30岁以上妇女子宫肌瘤占20%。常规病理检查亦有遗漏，曾有人将常规病理检查后的100份标本，再用连续切片的方法对每份子宫标本以2mm间隔做连续平行切片，肉眼观察切面的子宫肌瘤数目及大小，子宫肌瘤检出率远高于常规病理检出率。故根据临床诊断和常规病理检查得出的子宫肌瘤发病率与实际存在的肌瘤有较大的出入。近年来，在妇女普查中发现很多无症状肌瘤患者。在美国，通过盆腔检查、B超及子宫切除术或肌瘤剥除术而诊断的全部子宫肌瘤的妇女发生率为每年12.8/1000，仅通过手术而诊断的子宫肌瘤发生率大约为每年2/1000妇女(Marshall LM，1997，Brett KM，1997)，而且近20年来，通过子宫切除术确诊的子宫肌瘤发病率是稳定的。生育年龄妇女随着年龄的增长，子宫肌瘤发病率在增加。绝经后子宫肌瘤发病率降低。亚洲妇女和西班牙妇女其发病率与美国白人妇女相似。 2.子宫肌瘤的流行病学 不同地区和种族子宫肌瘤的发病率不同，非洲起源的妇女比其他种族妇女子宫肌瘤发病率高3～9倍，在美国，在校正年龄后黑人比白人子宫肌瘤发
子宫肌瘤 有哪些症状表现？
子宫肌瘤 有哪些临床表现1.症状 子宫肌瘤有无症状及其轻重，主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状，可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用，不少患者是因常规查体，经B超检查发现有子宫肌瘤，而其本人并无症状。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。 (1)子宫出血：子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状。临床可表现为月经过多，出血有周期性，经量增多，往往伴有经期延长，此种类型出血最多见；月经频多，月经周期缩短，月经量增多；不规则出血，月经失去正常周期性，持续时间长，时多时少且淋漓不断，多见于黏膜下肌瘤。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见，浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。根据文献报道黏膜下肌瘤、肌间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率分别为89.5%～100%、74%～77.7%、33.3%～36%。子宫出血的原因有多种解释： ①大的肌间肌瘤或多发性肌间肌瘤随着子宫的增大宫腔内膜面积也必然随之增加，行经时子宫内膜脱落面大，修复时间相应较长以致出血多，经期长。 ②由于肌壁间有肌瘤的存在妨碍子宫以有效的宫缩来控制出血，因而造成大量出血。 ③子宫肌瘤多发生于生育年龄的晚期，时值更年期，有些患者肌瘤并不大而有月经过多，可能由于伴发功能失调性子宫出血而引起，经刮宫检查子宫内膜便可确定。 此外，临床也见到一些患者肌间肌瘤并不大，诊刮的子宫内膜病理报告为分泌期子宫内膜，但有出血症状，或者浆膜下子宫肌瘤也有部分患者有子宫出血症状，这些以子宫内膜面积增大，宫缩不利，或功能失调性子宫出血均难以解释，而愈来愈受到重视的子宫内膜静脉丛充血、扩张的提法对此颇具说服力。该提法是子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管分布，无论黏膜下，肌间或浆膜下生长的肌瘤均可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起月经过多。黏膜下子宫肌瘤临床最突出的症状是子宫出血，其所以引起出血有认为是由于肌瘤表面溃疡所致，然而黏膜下肌瘤伴有溃疡者并不多见，而临床发生异常出血者却是常见。因此，以子宫内膜静脉丛充血、扩张来解释更为有力。有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血。上述中解释均有一定道理，并不矛盾，结合具体患者其子宫出血原因可能是以某一因素为主或者由几个因素协同作用的结果。近年，有认为子宫肌瘤及肌壁组织所产生的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子VEGF)、表皮生长因子(EGF)等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有直接影响，造成子宫血管结构异常，而导致月经过多。 (2)腹部肿块：子宫位于盆腔深部，肌瘤初起时腹部摸不到肿块。当子宫肌瘤逐渐增大，使子宫超过了3个月妊娠大小，或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及。肿块居下腹正中部位，实性、可活动但活动度不大、无压痛、生长缓慢，如果患者腹壁厚，子宫增大，或超出盆腔甚至达4～5个月妊娠大小，患者仍难自己发现。因此，子宫肌瘤患者因腹部肿块就诊者少。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外，患者可因外阴脱出肿物来就医。肿瘤多伴有感染坏死，近年这种患者很少见。 (3)阴道溢液：子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。一旦肿瘤感染可有大量脓样白带，若有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。 (4)压迫症状：子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急；宫颈肌瘤向前长到相当大时，也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence)；巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭，患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内，向后压迫直肠，可产生盆腔后部坠胀，大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。 (5)疼痛：一般子宫肌瘤不产生疼痛症状，若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起。 ①子宫肌瘤本身发生的病理变化：子宫肌瘤红色变性，多见于妊娠期，表现为下腹急性腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下子宫肌瘤蒂扭转，或宫底部巨型浆膜下子宫肌瘤在个别情况下可引起子宫扭转均可发生急腹痛；子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛，但一般其排出的过程是缓慢渐近，而宫颈松软，由于肌瘤刺激引起子宫收缩可有阵发性下腹不适，很少引起急腹痛；黏膜下子宫肌瘤感染坏死引起盆腔炎者可致腹痛，但少见；文献曾有5例报道，患有子宫肌瘤妇女因服避孕药发生肌瘤内灶性出血而引起剧烈腹痛。肌瘤经组织学检查有多灶性出血，而称为肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。 ②合并盆腔其他疾病：最常见的是子宫腺肌病或子宫内膜异位症，其疼痛具有特点，为周期性，进行性逐渐加重的痛经，常伴有肛门坠、性交痛而不是急腹痛。 (6)不孕与流产：子宫肌瘤患者多数可以受孕，妊娠直到足月。然而有些育龄妇女不孕，除肌瘤外找不到其他原因，而作肌瘤切除术后即怀孕，说明不孕与肌瘤有一定关系。肌瘤的部位、大小、数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响。宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔；黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床；巨型原发性子宫肌瘤使宫腔变形特别是输卵管间质部被肌瘤挤压不通畅，妨碍精子通过；有人认为子宫肌瘤引起的肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张特别是子宫内膜，其结果导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产。 (7)贫血：子宫肌瘤的主要症状为子宫出血。由于长期月经过多或不规则出血可导致失血性贫血。临床出现不同程度的贫血症状。重度贫血多见于黏膜下肌瘤。严重贫血尤其时间较长者可致心肌营养障碍。 (8)红细胞增多症：子宫肌瘤伴发红细胞增多症(erythrocytosis)者罕见。患者多无症状，主要的诊断依据是血红蛋白与红细胞计数增高，除子宫肌瘤外找不到其他引起红细胞增多症的原因，肿瘤切除后血红蛋白与红细胞均降至正常。国内吴葆桢于1964年报道一例子宫肌瘤合并红细胞增多症。患者35岁，腹部胀大如足月妊娠，剖腹探查全腹为一巨大的分叶状实质肿物充满，表面静脉迂曲扩张。肿瘤来自子宫左后壁，双侧附件正常，作子宫次全及双附件切除。病理报告为平滑肌瘤。术前血红蛋白为201g/L，红细胞为6.5×1012/L，术后一周降至正常，术后3个月随访血红蛋123g/L，红细胞为4.32×1012/L。多年来对其病因学有种种解释，现已清楚子宫肌瘤伴发红细胞增多症其原因是由于平滑肌细胞自分泌产生的红细胞生成素所引起。红细胞生成素本由肾脏产生，平滑肌不产生红细胞生成素。此种由非内分泌组织的肿瘤产生或分泌激素或激素类物质并由此引起内分泌功能紊乱的临床症状称为异位激素综合征(ectopic hormone syndrome)。除子宫肌瘤外已知有不少肿瘤如肝癌、肾上腺皮质癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麦细胞癌等均可因肿瘤细胞产生红细胞生成素而临床出现红细胞增多症。 (9)低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低，意识丧失以致休克，经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。国内张丽珠于1980年报道1例子宫肌瘤并发低糖血症。患者39岁，未婚，因间歇性发作嗜睡、头晕、出汗，1个多月前先住内科，住院后发作6次，轻时头晕、心悸、全身无力、出汗、神志清楚；重时有嗜睡、全身出汗，每次发作均在早晨，静脉注射50%葡萄糖症状迅速好转，神智随即恢复。共测空腹血糖8次，未发作及发作各4次。未发作的血糖除一次为3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4～7.8mmol/L(97～140mg%)范围，发作时血糖分别为3.16mmol/L(57mg%)、1.6mmol/L(28mg%)、1.8mmol(35mg%)、1.9mmol/L(35mg%)。后经妇科会诊检查子宫增大如孕4个月大小，质硬，表面光滑，活动受限，右卵巢鸡蛋大囊肿，作子宫次全切除及右附件切除术，术时探查胰腺无异常发现，术后低血糖症消失。病理诊断为子宫肌间平滑肌纤维瘤，右卵巢滤泡囊肿。术后随访16个月未再发作，每隔4个月测空腹血糖1次，分别为5.8mmol/L(104mg%)，5.9mmol/L(106mg%)，6.1mmol/L(110mg%)，均为正常。子宫肌瘤发生低血糖也是异位激素综合征的一种，其发生机制还未完全清楚。近年文献报道非胰岛细胞肿瘤患者出现低血糖症，当低血糖发作时，血中胰岛素、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-1)和生长激素(GH)的水平降低甚至测不到，而胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)浓度正常或轻度增高，肿瘤切除后低血糖发作消失，上述参数也恢复正常，认为非胰岛素细胞肿瘤引起的低血糖与肿瘤细胞自分泌产生过多的IGF-Ⅱ有关。非胰岛素细胞肿瘤患者发生低血糖症，多数肿瘤是来自间叶组织或纤维组织，肿瘤可以是良性肿瘤，也可以是恶性，如纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。肿瘤一般较大，通常见于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔肿瘤。 2.体征 (1)腹部检查：小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块，如子宫增大超过3个月妊娠大小或宫底部有肌瘤易于触及。于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物、实性，若为多发性子宫肌瘤则其外形不规则，肿物可活动、无压痛，若为阔韧带肌瘤则其活动受限制。 (2)阴道检查：注意阴道是否通畅，有无肿物堵塞；宫颈大小、外观有无变形、肿物、有无移位，是否易于暴露，颈管有无变形，阴道穹隆是否饱满。子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大，肌瘤局部向外突起，子宫表面凹凸不平，肿瘤硬度与子宫肌壁一致，若肌瘤含纤维组织成分较多者则触之较硬，若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性，若肌瘤有钙化则触之坚硬如石。移动宫颈时肿瘤也随之移动。带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面，若蒂长，移动宫颈则肿瘤不随之移动，此时与卵巢肿瘤易混淆。子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大，表面平滑，硬度正常而活动，若带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处，则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚，软，肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现。若肌瘤大，一旦脱出于宫颈外口即不易退缩回去，若时间长，肿瘤表面充血、水肿伴有感染，甚至形成溃疡、坏死而有脓性溢液排出。宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核，若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处，则与子宫黏膜下肌瘤外观相似，用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤。宫颈肌瘤多是单发的，若为巨型宫颈肌瘤，肌瘤可达3～4个月妊娠子宫大小，盆腔改变较复杂，宫颈有明显的移位及变形。肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见。后唇被增大的肿物所代替，前唇则被肿物扩张变薄，宛如临产后近开全的宫颈，而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙；有时位于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入，宫颈向上移位于耻骨联合的后方，呈扁片状而无法暴露，子宫则被高举于肿瘤之上方。来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方，亦难以暴露，前唇被巨大的肿瘤代替，子宫被高举于肿物之上。有时宫颈肌瘤向侧方发展而形成阔韧带底部的肿瘤。三合诊可协助了解盆腔内的改变。 3.特殊类型子宫肌瘤子宫肌瘤是最多见的妇科良性肿瘤，每位妇科医师都治疗过若干例子宫肌瘤，所见病例绝大多数为普通型子宫肌瘤。在极少的情况下可以遇到某些特殊型子宫肌瘤。这些肌瘤或为显微镜下组织形态学具有特征或是临床所见肌瘤的生物学行为不同于普通平滑肌瘤，但其共同点是病理组织学属良性肿瘤。为了对子宫平滑肌瘤有一较全面的了解，对此类少见的特殊型肌瘤加以叙述，以期有助于临床处理，以避免将良性误认为恶性或将恶性误诊为良性而给予过多或不足的治疗，造成不良后果。 (1)富细胞型平滑肌瘤(cellular leiomyoma)：其临床表现和大体观与普通型平滑肌瘤无区别。光镜下见到的肿瘤有丰富的平滑肌细胞，密集排列，缺乏纤维组织，血管也明显减少。瘤细胞胞浆相对减少，但仍具有平滑肌细胞梭形，杆状核两端较钝的特点，细胞大小形态较一致。无异形或仅有个别细胞有异形。偶见核分裂，属良性，光镜下易于辨认(图2)。与恶性鉴别的标准是对富细胞型平滑肌瘤的诊断须将核分裂象、细胞异型、肌瘤与周围组织间有无浸润及出血、坏死等综合判断，核分裂象5～10个/10HPF且细胞轻度异型应诊断为潜在恶性；若核分裂象＞10个/10HPF则诊断为肉瘤。王有志等曾报道子宫特殊型平滑肌瘤110例，其中富细胞型平滑肌瘤最多见，为105例：此105例中93例肌瘤细胞无异型，其中核分裂象≤2个/10HPF者85例，3～4个/10HPF者8例，另12例平滑肌瘤细胞有轻度异型，核分裂象0～4个/10HPF，其中4例作了子宫肌瘤切除术，分别于术后18～23个月内妊娠，获足月分娩，余8例均行子宫切除术，7例随访1～5年情况良好，1例失访。
(2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures)：与普通子宫平滑肌瘤之不同点为镜下见较多的核分裂象，核分裂象增多达5～15个/10HPF，但无异常核分裂，无瘤细胞坏死、细胞过多、细胞多形性、间变或巨细胞，此种肌瘤属良性但必须严格掌握此诊断标准(图3)。如果患者作了肌瘤切除术，只要肌瘤已被完全切除，对希望生育的妇女可以不必再作子宫切除术。
(3)奇异型平滑肌瘤或称非典型平滑肌瘤(bizarre，atypical leiomyoma)：临床表现与大体标本与普通平滑肌瘤无区别，仅镜下表现不同。瘤细胞为多边形或圆形，可见多形性，细胞核大而浓染，有多核巨细胞，但核分裂象极少，0～1个/10HPF，妊娠期或服用大剂量黄体酮酮类药物，肌瘤可以出现类似的奇异型细胞。此种奇异型瘤细胞通常呈局灶性出现于肌瘤，往往在退行性变区的附近，但有时可有多数奇异型细胞弥散于肌瘤的大部分，但很少是整个肌瘤全为此类细胞所构成。若遇此情况诊断奇异型平滑肌瘤须慎重。主要须与平滑肌肉瘤鉴别，要多作切片，仔细检查，注意核分裂象。核分裂象＜2个/10HPF无病理核分裂，无肿瘤坏死，属良性，可以诊断为奇异型平滑肌瘤；核分裂象2～5个/10HPF为潜在恶性；＞5个/10HPF为平滑肌肉瘤(图4)。
(4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma)：巨检肿瘤像普通肌瘤，切面色较红。镜下见血管性平滑肌瘤中血管很丰富，血管内皮细胞很明显，瘤细胞围绕血管排列，与血管平滑肌紧密相连，可见血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞之间有移行过渡。核分裂象极少(图5)。
(5)上皮样平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)：是一种罕见的子宫肌瘤。瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形，排列成群或索条状类似上皮细胞，因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述细胞所组成即诊断为上皮样平滑肌瘤。有多种不同的细胞类型。平滑肌母细胞型细胞是多角形或圆形平滑肌细胞，胞浆丰富，有不等量嗜伊红颗粒，核周有透明晕，胞核圆形或卵圆形位于细胞中央，其细胞形态与胚胎平滑肌母细胞相似，故又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)，见图6。在这些细胞间常掺杂典型平滑肌细胞并可见两种细胞的过渡形态，此类型很少发生于子宫而多见于消化道平滑肌瘤。透明细胞上皮样平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma)，其细胞体积大，界限清楚，呈圆形或多角形细胞，胞浆丰富，透明和出现空泡，核居中或在边缘。病变可呈灶性分布或累及整个肌瘤。肿瘤中可见平滑肌细胞的移行过渡。透明细胞型很少是恶性。丛型肿瘤(plexiform tumor)非常少见，体积小，多半是在显微镜下检查时偶然被发现的，近年超微结构确定其来源为平滑肌细胞。多位于肌层内，少数也可发生于黏膜下或浆膜下。镜下可见1～3层小细胞紧密排列成直的或分支的索条状细胞束，细胞之间有较丰富透明变性的胶原组织，其间可见散在的毛细血管。单个细胞为小的多边形，有少量嗜伊红的胞浆，胞核较小深染或泡状，核仁小，瘤细胞形态一致，无多形性和异型，无核分裂象，为良性，无转移或复发。上皮样平滑肌瘤大多数为良性，核分裂象为0～1个/10HPF；若核分裂象为2～5个/10HPF为潜在恶性；若核分裂象5个＞10HPF为上皮样平滑肌肉瘤，可以找到肿瘤细胞坏死，异常核分裂象及核异型。
(6)静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis)：极罕见，是一种由子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，除静脉外淋巴管也可受累，所以又称脉管内平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)。静脉内平滑肌瘤病可以超出子宫，若未完全取净，可以在静脉内沿静脉延伸达下腔静脉，甚至到心脏(极少)。叶永清等(1996)报道1例子宫颈残端及下腔静脉平滑肌瘤，瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科、心脏外科和妇科联合手术，成功地将下腔静脉及宫颈残端平滑肌瘤取出，术后2年随访患者健康。组织学是良性平滑肌瘤。绝大多数患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。临床症状无何特殊，可有月经过多或腹部肿块，检查子宫增大，一般术前不易诊断。彩超显示肌瘤有多个结节且瘤体内血供丰富，此为子宫脉管内平滑肌瘤的声像特点，对术前诊断很有价值。手术时如见到子宫表面有一种特殊的静脉形态或暗红色结节，或阔韧带内有结节或暗紫色包块，或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉、卵巢静脉增粗并触之变硬，则应提高警惕。病变主要在子宫肌壁或盆腔静脉内，子宫肌壁剖面内可见到多个灰白色大小不等的结节0.1～2cm，四周有明显的腔隙，此腔隙即为扩大的脉管，将腔隙内肿瘤分离可见有蒂与管壁相连，肿瘤呈蠕虫样，条索状和分支状，取出后留下圆形腔隙内壁光滑；也可在肌间肌瘤边缘或黏膜下肌瘤蒂根附着处有扩张的脉管，肌瘤似栓子样突入脉管内。子宫外盆腔静脉内平滑肌瘤可在阔韧带见到结节，宫旁或卵巢静脉内有条索状肿块，静脉切断后可将肿瘤从静脉腔内拉出来，有时静脉腔被充满，继续增大可成为圆形，外观灰白色或紫褐色，质地可以从软、海绵状到橡皮样或硬。镜下肿瘤由形态学良性的平滑肌瘤所组成，长在衬有内皮细胞的脉管中，大多数为静脉少数为淋巴管，表面为扁平内皮细胞所覆盖，肿瘤内有厚壁的小血管，可见透明变性，细胞形态正常，无核分裂象或仅有少量分裂象，肿瘤可以游离存在于管腔内也可以与管壁相连。镜检时应注意核分裂象以鉴别良恶，核分裂象＜2个/10HPF为脉管内平滑肌瘤；2～5个/10HPF为脉管内平滑肌瘤具潜在恶性；＞5个/10HPF为平滑肌肉瘤侵入脉管内。静脉内平滑肌瘤病治疗后易复发，于子宫切除术时病变未超出子宫或将子宫外病变已完全切净，日后还可以在其他脉管内发生。有时是在子宫切除若干年后发生。复发与保留卵巢的内源性雌激素有关，主张作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除，可减少复发，改善预后。 (7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)：较罕见，近年国内相继见有报道。其特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜、大网膜、肠系膜、子宫直肠陷凹以及盆腹腔脏器表面，如膀胱、子宫、卵巢、肠管、肝被膜等，结节为灰白色，实性，大小不等，小者1～8mm，大者可达8cm或更大，酷似恶性肿瘤的种植，多在术时发现，患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。肿瘤为良性，对周围组织无浸润或破坏，镜下结节由梭形的平滑肌细胞组成，肌束交织呈旋涡状排列，瘤细胞大小一致，无异型，无巨细胞，核圆形或两端钝圆的长核，无核分裂或偶见，无血管侵犯，组织学为良性。镜检须注意核分裂象以助鉴别良恶性。核分裂象＜5个/10HPF为播散性腹膜平滑肌瘤；5～9个/10HPF为潜在恶性；核分裂象＞10个/10HPF为平滑肌肉瘤。此病的组织学发生与病因还不十分清楚，有多种说法，而以病变来自腹膜下结缔组织化生的平滑肌较为合理。许多患者是在妊娠期发现的，病变内也可见到蜕膜细胞，说明此病的发生与性激素水平增高有关。很多患者于妊娠后病灶自然消退。播散型腹膜平滑肌瘤治疗后易复发。作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除。 (8)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)：子宫平滑肌瘤患者伴发肺或淋巴结转移。有关子宫平滑肌瘤的良性转移问题曾有争论，近年来认为在罕见情况下，无核分裂象或仅有极少核分裂象的良性子宫平滑肌瘤可以扩散到盆腔或腹膜后淋巴结或肺，有些患者是在良性子宫肌瘤术后几年出现肺转移。经检查子宫与转移的肿瘤均为分化良好的平滑肌所构成，无细胞异型性、多形性、无肿瘤细胞坏死或异常分裂象，并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原发性平滑肌瘤可以解释其转移的来源。即或如此，对此种子宫肌瘤的检查应充分取材，至少每隔1cm取一块组织，并计数核分裂象，每张切片至少数40HPF，子宫肌瘤及转移肌瘤的核分裂象需＜5个/10HPF。此病进展缓慢，其预后难以估计，有的患者用激素治疗可消退，但有的病情进展影响肺功能则须采用手术治疗，切除肺部病变。
(2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures)：与普通子宫平滑肌瘤之不同点为镜下见较多的核分裂象，核分裂象增多达5～15个/10HPF，但无异常核分裂，无瘤细胞坏死、细胞过多、细胞多形性、间变或巨细胞，此种肌瘤属良性但必须严格掌握此诊断标准(图3)。如果患者作了肌瘤切除术，只要肌瘤已被完全切除，对希望生育的妇女可以不必再作子宫切除术。 (3)奇异型平滑肌瘤或称非典型平滑肌瘤(bizarre，atypical leiomyoma)：临床表现与大体标本与普通平滑肌瘤无区别，仅镜下表现不同。瘤细胞为多边形或圆形，可见多形性，细胞核大而浓染，有多核巨细胞，但核分裂象极少，0～1个/10HPF，妊娠期或服用大剂量黄体酮酮类药物，肌瘤可以出现类似的奇异型细胞。此种奇异型瘤细胞通常呈局灶性出现于肌瘤，往往在退行性变区的附近，但有时可有多数奇异型细胞弥散于肌瘤的大部分，但很少是整个肌瘤全为此类细胞所构成。若遇此情况诊断奇异型平滑肌瘤须慎重。主要须与平滑肌肉瘤鉴别，要多作切片，仔细检查，注意核分裂象。核分裂象＜2个/10HPF无病理核分裂，无肿瘤坏死，属良性，可以诊断为奇异型平滑肌瘤；核分裂象2～5个/10HPF为潜在恶性；＞5个/10HPF为平滑肌肉瘤(图4)。 (4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma)：巨检肿瘤像普通肌瘤，切面色较红。镜下见血管性平滑肌瘤中血管很丰富，血管内皮细胞很明显，瘤细胞围绕血管排列，与血管平滑肌紧密相连，可见血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞之间有移行过渡。核分裂象极少(图5)。 (5)上皮样平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)：是一种罕见的子宫肌瘤。瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形，排列成群或索条状类似上皮细胞，因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述细胞所组成即诊断为上皮样平滑肌瘤。有多种不同的细胞类型。平滑肌母细胞型细胞是多角形或圆形平滑肌细胞，胞浆丰富，有不等量嗜伊红颗粒，核周有透明晕，胞核圆形或卵圆形位于细胞中央，其细胞形态与胚胎平滑肌母细胞相似，故又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)，见图6。在这些细胞间常掺杂典型平滑肌细胞并可见两种细胞的过渡形态，此类型很少发生于子宫而多见于消化道平滑肌瘤。透明细胞上皮样平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma)，其细胞体积大，界限清楚，呈圆形或多角形细胞，胞浆丰富，透明和出现空泡，核居中或在边缘。病变可呈灶性分布或累及整个肌瘤。肿瘤中可见平滑肌细胞的移行过渡。透明细胞型很少是恶性。丛型肿瘤(plexiform tumor)非常少见，体积小，多半是在显微镜下检查时偶然被发现的，近年超微结构确定其来源为平滑肌细胞。多位于肌层内，少数也可发生于黏膜下或浆膜下。镜下可见1～3层小细胞紧密排列成直的或分支的索条状细胞束，细胞之间有较丰富透明变性的胶原组织，其间可见散在的毛细血管。单个细胞为小的多边形，有少量嗜伊红的胞浆，胞核较小深染或泡状，核仁小，瘤细胞形态一致，无多形性和异型，无核分裂象，为良性，无转移或复发。上皮样平滑肌瘤大多数为良性，核分裂象为0～1个/10HPF；若核分裂象为2～5个/10HPF为潜在恶性；若核分裂象5个＞10HPF为上皮样平滑肌肉瘤，可以找到肿瘤细胞坏死，异常核分裂象及核异型。 (6)静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis)：极罕见，是一种由子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，除静脉外淋巴管也可受累，所以又称脉管内平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)。静脉内平滑肌瘤病可以超出子宫，若未完全取净，可以在静脉内沿静脉延伸达下腔静脉，甚至到心脏(极少)。叶永清等(1996)报道1例子宫颈残端及下腔静脉平滑肌瘤，瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科、心脏外科和妇科联合手术，成功地将下腔静脉及宫颈残端平滑肌瘤取出，术后2年随访患者健康。组织学是良性平滑肌瘤。绝大多数患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。临床症状无何特殊，可有月经过多或腹部肿块，检查子宫增大，一般术前不易诊断。彩超显示肌瘤有多个结节且瘤体内血供丰富，此为子宫脉管内平滑肌瘤的声像特点，对术前诊断很有价值。手术时如见到子宫表面有一种特殊的静脉形态或暗红色结节，或阔韧带内有结节或暗紫色包块，或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉、卵巢静脉增粗并触之变硬，则应提高警惕。病变主要在子宫肌壁或盆腔静脉内，子宫肌壁剖面内可见到多个灰白色大小不等的结节0.1～2cm，四周有明显的腔隙，此腔隙即为扩大的脉管，将腔隙内肿瘤分离可见有蒂与管壁相连，肿瘤呈蠕虫样，条索状和分支状，取出后留下圆形腔隙内壁光滑；也可在肌间肌瘤边缘或黏膜下肌瘤蒂根附着处有扩张的脉管，肌瘤似栓子样突入脉管内。子宫外盆腔静脉内平滑肌瘤可在阔韧带见到结节，宫旁或卵巢静脉内有条索状肿块，静脉切断后可将肿瘤从静脉腔内拉出来，有时静脉腔被充满，继续增大可成为圆形，外观灰白色或紫褐色，质地可以从软、海绵状到橡皮样或硬。镜下肿瘤由形态学良性的平滑肌瘤所组成，长在衬有内皮细胞的脉管中，大多数为静脉少数为淋巴管，表面为扁平内皮细胞所覆盖，肿瘤内有厚壁的小血管，可见透明变性，细胞形态正常，无核分裂象或仅有少量分裂象，肿瘤可以游离存在于管腔内也可以与管壁相连。镜检时应注意核分裂象以鉴别良恶，核分裂象＜2个/10HPF为脉管内平滑肌瘤；2～5个/10HPF为脉管内平滑肌瘤具潜在恶性；＞5个/10HPF为平滑肌肉瘤侵入脉管内。静脉内平滑肌瘤病治疗后易复发，于子宫切除术时病变未超出子宫或将子宫外病变已完全切净，日后还可以在其他脉管内发生。有时是在子宫切除若干年后发生。复发与保留卵巢的内源性雌激素有关，主张作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除，可减少复发，改善预后。 (7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)：较罕见，近年国内相继见有报道。其特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜、大网膜、肠系膜、子宫直肠陷凹以及盆腹腔脏器表面，如膀胱、子宫、卵巢、肠管、肝被膜等，结节为灰白色，实性，大小不等，小者1～8mm，大者可达8cm或更大，酷似恶性肿瘤的种植，多在术时发现，患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。肿瘤为良性，对周围组织无浸润或破坏，镜下结节由梭形的平滑肌细胞组成，肌束交织呈旋涡状排列，瘤细胞大小一致，无异型，无巨细胞，核圆形或两端钝圆的长核，无核分裂或偶见，无血管侵犯，组织学为良性。镜检须注意核分裂象以助鉴别良恶性。核分裂象＜5个/10HPF为播散性腹膜平滑肌瘤；5～9个/10HPF为潜在恶性；核分裂象＞10个/10HPF为平滑肌肉瘤。此病的组织学发生与病因还不十分清楚，有多种说法，而以病变来自腹膜下结缔组织化生的平滑肌较为合理。许多患者是在妊娠期发现的，病变内也可见到蜕膜细胞，说明此病的发生与性激素水平增高有关。很多患者于妊娠后病灶自然消退。播散型腹膜平滑肌瘤治疗后易复发。作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除。 (8)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)：子宫平滑肌瘤患者伴发肺或淋巴结转移。有关子宫平滑肌瘤的良性转移问题曾有争论，近年来认为在罕见情况下，无核分裂象或仅有极少核分裂象的良性子宫平滑肌瘤可以扩散到盆腔或腹膜后淋巴结或肺，有些患者是在良性子宫肌瘤术后几年出现肺转移。经检查子宫与转移的肿瘤均为分化良好的平滑肌所构成，无细胞异型性、多形性、无肿瘤细胞坏死或异常分裂象，并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原发性平滑肌瘤可以解释其转移的来源。即或如此，对此种子宫肌瘤的检查应充分取材，至少每隔1cm取一块组织，并计数核分裂象，每张切片至少数40HPF，子宫肌瘤及转移肌瘤的核分裂象需＜5个/10HPF。此病进展缓慢，其预后难以估计，有的患者用激素治疗可消退，但有的病情进展影响肺功能则须采用手术治疗，切除肺部病变。子宫肌瘤 如何诊断？
子宫肌瘤 如何诊断根据病史与检查结果，结合起来分析判断，不难作出诊断。 1.病史与一般妇科检查是诊断肌瘤的基本方法 绝大多数子宫肌瘤可以借此得到正确诊断。过去子宫肌瘤的辅助诊断方法只有诊断性刮宫与子宫输卵管造影，对某些特殊病例在诊断与处理上确有些感到束手无策。当今有B超检查、宫腔镜、腹腔镜，使过去一些疑难病例一般可以迎刃而解，即或如此，临床诊断的基本功仍不容忽视，而且采用辅助诊断须有指征。 2.妇科检查 子宫肌瘤为妇科的常见病，多发生于中年妇女，以月经过多，不规则子宫出血及膀胱、直肠的压迫症状为主诉，多伴发贫血、下腹部肿块或不孕等。对就诊的患者须问清病史，通过腹部、阴道检查结合病史进行分析一般即可做出正确诊断。检查患者时须注意一般情况及有无贫血貌，腹部检查若为大肌瘤可触及肿块，质硬，居下腹中部；若肌瘤刚超出盆腔可触及耻骨联合稍向上处有饱满感。阴道检查：子宫体部肌瘤子宫呈不同程度的增大，肌瘤所在部位表面隆起，肿物较硬，若为浆膜下肌瘤则子宫表面可触及结节状肿物与子宫关系密切。带蒂浆膜下肌瘤可有一定的活动度。子宫体部肌瘤往往为多发，肌间、浆膜下肌瘤混合存在，致使子宫外形不规则；若为阔韧带肌瘤，则肿瘤活动受限制，而子宫被挤向对侧；若为黏膜下肌瘤则子宫一致性增大，一般为8～10周妊娠大小，过大者少见。带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口外者触之肿物可以自由转动，宫口松软，周围一圈完整，肿物表面为粉红色，若有感染可见脓苔、溃疡、坏死并有脓血性溢液；宫颈肌瘤多为单发的小型肌间肌瘤，宫颈增粗，若宫口松，一指进入颈管可触及瘤核，颈管弯曲有变形。宫颈黏膜下肌瘤若突出于宫颈口外，其外观与子宫黏膜下肌瘤相同，但其蒂根附着于颈管内。巨型宫颈肌瘤盆腔变异较大，肿瘤增大可充满盆腔，宫体被高举于肿瘤之上，阴道内触及巨型肿物，若肿瘤来自后唇，则前唇被撑薄呈一窄片，深居于穹隆部而难以暴露。若来自前唇则宫口移向后下方，巨型宫颈肌瘤往往嵌入盆腔活动受限。
子宫肌瘤 需要做哪些常规检查诊断性刮宫是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法。探查了解宫腔情况，并刮取内膜作病理化验是其基本要求。行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤，协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响。前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后，反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前，前进时有爬坡感，越过突起部分才能达到宫底部。刮宫时应体会宫壁是否平滑，宫底部有无突起及肿物滑动，但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊，这是诊断性刮宫的不足。巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长，可达10cm以上，子宫被高举，虽宫腔大小无改变，有时探针须进入15cm方可达宫底，这类子宫肌瘤探查宫腔不容易，需要有一定经验的医师来操作，边探边分析方可得到正确的判断。诊断性刮宫另一要求是了解子宫内膜病理性质。对年轻妇女的子宫内膜癌往往是在常规诊断性刮宫后发现。因此，子宫肌瘤术前应将诊断性刮宫列为常规。
子宫肌瘤 需要做哪些辅助检查1.B型超声检查 B超检查问世以来，对盆腔肿块的鉴别大有帮助。B超检查无损伤，可重复，现已广泛应用于临床，成为子宫肌瘤的主要辅助诊断方法。协助鉴别盆腔肿物之来源如子宫肌瘤与卵巢实性肿瘤、巧克力囊肿以及附件炎性肿块的鉴别；对增大的子宫不能肯定为肌瘤，需要排除妊娠或妊娠有关的疾病如葡萄胎或肌瘤合并妊娠；肌瘤切除术前明确肌瘤所在部位、大小及数目作为术时参考以及术后随诊检查的依据；对突出宫颈口的较大黏膜下肌瘤，了解其蒂根部位以及子宫其他部位有无肌瘤；肌瘤合并妊娠了解胎儿情况；肌瘤红色变性病情变化的随诊等。 2.子宫输卵管造影 子宫输卵管造影是一个古老的检查方法，可以显示宫腔有无变形、占位性病变同时可显示输卵管是否通畅，若不通畅亦可显示其阻塞部位，主要用于不孕患者。单纯为排除子宫黏膜下肌瘤或了解肌瘤在子宫腔内的部位，则采用B超检查或宫腔镜检查，已较少采用子宫输卵管造影。 3.宫腔镜检查 子宫肌瘤一般诊断不困难。通常临床遇到困难的是小型黏膜下肌瘤，诊断性刮宫往往被漏诊，而在子宫切除的术后标本中方发现有黏膜下子宫肌瘤。宫腔镜可以在直视下观察宫腔内病变性质，确定病变部位并能准确地取材活检，对小的黏膜下肌瘤也可以同时切除。 4.腹腔镜检查 随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用，目前腹腔镜不仅作为检查手段，而且常与手术同时进行，并日益受到重视。子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查。有些盆腔肿块有手术指征者可直接剖腹探查。偶有子宫旁发现的实性小肿块难以确定其来源与性质，而其处理方法又不同，尤其B超检查也难以确定时可作腹腔镜检查，明确诊断以便治疗，如小型浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤、结核性附件包块等。腹腔镜应仔细地观察盆腔肌瘤大小、位置、与周围脏器的关系，需手术者便可立即进行手术治疗。因此，在决定作腹腔镜检查时须作好有可能随即手术的一切准备。 5.其他影像学检查 子宫肌瘤通过上述手段可以明确诊断。一般很少采用其他影像学检查，如电子计算机X线断层照相(CT)或磁共振显像(MRI)，若有需要可用CT或MRI作进一步检查。MRI对诊断子宫肌瘤尤为得力，无论是黏膜下、浆膜下或肌壁间肌瘤都能显示出边界清楚的肿瘤，并能确定其所在部位及数目，对小肌瘤(0.5～1.0cm)也可辨认清楚，肌瘤退行变如玻璃样变、钙化均可显示。超声检查和CT可因子宫位置和形态的影响而难以确诊。MRI价格昂贵，尚难以推广。
子宫肌瘤 容易与哪些疾病混淆子宫肌瘤的诊断一般不困难，有时因为病史不清楚或体征表现不典型，会给诊断带来一定困难。鉴别诊断的要点是把握住各有关疾病的特点，将所得病史与检查结果结合起来进行周密分析，作出鉴别。 1.妊娠子宫 妊娠子宫与子宫肌瘤均有子宫增大，但两者从病史与妇科检查所见又有其不同，一般不易误诊。前者患者有停经史，早孕反应，而且子宫增大与停经月份一致，子宫质软，阴道壁，宫颈外观有着色，质软，而子宫肌瘤虽有子宫增大但质地较硬，而且无停经及早孕反应，相反往往有子宫出血病史，两者容易区分。对有月经不规律的更年期妇女，或婚后年久不育的妇女可有意想不到的妊娠，若未问清病史可将增大妊娠子宫误诊为子宫肌瘤。因此，对育龄妇女子宫增大者首先要排除妊娠，注意问清有关月经史。有时早孕子宫因胚囊着床于宫底的一侧，子宫可呈不对称增大也不要误诊为子宫肌瘤。当前辅助诊断方法多而且灵敏，临床若有怀疑或诊断不清，可作妊娠试验及B超检查。 2.卵巢肿瘤 卵巢囊肿不易与子宫肌瘤混淆，因为两者硬度不同，前者为囊性而后者为实性，同时前者与子宫中间有分界，可与之分开，而子宫肌瘤则与子宫关系密切不能与之分开，移动宫颈则随之活动。诊断遇到困难较多的是卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤，两者均为实性肿物。如果肌瘤在子宫的一侧，尤其带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难，须借B超检查协助。卵巢恶性肿瘤也为实性肿块，与子宫牢固粘在一起融成一个团块时，虽属子宫外在肿块但与之不能分开，有时被误诊为子宫肌瘤。年龄是一个重要的线索，肌瘤多见于中年妇女，有月经不调，而卵巢癌多见于老年妇女。若患者为绝经后妇女首先要考虑为卵巢恶性肿瘤，结合其他卵巢恶性肿瘤的体征如子宫直肠陷凹结节或肿块、子宫固定不动等均有鉴别价值。诊断性刮宫了解宫腔大小，方位以及内膜有无病变有帮助。B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤，从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别。阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物，居子宫的一侧，有时被误诊为卵巢实性肿瘤。卵巢实性肿瘤若不是恶性一般活动度好，而阔韧带子宫肌瘤则活动受限。少见的情况下，巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿。阴道检查：若为大肌瘤囊性变，摸不到宫体，而卵巢囊肿，除囊肿外可触及子宫体。 3.子宫内膜异位症子宫内膜异位症是妇科常见病，而其临床表现也是多种多样。子宫内膜异位症往往宫骶韧带增粗或有结节，病史上有痛经，经期肛门坠痛，腹泻等症状有助于与子宫肌瘤鉴别，子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱，但无痛经。 4.子宫腺肌病子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，好发于中年妇女。与子宫肌瘤，从病史与阴道检查所见颇有类似之处，重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经，并伴有肛门下坠感；阴道检查子宫呈一致性增大，一般为1。 6.
子宫肌瘤 要如何治疗？
子宫肌瘤 如何治疗臐IV>治疗： 1.子宫肌瘤治疗方法的选择应遵照以下原则 (1)症状：根据症状选择治疗方法，在子宫肌瘤可能比其他疾病(特别是肿瘤)更重要。子宫肌瘤是良性肿瘤，不少妇女患有肌瘤，但并未接受过治疗，而长期健康生存。因其他原因死亡而进行的尸检中，往往发现死者子宫上长有肌瘤，而他们生前从未有过子宫肌瘤的病史记载。因此，肌瘤患者有无症状是决定处理方针的主要根据。事实上对肌瘤患者是否进行治疗，以及进行什么样的处理，或进行何种手术，在很大的程度上决定于症状的有无和严重程度。由于子宫肌瘤常伴有子宫内膜病变，如单纯性子宫内膜增长过长、腺囊型子宫内膜增生过长、腺瘤型子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜不典型增生，常伴有不规则阴道出血，所以处理子宫肌瘤时必须了解月经情况，对有出血症状者应作诊断性刮宫以了解内膜情况，有助于治疗。 (2)肌瘤的大小与部位：肌瘤的大小与部位在决定处理方针上也有重要意义。对于没有症状或症状很轻的患者，肌瘤长到多大仍属安全范围，是很难肯定的。不过绝大多数学者主张，以肌瘤相当于12周妊娠子宫大小为标准，接近或超过这个标准，即应进行手术。因为肿瘤太大，手术野暴露差，手术困难，出血不易控制，对于子宫颈或子宫下段肌瘤，宁可提早手术，应该在肌瘤直径大于3cm时即行手术，否则手术会更加困难。此外，应注意肌瘤的生长速度及有无盆腔合并病变，如合并有盆腔病变或肌瘤生长快者，则宜及时进行手术治疗。估计手术困难者，可考虑术前进行药物治疗，以降低手术的难度及减少术中出血。 (3)年龄与生育状态：对年轻、希望生育的患者，应保留子宫。无症状的患者，经观察一段时期后，仍不能怀孕时，可作肌瘤摘除术。有症状者，应及时进行肌瘤摘除。年轻患者虽然已有子女，亦可考虑进行子宫肌瘤摘除而保留子宫。50岁左右的患者，症状较明显时，应积极治疗，除手术治疗外，尚可考虑进行药物治疗；症状或症状轻者，可以不进行特殊治疗。中年妇女已有子女者，一般认为子宫已“不必要”而例行子宫切除，这对需要进行手术治疗的患者来说，是无可非议的。然而随着科学的发展，切除子宫(保留卵巢)是否会对生理上及精神上带来影响，尚值得进一步研究。因此，对这一年龄段的患者，如对切除子宫有顾虑，要求保留子宫，亦可考虑仅作子宫肌瘤摘除术。 (4)全身情况：一般讲，患者全身情况只能作为决定子宫肌瘤处理方针的参考。如全身情况不良由于肌瘤本身造成的(如严重贫血等)，则应积极处理，包括输血等全身支持治疗，或同时给予子宫肌瘤药物治疗后再进行手术治疗。如主要由其他疾病所致的全身情况不良，则应权衡利弊，选择合适的处理方案。 2.保守治疗 (1)期待疗法：期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理。主要适于无症状的子宫肌瘤，尤其＜10～12周妊娠子宫大小者，若为近绝经妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。此外临床常见一些经健康查体发现的无症状的小肌瘤，患者往往带着焦虑的心情来就医，这些患者经过仔细检查确诊为子宫肌瘤者，可采用期待疗法，无必要行手术治疗。每3～6个月复查1次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者，则改用手术治疗。在有规律的定期随诊监护下，对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。 (2)药物治疗：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，临床采用激素药物治疗，历时已逾半个世纪，曾试过多种药物，但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。近年陆续问世的新药，临床应用收到明显缩小肌瘤的疗效，颇受重视。 ①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：GnRHa是下丘脑GnRH的衍生物，在GnRH(10肽)分子的第6、10位氨基酸结构被取代，其活性可为天然10肽LHRH的40～200倍。我国试制的LHRHa约为天然10肽的15倍。LHRH及其类似物激动剂作用的特点是因给药方式和疗程长短的不同而对下丘脑-垂体-性腺轴功能起双向调节作用。模拟内源性LHRH生理释放的方式以脉冲式间断给药能激活垂体-性腺轴功能称为升调节(up regulation)，可以诱发排卵。若大剂量连续或长期非脉冲式给药则产生抑制作用，称为降调节(down regulation)。抑制垂体FSH和LH的分泌，并进一步降低卵巢分泌的雌二醇水平。治疗子宫肌瘤是通过连续给GnRHa使雌二醇抑制到绝经水平，造成假绝经状态或称药物性卵巢切除，借此抑制肌瘤生长并使其缩小。此药因能被胃多肽酶灭活，不能口服。常用的给药方式为鼻腔喷洒、皮下注射、肌内注射或植入。长效制剂可每月用药1次，方便患者。兹将常用GnRHa药品名称、剂量及给药方法列于表1以供参考。
20世纪80年代初期首次报道应用GnRHa治疗子宫肌瘤获得成功。用药3个月，肌瘤体积缩小77%，月经过多停止，血红蛋白增加，贫血得以纠正。此后陆续有文献报道，其有效率达87%，用药3～6个月，肌瘤体积缩小50%(30%～60%)，但完全消失者仅见于小的肌瘤。 用药4～8周即可看出效果，12～16周效果最佳，继续用药其效果即不显著，肌瘤体积不再缩小或缩小很少。子宫及肌瘤体积缩小的程度与体内雌激素下降水平有关。肥胖患者效果较差，可能与其皮下脂肪腺外转化的雌激素增多有关。然而有少数患者即使雌激素水平降至绝经水平，肌瘤缩小仍不明显，多见于年龄较大的妇女，其原因还不太清楚。这些肌瘤可能是非雌激素依赖性；也有认为与肌瘤成分的异质性有关，肌瘤内的钙化或纤维组织对激素治疗反应差或无反应。尽管报道中所用的GnRHa药物有所不同，其疗效基本一致。用药的时间不等，一般为12～24周。多普勒脉冲波超声检查显示用药后随着子宫与肌瘤体积的缩小，子宫血流也相应减少。患者在用药期间闭经，停药后4～10周月经恢复。随着月经的恢复肌瘤在不同的时间后又开始增大，在6个月内多数又重新恢复到原来的大小。在近绝经期的患者中，有的停药后继续闭经而过渡到绝经，肌瘤不再长大。国内张俊惠等(1995)报道应用国产GnRHa治疗34例有症状的子宫肌瘤也取得满意疗效。每天肌注GnRHa 200µg或500µg共3个月，肌瘤体积平均缩小49%，临床症状明显改善。5例原发不孕患者治疗后2例妊娠，均为足月分娩。1例为近绝经期患者用药后诱发绝经而免除了手术治疗。Nakamura(1993)报道25例围绝经期子宫肌瘤患者应用GnRHa治疗16周，肌瘤均缩小。停药后有8例绝经，肌瘤未见再增大，此组年龄平均为51岁(47～54岁)，而未绝经组在停药后12周内肌瘤又增大，恢复到原来大小，此组年龄平均为47岁(36～59岁)。进一步分析两组治疗前血清LH、FSH水平相似，停药后绝经组LH、FSH平均水平高于未绝经组，值得注意的是绝经组治疗前E2平均水平200pmol/L，低于未绝经组E2平均水平550pmol/L，两组治疗前血清E2水平有差别。因此，提示患者年龄及其治疗前的血清E2水平可能有助于预测GnRHa治疗后是否会诱发绝经的问题。 GnRHa的副反应主要是由于低雌激素水平所引起的绝经期综合征及骨质丢失。患者出现程度不同的潮热，燥汗，阴道干涩，情绪不稳定，而令人顾虑最大的是骨质丢失。用药24周，骨质可丢失6%(4%～12%)，一般停药后可以恢复，但也不是所有患者停药后都可以恢复，因而限制了其长期使用(＞6个月)。为了避免由于长期使用GnRHa造成低雌激素状态带来的副作用，采用GnRHa与性激素联合用药以期达到能减轻或制止潮热等绝经期症状及防止骨质丢失又能保持GnRHa对子宫肌瘤的疗效，经过多年摸索取得了临床效果。于20世纪80年代后期提出的反加添加疗法(add back)，已得到临床肯定，先用GnRHa 12周，收到子宫缩小的效果后，再加用相当于绝经后激素替代治疗所用的低剂量雌激素与孕激素，与之联合。文献中所选用的药物与剂量不尽相同，根据临床效果，须因人而异，至今还没有成熟的方案。现提供两个方案供临床参考。先GnRHa 3个月使肌瘤缩(
20世纪80年代初期首次报道应用GnRHa治疗子宫肌瘤获得成功。用药3个月，肌瘤体积缩小77%，月经过多停止，血红蛋白增加，贫血得以纠正。此后陆续有文献报道，其有效率达87%，用药3～6个月，肌瘤体积缩小50%(30%～60%)，但完全消失者仅见于小的肌瘤。 用药4～8周即可看出效果，12～16周效果最佳，继续用药其效果即不显著，肌瘤体积不再缩小或缩小很少。子宫及肌瘤体积缩小的程度与体内雌激素下降水平有关。肥胖患者效果较差，可能与其皮下脂肪腺外转化的雌激素增多有关。然而有少数患者即使雌激素水平降至绝经水平，肌瘤缩小仍不明显，多见于年龄较大的妇女，其原因还不太清楚。这些肌瘤可能是非雌激素依赖性；也有认为与肌瘤成分的异质性有关，肌瘤内的钙化或纤维组织对激素治疗反应差或无反应。尽管报道中所用的GnRHa药物有所不同，其疗效基本一致。用药的时间不等，一般为12～24周。多普勒脉冲波超声检查显示用药后随着子宫与肌瘤体积的缩小，子宫血流也相应减少。患者在用药期间闭经，停药后4～10周月经恢复。随着月经的恢复肌瘤在不同的时间后又开始增大，在6个月内多数又重新恢复到原来的大小。在近绝经期的患者中，有的停药后继续闭经而过渡到绝经，肌瘤不再长大。国内张俊惠等(1995)报道应用国产GnRHa治疗34例有症状的子宫肌瘤也取得满意疗效。每天肌注GnRHa 200µg或500µg共3个月，肌瘤体积平均缩小49%，临床症状明显改善。5例原发不孕患者治疗后2例妊娠，均为足月分娩。1例为近绝经期患者用药后诱发绝经而免除了手术治疗。Nakamura(1993)报道25例围绝经期子宫肌瘤患者应用GnRHa治疗16周，肌瘤均缩小。停药后有8例绝经，肌瘤未见再增大，此组年龄平均为51岁(47～54岁)，而未绝经组在停药后12周内肌瘤又增大，恢复到原来大小，此组年龄平均为47岁(36～59岁)。进一步分析两组治疗前血清LH、FSH水平相似，停药后绝经组LH、FSH平均水平高于未绝经组，值得注意的是绝经组治疗前E2平均水平200pmol/L，低于未绝经组E2平均水平550pmol/L，两组治疗前血清E2水平有差别。因此，提示患者年龄及其治疗前的血清E2水平可能有助于预测GnRHa治疗后是否会诱发绝经的问题。 GnRHa的副反应主要是由于低雌激素水平所引起的绝经期综合征及骨质丢失。患者出现程度不同的潮热，燥汗，阴道干涩，情绪不稳定，而令人顾虑最大的是骨质丢失。用药24周，骨质可丢失6%(4%～12%)，一般停药后可以恢复，但也不是所有患者停药后都可以恢复，因而限制了其长期使用(＞6个月)。为了避免由于长期使用GnRHa造成低雌激素状态带来的副作用，采用GnRHa与性激素联合用药以期达到能减轻或制止潮热等绝经期症状及防止骨质丢失又能保持GnRHa对子宫肌瘤的疗效，经过多年摸索取得了临床效果。于20世纪80年代后期提出的反加添加疗法(add back)，已得到临床肯定，先用GnRHa 12周，收到子宫缩小的效果后，再加用相当于绝经后激素替代治疗所用的低剂量雌激素与孕激素，与之联合。文献中所选用的药物与剂量不尽相同，根据临床效果，须因人而异，至今还没有成熟的方案。现提供两个方案供临床参考。先GnRHa 3个月使肌瘤缩(子宫肌瘤 要注意些什么？
子宫肌瘤 如何预防定期体检、及时治疗。
子宫肌瘤 易引发哪些并发症子宫肌瘤生长缓慢，无疼痛，一旦临床出现疼痛症状多因肌瘤并发症所引起，有些患者初次就医即因疼痛而来，应结合其临床症状与体征，找出其原因。肌瘤的并发症有红色变性、感染、扭转。 1.红色变性 子宫肌瘤红色变性多见于妊娠期或产后，亦可发生于绝经期妇女。肉眼见肌瘤剖面呈暗红色，无光泽，质软如变质的牛肉。多发生于妊娠中期，以浆膜下肌瘤为常见。患者出现严重的腹痛，伴发热，一般在38℃左右，白细胞增高。检查肿瘤局部有明显的压痛。一般经对症治疗，症状逐渐好转，1周左右即可恢复，不需要手术,但有时因缺血与坏死的症状加重，对症治疗无效或不能排除其他可能时，最后需行剖腹探查，作子宫肌瘤切除术。一般妊娠期不主张作肌瘤切除术，因为增加流产的风险同时手术也极易发生出血。若发生在非孕妇女则其临床过程较缓和，通常不那么急剧，症状持续1～2天或持续加重，有指征行剖腹探查时，根据情况决定作肌瘤切除术或子宫切除术。 2.感染 子宫肌瘤感染多发生于子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤脱出于阴道内，由于阴道内的致病菌感染所致。一旦感染则有大量阴道溢液流出，混有血性或脓性，有臭味。检查见肌瘤表面水肿，覆有白膜或坏死组织，呈灰黑色，甚至有腐烂组织脱落。肿瘤触之软，宫颈软，穹隆软。子宫如无其他肿瘤则为正常大小，可活动，两侧宫旁组织软，无压痛。黏膜下肌瘤感染一般引流通畅，很少发生盆腔炎，以至引起临床出现发热、腹痛等全身症状。浆膜下肌瘤因红色变性或扭转血运不良或肌间肌瘤囊性变等原因造成肿瘤中心部坏死，发生继发感染时，患者表现为急性腹痛、发热，妇科检查肌瘤有压痛。处理上积极控制感染，采取手术治疗。 3.扭转 子宫肌瘤扭转主要发生于浆膜下肌瘤。一般肌瘤多蒂短而较粗，虽可发生扭转，但其发病远不如卵巢囊肿蒂扭转那么常见。偶见巨大的浆膜下子宫肌瘤可并发子宫扭转。肌瘤蒂扭转后患者发生突然下腹痛，拧痛。若扭转后肿瘤嵌顿于盆腔内，可有下腹憋坠感，检查下腹部可触及肿物，有压痛而其压痛最明显是在近子宫侧的蒂根部。阴道检查子宫正常或增大。子宫表面可触及肿物有压痛，有时肌瘤偏于子宫的一侧与卵巢肿瘤蒂扭转难以鉴别。B超检查可协助分辨肿瘤的来源。一般无发热，如日久有继发感染可有发热。一经诊断需手术治疗。