疾病名称：乳腺癌
疾病别名：乳腺癌；breast cancer；mammary adenocarcinoma
英文名称：mammary cancer
乳腺癌 是什么？
CMKD
乳腺癌 是什么原因引起的？
乳腺癌 的病因近30年来，有关乳腺癌病因的研究，国内外学者在流行病学和实验室研究方面取得了许多进展，但迄今为止，其病因尚未完全弄清，各种危险因素在乳腺癌发病中的作用仍在探索中。研究乳腺癌及其相关因素，目的是寻找发病原因，提示高危因素，监护高危人群，以期做到三早(早发现、早诊断、早治疗)和干预控制，为乳腺癌的预防和治疗开辟新的途径。 尽管目前对乳腺癌病因的认识还比较模糊，但对其危险因素已逐渐有了较多的认识。乳腺癌发病为多种因素，任何单一因素均不能解释乳腺癌的发病原因，乳腺癌可能是多种因素在一定条件下综合作用的结果。多数学者认为，下列因素可能与乳腺癌的发病相关。 1.月经和婚姻 月经初潮年龄早是乳腺癌的重要危险因素，认为初潮年龄在12岁以前者，比13岁以后者患乳腺癌的危险性可增加4倍以上，通常认为初潮年龄迟一年，则乳腺癌的危险性可减少约20%。初潮年龄则与儿童的营养、饮食有密切关系，营养得到改善，月经初潮年龄将逐渐随之提前，这可能与乳腺癌发病率上升有关。另外月经周期长短反映了人一生中所经历激素水平的变化次数，月经周期短、变化次数多，乳腺受雌激素刺激的次数也多，则乳腺癌发病的危险性就越高。 绝经年龄晚增加乳腺癌的危险性，有人统计45岁绝经者比55岁绝经者患乳腺癌的危险性减少50%。绝经前，乳腺癌的危险性大，而绝经后乳腺癌的危险性较小，绝经后仅是绝经前患乳腺癌的1/6。人工绝经后乳腺的乳腺癌的发病率降低。更年期长和月经不规则时间长的妇女，乳腺癌的危险性增大。 经研究得知，初潮年龄小，绝经年龄晚，行经年数长为各自独立的乳腺癌危险因素。 未婚是
乳腺癌 的发病机制1.发生和发展过程 (1)遗传因素：Li(1988)报道，美国患有软组织恶性肿瘤的年青人，而他们的孩子有的即患乳腺癌，这是乳腺癌综合征。研究证明了女性乳腺中有部分病人是由遗传基因的传递所致，即发病年龄越小，遗传倾向越大。随着遗传性乳腺癌发病机制的深入研究，将来可能会有一定的阐述。遗传性乳腺癌的特点有：①发病年龄轻；②易双侧发病；③在绝经前患乳腺癌病人，其亲属亦易在绝经前发病。 (2)基因突变：癌基因可有两种协同的阶段但又有区别，即：启动阶段和促发阶段。目前对癌基因及其产物与乳腺癌发生和发展的关系，已得出结论为：有数种癌基因参与乳腺癌的形成；正常细胞第1次引入癌基因不一定发生肿瘤，可能涉及多次才发生癌；癌基因不仅在启动阶段参与细胞突变，而且在乳腺癌形成后仍起作用；在正常乳腺上皮细胞—增生—癌变过程中，可能有不同基因参与。 ①放射线照射可引起基因损伤，使染色体突变，导致乳腺癌发生。 ②内分泌激素对乳腺上皮细胞有刺激增生作用，动物实验表明雌激素主要作用于癌形成的促发阶段，而正常女性内分泌激素处于动态平衡状态，故乳腺癌的发生与内分泌紊乱有直接关系。 雌激素、黄体酮、催乳素、雄激素和甲状腺激素等，与乳腺癌的发生发展均有关系。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍。乳腺中的胆固醇及其氧化产物，即胆固醇环氧化物可诱发乳腺上皮细胞增生，且胆固醇环氧化物本身便是一种致突变、致癌、有细胞毒性的化合物。 ③外源性激素，如口服避孕药，治疗用雌激素、雄激素等，都可引起体内上述内分泌激素平衡失调，产生相应的效应。 ④饮食成分和某些代谢产物如脂肪与乳腺癌的关系：由动、植物油引起的高脂血症的小鼠乳腺肿瘤发生率增加。在致癌剂对小鼠的致癌作用的始动阶段，增加脂肪量不起作用，但在促发作用阶段，脂肪喂量增加，肿瘤增长迅速加快。 (3)机体免疫功能下降：机体免疫力下降，不能及时清除致癌物质和致癌物诱发的突变细胞，是乳腺癌发生的宿主方面的重要因素之一，随着年龄的增加，机体的免疫功能尤其是细胞免疫功能下降，这是大多数肿瘤包括乳腺癌易发生于中老年的原因之一。 (4)神经功能状况：乳腺癌病人不少在发病前有过精神创伤，表明高级神经系统过度紧张，可能为致癌剂的诱发突变提供有利条件。 2.好发部位 乳腺癌多发生在40～60岁的妇女(绝经期前后)，男性乳腺癌约占1%。左右两侧均可侵犯，两侧同时发病或先后发生乳腺癌并不少见(有报道占10%)。乳腺癌发生的部位有一定的规律，外上象限占50%，内上象限为15%，外下象限l0%，内下象限5%，中央(乳晕1cm以内)占l7%，3%为弥漫性。&
流行病学表现1.女性乳腺癌的流行病学特点 (1)乳腺癌发病率及死亡率时间变化趋势：全球乳腺癌发病率几乎均以每年2%的速度递增。东欧增长速度普遍比西欧快，但高发病区速度增长较低发病区慢。死亡率和发病率的变化趋势大体一致。美国(1969～1993年)资料显示在白人妇女中乳腺癌发病率从1973～1987年显著增加，之后基本稳定，死亡率从1973～1989年显著增加，1989～1993年下降了6.8%(图1)；从40～79岁每降低10岁，死亡率即降低25，加拿大，英国，澳大利亚，呈现类似趋势，但下降幅度不如美国明显。
在我国，乳腺癌发病率及死亡率均呈上升趋势。上海市区乳腺癌发病率在1972～1992年上升明显，增加了49%，每年增加约2.7%；北京地区1982～1991年也呈增高趋势，城区乳腺癌发病率以平均每年4%幅度递增，而死亡率上升幅度不如发病率明显。1973～1975年中国乳腺癌死亡率为3.77/10万，1990年为4.9/10万，上升了13%。 (2)地区分布差异：国际抗癌协会1976年收集30个国家，60个地区的肿瘤登记点的资料表明，不同国家、不同地区乳腺癌发病率的分布不同。大多数亚洲和非洲国家属低发区，南部欧洲和南美洲属中发区，北美洲和北欧洲属高发区，如美国夏威夷白人女性发病率最高(87.5/10万)，低发区则为日本大阪(12.7/10万)，两者相差竟达6.6倍。同期中国上海发病率17.6/10万。 中国属乳腺癌相对低发区，也存在地区差异，总的特点是：沿海城市高于内陆地区，经济发达、人口密度高的城市高于经济落后、人口密度低的城市。北京城区居民1990～1992年乳腺癌发病率为25.7万/10万，上海城区为27.2/10万，天津发病率为24.94/10万，3个城市相对接近，而武威市仅为6.37/10万,其间相差近4倍。 从城乡分布来看，城市发病率高于农村，如波兰首都华沙(36.5/10万)比农村(17.7/10万)乳腺癌的发病率要高出2倍。 乳腺癌死亡率的地区分布则与发病率基本一致，死亡率高发区仍为欧洲和北美洲，在我国乳腺癌的平均死亡率为2.61/10万(1979)，以沿海几个省市的死亡率显著偏高，城市的死亡率比农村高出1.4倍(表1)。城乡的分布差异可能与婚姻、生育、营养状况有关。
近年乳腺癌的发病率都有上升的趋势，我国上海统计发病率即说明这一点，各年龄组乳腺癌的发病率也上升。死亡率基本上无变化，呈稳定状态。 乳腺癌的发病率与日照强度呈负相关，从世界各国乳腺癌发病率的地区来看，其低发区在赤道附近，随着地球纬度的增加，其发病率也增加，在美国北半部乳腺癌的发病率为南半部发病率的1.5～2.0倍，我国也是北方地区乳腺癌的发病率高于南方。 (3)年龄
在我国，乳腺癌发病率及死亡率均呈上升趋势。上海市区乳腺癌发病率在1972～1992年上升明显，增加了49%，每年增加约2.7%；北京地区1982～1991年也呈增高趋势，城区乳腺癌发病率以平均每年4%幅度递增，而死亡率上升幅度不如发病率明显。1973～1975年中国乳腺癌死亡率为3.77/10万，1990年为4.9/10万，上升了13%。 (2)地区分布差异：国际抗癌协会1976年收集30个国家，60个地区的肿瘤登记点的资料表明，不同国家、不同地区乳腺癌发病率的分布不同。大多数亚洲和非洲国家属低发区，南部欧洲和南美洲属中发区，北美洲和北欧洲属高发区，如美国夏威夷白人女性发病率最高(87.5/10万)，低发区则为日本大阪(12.7/10万)，两者相差竟达6.6倍。同期中国上海发病率17.6/10万。 中国属乳腺癌相对低发区，也存在地区差异，总的特点是：沿海城市高于内陆地区，经济发达、人口密度高的城市高于经济落后、人口密度低的城市。北京城区居民1990～1992年乳腺癌发病率为25.7万/10万，上海城区为27.2/10万，天津发病率为24.94/10万，3个城市相对接近，而武威市仅为6.37/10万,其间相差近4倍。 从城乡分布来看，城市发病率高于农村，如波兰首都华沙(36.5/10万)比农村(17.7/10万)乳腺癌的发病率要高出2倍。 乳腺癌死亡率的地区分布则与发病率基本一致，死亡率高发区仍为欧洲和北美洲，在我国乳腺癌的平均死亡率为2.61/10万(1979)，以沿海几个省市的死亡率显著偏高，城市的死亡率比农村高出1.4倍(表1)。城乡的分布差异可能与婚姻、生育、营养状况有关。 近年乳腺癌的发病率都有上升的趋势，我国上海统计发病率即说明这一点，各年龄组乳腺癌的发病率也上升。死亡率基本上无变化，呈稳定状态。 乳腺癌的发病率与日照强度呈负相关，从世界各国乳腺癌发病率的地区来看，其低发区在赤道附近，随着地球纬度的增加，其发病率也增加，在美国北半部乳腺癌的发病率为南半部发病率的1.5～2.0倍，我国也是北方地区乳腺癌的发病率高于南方。 (3)年龄乳腺癌 有哪些症状表现？
乳腺癌 有哪些临床表现1.症状和体征 乳腺癌的早期可无症状，随着病情发展，可能表现出局部及全身症状。而且不同病理类型，症状及体征不尽相同。 (1)肿块：是乳腺癌的首发症状。国外报道，多数肿块位于外上象限(47%～50%)，其次是内上及乳头乳晕区(分另为12%～15%、15%～22%)、下方较少。国内报道(1980)乳腺癌肿块部位，外上象限36.1%，内上16.9%，中上12.4%，外下6.1%,外中5.5%，内下4.1%，内中2.8%，下方2.7%，全乳2.9%。肿块大小不一，以2～3cm大小比较常见，肿块多为单发，偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形，边界欠清，也可表现为扁平状，表面呈结节状。有的特殊型癌，可肿块较大，光滑、活动，边界清楚等。一般都为硬结，髓质癌可软，乳腺癌活动度都较差，位于乳房深部的更差，如果侵犯胸肌或胸壁则活动范围更小，甚至不活动(完全固定)。 (2)疼痛：多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状。Donegun等报道1205例乳腺癌患者中，有疼痛者仅58例(5%)。Ackerman等连续观察100例乳腺癌病人，l2例有局部疼痛(12%)。由于疼痛发生较少，乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛，胀痛或隐痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。作者统计乳腺癌患者有疼痛症状者所占比例稍高，占40.3%，其中胀痛33.0%，刺痛23.8%，隐痛13.1%，余为钝痛、牵扯痛、跳痛等。不同作者报道疼痛发生率的差异可能与临床分期有关，早期患者疼痛症状少见。 (3)乳房皮肤改变：乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕，深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连，当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时，会牵拉皮肤，使局部皮肤凹陷，如同酒窝，称之为“酒窝征"。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现，在患侧手臂上下活动时更为明显，这个征象，是鉴别肿瘤良恶的重要体征之一(图12)。
①发红及肿胀：生长较快，体积较大的肿瘤，可出现皮肤表浅静脉怒张。由于瘤组织生长代谢较旺盛，血液供应丰富，肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管，即可出现皮肤水肿，但水肿部位皮肤毛囊不能随之肿胀而深陷，使水肿的皮肤酷似桔子皮样，故称“桔皮样变” (图13)。
乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型，此种乳腺癌是各型乳腺癌中恶性程度最高的一种，发展迅速。其特点是皮下淋巴管网内充满癌栓，导致癌性淋巴管炎，使皮肤颜色变为浅红或深红，由局限的一块很快扩展到大部分乳腺，乃至全乳(图14)。触诊时，整个乳腺增厚、变硬，皮温增高，且肿胀、粗糙，有明显的桔皮样变。
②皮肤破溃：肿瘤发展到晚期，肿块长大，可使皮肤隆起，如血供不足，随着皮肤发红，变薄，可发生破溃。瘤体较小的癌如硬癌、单纯癌等溃疡一般较小。较大的癌肿破溃后，随着大量坏死组织及血性液体的排出，可在肿瘤上形成一个溃疡型的深洞。有的破溃后皮肤外翻，肿瘤组织呈菜花状。如继发感染，即发出腐败臭味。患者常伴疼痛，有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出，患者常因此出现消瘦、贫血征象。此症属晚期表现，但并非手术的绝对禁忌证(图15)
③皮肤结节：由乳腺癌局部扩散引起。结节分布在病变周围的皮肤时，称卫星结节，它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。不同于晚期乳腺癌广泛转移时，通过血运转移到皮肤上的结节。卫星结节可单个或数个，后者多呈分散分布。 ④铠甲癌：数个皮肤结节融合成片，可使皮肤变得硬而厚，表面粗糙，呈暗红色，一般不破溃，亦不太疼痛。成片的硬块可覆盖整个患侧胸壁，并可延及腋窝至背部，甚至可超过胸骨中线，延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲，故称为铠甲癌(图16)。它紧压胸壁，如面积较大，可使呼吸受限。此属乳腺癌的晚期表现，比较少见。如出现此种情况，治疗很难奏效。
(4)乳腺轮廊改变：当肿块较大时，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时，可使乳房变硬，缩小。病人端坐时，患侧乳腺可提高。这些都是乳腺癌的晚期表现(图17)。
(5)乳头乳晕改变： ①乳头回缩及朝向改变：生长在乳头下或导管旁的乳腺癌，侵及导管或周围的纤维组织，使之挛缩，可致乳头回缩、凹陷或乳头朝向改变。朝向改变与肿瘤的位置有关，如癌肿在乳头的正下方，乳头就可能回缩，如肿瘤在乳腺导管旁，当导管及纤维组织挛缩时，乳头便向瘤侧偏移。乳腺癌所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同。后者经常可用手牵拉提出，而乳腺癌所致的乳头回缩不可能被拉出，而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块。除乳腺癌外．其他一些疾病如乳腺导管扩张症及慢性炎症等也可产生乳头同缩，应仔细鉴别(图18)。
②乳头的湿疹样改变：此种改变是乳腺湿疹样癌(Paget病)的典型表现。最初为乳头瘙痒，乳头上皮增厚、脱屑、渗液，逐渐出现糜烂，糜烂而反复结痂、剁脱，乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽，乳头可慢慢变平，最后消失。部分患者可在乳头或乳晕下扪及质硬的肿块，这是瘤体之所在。 (6)乳头溢液：非哺乳期的乳头溢液多数为病理性的。在乳腺疾病中，乳头溢液的发生率为7%～10%(Rosato，1986)，Leis等(1989)报道8703例经手术治疗的乳腺疾病中，乳头溢液者占7.4%。乳头溢液的患者中，乳腺癌的发生率各家报道不一，约为2%～45%。平均15%左右。乳头溢液伴肿块者，乳腺癌所占的比例较大。据Rosato等(1986)报道，乳头溢液伴肿块者乳腺癌发生率约为33%～37%。不伴肿块者，乳腺癌的发生率为10%～15%。Leis(1989)报告，在乳腺癌患者中，伴乳头溢液者80%可摸及肿块，无肿块者为12%～20%。尽管如此，对未伴肿块的乳头溢液仍不能忽视。李云英等(1996)曾报告136例，T0期的乳腺癌病人中，以乳头溢液为主诉者65例，占50%。作者统计925例乳腺癌，乳头溢液者占8.1%。 乳头溢液可能是一些早癌，特别是导管内癌的首发症状。50岁以上，有单乳单导管溢液者，乳腺癌的可能性很大，据报道，其发生率可高达51%(Leis，1959)。因此，对年龄较大，伴乳头单孔溢液者最好早作手术治疗。 乳腺癌伴乳头溢液的性质多种多样，但以浆液、血性为多。溢液多是自发性、间歇性的，多为单侧、单乳、单孔。 (7)区域淋巴结肿大： ①腋淋巴结转移：最为常见，转移灶较小时，淋巴结不肿大，或肿大不明显，较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结，容易发现，而位于胸小肌后或锁骨下淋巴结则由于有胸肌覆盖，触诊较为困难，一般仅见局部丰满或隆起，触诊时局部发硬。转移淋巴结触之多较硬，不规则，或有2个或3个互相融合，或与周围组织粘连，活动度欠佳，晚期可侵犯皮肤。若乳房触不到肿块，而以转移淋巴结为首发的乳腺癌，称为隐匿形乳腺癌。 ②锁骨上淋巴结：一般继腋窝淋巴结之后发生，转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝，病灶较硬，一般较小，也有较大者，为单个或多个融合，不论大小如何，均有临床意义(图19)。锁骨上淋巴结是晚期乳腺癌的临床表现，国际分期已列为远处转移，不属于局部侵犯的范畴。
③内乳淋巴结：转移常不显著，术前无确诊的方法，只有肿瘤生于乳房内半部时，则在超根治于手术时才能发现。 ④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移：常压迫累及淋巴管，造成上肢淋巴回流障碍，引起上肢的淋巴水肿，是乳腺癌晚期表现。触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。 (8)远处转移表现：乳腺癌可经血液或淋巴途径发生远方转移，好发部位以肺、胸膜、骨、肝、脑及软组织较多见，偶尔也可出现在心包、肾、肾上腺、胰、腹膜、卵巢、子宫等器官，远处转移是乳腺癌治疗失败的主要原因。 ①肺及胸膜转移：肺是乳腺癌常见的转移部位，常表现为结节性多发转移，多为双侧。开始可无任何症状，当转移灶较大或累及的范围较广时，可出现咳嗽及呼吸困难、咯血、胸痛等；少数可表现为癌性淋巴结炎，即肿瘤细胞沿血管和支气管周围及胸膜和淋巴管道扩散到肺。此种类型的肺转移主要症状为呼吸困难，常伴有严重的低血氧和换气困难，此种类型发展较迅速，预后较差。 肺及胸膜转移二者在临床上难以区分，胸膜转移可继发于肺转移。晚期乳腺癌病人发生恶性胸水者约50%，多数为单侧，可发生于原发乳腺癌的同侧，也可发生于对侧，主要表现为咳嗽，疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患者有胸痛。 ②骨转移：骨是乳腺癌常见的转移部位，最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等。主要表现为疼痛。患者常因腰背痛，下肢疼痛或肩痛而误认为风湿痛、肩周炎或骨质增生等病，直到出现严重功能障碍或病理性骨折时才到医院检查，因而延误了诊断及治疗。因此，凡乳腺癌患者出现某部位骨性恒定疼痛时，应考虑骨转移的可能性。 ③肝转移：肝转移灶较小时，并无特殊症状，当肿块较大，或较广泛时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等。晚期可出现黄疸腹水等症。 ④脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及精神状态改变是常有的症状，并可出现脑功能不全，视力障碍等。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、膀胱功能障碍、排尿困难等。 2.临床分期 根据乳腺癌的病期制定的临床分期对于制定最佳的治疗方案，评定疗效和判断预后有重要意义。因此，合理的分期方案必须满足下列要求：①简单易记；②不同病期的自然病程在统计学上有明显的差异；③不同期别的治疗策略有所差异；④用于分期的指征容易获得并与客观情况有较高的吻合性。目前最常用的国际TNM分类分期是为统一治疗设计和分析治疗效果，国际间共同遵守的方案。 (1)TNM分期系统的一般法则：TNM分期系统主要依据为疾病所累及的解剖范围，分类仅适用于癌，并需组织学证实。 T(Primary tumor)：原发肿瘤的范围，应有体格检查及影像学检查的资料。 N(regional nodes)：区域淋巴结，分类依据体格检查及影像学检查。 M(metastasis)：远方转移状况，应根据体格检查及影像学检查。 TNM主要为治疗前分类，手术后组织病理学分类列以PTNM表示，这一分类法是基于治疗前所获得其他依据来补充修正。由于乳腺癌位于体表，原发肿瘤的大小较易测定准确，其区域淋巴结也较易准确地触知并估计转移情况。1978年天津乳腺癌座谈会上同意国内使用国际TNM分期法，目前仍在我国大部分医院执行这种分期法。 (2)国际抗癌联盟(UICC)分类分期： ①临床分类： T：原发肿瘤。 Tis浸润前期癌(原位癌)，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌，局限于乳头乳腺实质内无明显肿块的Paget病，(若有乳腺内肿块的Paget病，则依据肿块大小分类)。 T0乳腺内未触及肿瘤。 T1肿瘤最大直径≤2.0cm。 T1a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 T1b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 T2肿瘤最大直径＞2.0cm，但≤5.0cm。 T2a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 T2b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 T3肿瘤最大直径＞5.0cm，或肿瘤为两个或更多。 T3a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 T3b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 T4无论肿瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮肤，胸壁指肋骨，肋间肌和前锯肌，不包括胸大肌。 T4a肿瘤与胸壁固定。 T4b乳房皮肤水肿、浸润或溃疡(包括桔皮样变，或局限于同侧乳房的卫星结节)。 T4c包括T4a和T4b均存在。 T4d炎性乳腺癌。 Tx肿瘤灶已被切除，资料不详。 N：区域淋巴结。 N0同侧腋窝未触及活动的肿大淋巴结。 N1同侧腋窝有活动的淋巴结。 N1a考虑淋巴结内无转移。 N1b考虑淋巴结内有转移。 N2同侧腋窝淋巴结融合成团或与其他组织粘连。 N3同侧锁骨上、下淋巴结内转移或有上肢水肿(上肢水肿或因淋巴管阻塞所致)。Nx淋巴结情况不详。 M：远处转移。 M0无远处转移证据。 M1有远处转移，包括皮肤浸润超过同侧乳房。 M1用下列标志进一步指明范围： 肺PUL：骨髓MAR；骨OSS；胸膜PEL；肝HEP；腹膜PER；脑BRA；皮肤SKI；淋巴结LYM；其他OTH。 ②临床分期： Tis原位癌：乳头Paget病，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌。 Ⅰ期 T1aN0－1aM0。 T1b N0－1bM0。 T0 N1bM0。 Ⅱ期 T1a－1bN1bM10。 T2a－2b N0－1aM。 T2bN1bM0。 Ⅲ期 任何T3和任何NM0。 任何T和任何N2M0。 任何T和任何N3M0。 Ⅳ期 任何T，任何N，M1。 (3)美国癌症联合会(TJCC)与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期： ①TNM分类： T：原发肿瘤。 Tx 原发瘤未确定。 T0 原发瘤未触及。 Tis 原发癌：导管内癌，小叶原位癌或未触及乳头Paget病(有肿块者按肿块大小分类)。 T1 肿瘤直径最大≤2.0cm。 T1a肿瘤最大直径≤0.5cm。 T1b 肿瘤最大直径＜1.0cm，＞0.5cm。 T1c 肿瘤最大直径＞1.0cm，但≤2.0cm。 T2 肿瘤最大直径＞2.0cm，＜5.0cm。 T3 肿瘤最直径＞5.0cm。 T4 不论肿瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨，肋间肌及前锯肌，不包括胸肌)。 T4a 侵犯胸壁。 T4b 乳房皮肤水肿(包括桔皮样变)，溃疡及同侧乳房出现卫星结节。 T4c 以上两种情况共存(T4a＋T4b)。 T4d炎性乳腺癌。 N：区域淋巴结。 Nx 无法对区域淋巴结作出评估。 N0 无区域淋巴结可触及。 N1 同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结。 N2 同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结。 N3 同侧单个或多个内乳淋巴结转移。 M：远处转移。 Mx 不能确定有无远处转移。 M0 没有远处转移。 M1 有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)。M1时用相应的符号标记出具体部位。 ②TNM分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1 N0M0。 Ⅱa期 T0N0M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T2N2M0。 T2N3M0。 T3N1M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 ③病理分类(PTNM)： PT 原发肿瘤(与上述T分类一致)。 PN 区域淋巴结。 PNx 无法对区域淋巴结作出的病人(包括淋巴结前已切除或没有切除的淋巴结供病理研究)。 PN0 组织学检查无区域淋巴结。 PN1 同侧腋窝可触及转移的单个或多个淋巴结。 PN1a只有微小转移(＜0.2cm)。 PN1b 有1个或多个转移灶(＞0.2cm)。 PN1bi 有单个或3个淋巴结转移，任何一个均＞0.2cm，但转移淋巴结直径为＜2.0cm。 PN1bii 4个或4个以上的转移淋巴结，任何一个转移灶均＞0.2cm，但转移淋巴结直径均＜2.0cm。 PN1biii 转移灶1个已侵出淋巴结包膜，但淋巴结最大直径均＜2.0cm。 PN1biv 转移淋巴结最大直径≥2.0cm。 PN2 同侧腋窝转移淋巴结相互融合或侵及其他组织粘连固定。 PN3 同侧内乳区淋巴结有转移可触及。 PM 有远处转移(与上述分类一致)。 ④病理分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1N0M0。 Ⅱ期 T0N1M0。 T1N1M0。 Ⅱa期 T0N1M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T1N1M0。 T2N1M0。 T3N1－2M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 (4)影响TNM分期准确性因素： ①影响T分类的因素：除临床对原发瘤大小触诊准确性外，还与A.乳房大小、悬垂程度、乳房实质的比例等乳房本身的因素有关；B.与原发肿瘤的大小、形状、质地、部位等肿瘤本身因素有关。如大的、圆而质硬、位于乳房较表浅或乳腺腋尾部以及乳房周边部位的肿瘤较易准确触及，而对大小、片膜状的而质地较韧、位于乳房中央而深在的肿瘤则相反。另外临床医师触诊与X线片上所见到的肿瘤大小间可有差异，这是由于触诊所及的乳房肿瘤，往往包括了肿瘤周围的结缔组织，肿瘤偏大，这种征象称为Lebourgne’s征，这种偏差往往与肿瘤的恶性程度以及肿瘤的大小有关。 对于乳腺原发瘤已切除的病例，不宜根据病人原肿瘤大小进行T之分类。为了分类准确的严肃性，除原发肿瘤切除与决定性治疗为同一医疗小组外，则应一律以Tx分类为宜。 ②影响N分期的因素：主要因素为腋窝淋巴结的临床检查与组织学检查之间有较高的假阳性和假阴性率，两者不一定相吻合，一般误差为30%左右。众多研究资料均说明这种转移淋巴结为阴性者，对预后无影响。 ③影响M分期的因素：目前所有检查手段均对微小远处转移灶检出无意义，此因素只是相对而言。
①发红及肿胀：生长较快，体积较大的肿瘤，可出现皮肤表浅静脉怒张。由于瘤组织生长代谢较旺盛，血液供应丰富，肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管，即可出现皮肤水肿，但水肿部位皮肤毛囊不能随之肿胀而深陷，使水肿的皮肤酷似桔子皮样，故称“桔皮样变” (图13)。乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型，此种乳腺癌是各型乳腺癌中恶性程度最高的一种，发展迅速。其特点是皮下淋巴管网内充满癌栓，导致癌性淋巴管炎，使皮肤颜色变为浅红或深红，由局限的一块很快扩展到大部分乳腺，乃至全乳(图14)。触诊时，整个乳腺增厚、变硬，皮温增高，且肿胀、粗糙，有明显的桔皮样变。 ②皮肤破溃：肿瘤发展到晚期，肿块长大，可使皮肤隆起，如血供不足，随着皮肤发红，变薄，可发生破溃。瘤体较小的癌如硬癌、单纯癌等溃疡一般较小。较大的癌肿破溃后，随着大量坏死组织及血性液体的排出，可在肿瘤上形成一个溃疡型的深洞。有的破溃后皮肤外翻，肿瘤组织呈菜花状。如继发感染，即发出腐败臭味。患者常伴疼痛，有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出，患者常因此出现消瘦、贫血征象。此症属晚期表现，但并非手术的绝对禁忌证(图15) ③皮肤结节：由乳腺癌局部扩散引起。结节分布在病变周围的皮肤时，称卫星结节，它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。不同于晚期乳腺癌广泛转移时，通过血运转移到皮肤上的结节。卫星结节可单个或数个，后者多呈分散分布。 ④铠甲癌：数个皮肤结节融合成片，可使皮肤变得硬而厚，表面粗糙，呈暗红色，一般不破溃，亦不太疼痛。成片的硬块可覆盖整个患侧胸壁，并可延及腋窝至背部，甚至可超过胸骨中线，延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲，故称为铠甲癌(图16)。它紧压胸壁，如面积较大，可使呼吸受限。此属乳腺癌的晚期表现，比较少见。如出现此种情况，治疗很难奏效。 (4)乳腺轮廊改变：当肿块较大时，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时，可使乳房变硬，缩小。病人端坐时，患侧乳腺可提高。这些都是乳腺癌的晚期表现(图17)。 (5)乳头乳晕改变： ①乳头回缩及朝向改变：生长在乳头下或导管旁的乳腺癌，侵及导管或周围的纤维组织，使之挛缩，可致乳头回缩、凹陷或乳头朝向改变。朝向改变与肿瘤的位置有关，如癌肿在乳头的正下方，乳头就可能回缩，如肿瘤在乳腺导管旁，当导管及纤维组织挛缩时，乳头便向瘤侧偏移。乳腺癌所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同。后者经常可用手牵拉提出，而乳腺癌所致的乳头回缩不可能被拉出，而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块。除乳腺癌外．其他一些疾病如乳腺导管扩张症及慢性炎症等也可产生乳头同缩，应仔细鉴别(图18)。 ②乳头的湿疹样改变：此种改变是乳腺湿疹样癌(Paget病)的典型表现。最初为乳头瘙痒，乳头上皮增厚、脱屑、渗液，逐渐出现糜烂，糜烂而反复结痂、剁脱，乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽，乳头可慢慢变平，最后消失。部分患者可在乳头或乳晕下扪及质硬的肿块，这是瘤体之所在。 (6)乳头溢液：非哺乳期的乳头溢液多数为病理性的。在乳腺疾病中，乳头溢液的发生率为7%～10%(Rosato，1986)，Leis等(1989)报道8703例经手术治疗的乳腺疾病中，乳头溢液者占7.4%。乳头溢液的患者中，乳腺癌的发生率各家报道不一，约为2%～45%。平均15%左右。乳头溢液伴肿块者，乳腺癌所占的比例较大。据Rosato等(1986)报道，乳头溢液伴肿块者乳腺癌发生率约为33%～37%。不伴肿块者，乳腺癌的发生率为10%～15%。Leis(1989)报告，在乳腺癌患者中，伴乳头溢液者80%可摸及肿块，无肿块者为12%～20%。尽管如此，对未伴肿块的乳头溢液仍不能忽视。李云英等(1996)曾报告136例，T0期的乳腺癌病人中，以乳头溢液为主诉者65例，占50%。作者统计925例乳腺癌，乳头溢液者占8.1%。 乳头溢液可能是一些早癌，特别是导管内癌的首发症状。50岁以上，有单乳单导管溢液者，乳腺癌的可能性很大，据报道，其发生率可高达51%(Leis，1959)。因此，对年龄较大，伴乳头单孔溢液者最好早作手术治疗。 乳腺癌伴乳头溢液的性质多种多样，但以浆液、血性为多。溢液多是自发性、间歇性的，多为单侧、单乳、单孔。 (7)区域淋巴结肿大： ①腋淋巴结转移：最为常见，转移灶较小时，淋巴结不肿大，或肿大不明显，较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结，容易发现，而位于胸小肌后或锁骨下淋巴结则由于有胸肌覆盖，触诊较为困难，一般仅见局部丰满或隆起，触诊时局部发硬。转移淋巴结触之多较硬，不规则，或有2个或3个互相融合，或与周围组织粘连，活动度欠佳，晚期可侵犯皮肤。若乳房触不到肿块，而以转移淋巴结为首发的乳腺癌，称为隐匿形乳腺癌。 ②锁骨上淋巴结：一般继腋窝淋巴结之后发生，转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝，病灶较硬，一般较小，也有较大者，为单个或多个融合，不论大小如何，均有临床意义(图19)。锁骨上淋巴结是晚期乳腺癌的临床表现，国际分期已列为远处转移，不属于局部侵犯的范畴。 ③内乳淋巴结：转移常不显著，术前无确诊的方法，只有肿瘤生于乳房内半部时，则在超根治于手术时才能发现。 ④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移：常压迫累及淋巴管，造成上肢淋巴回流障碍，引起上肢的淋巴水肿，是乳腺癌晚期表现。触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。 (8)远处转移表现：乳腺癌可经血液或淋巴途径发生远方转移，好发部位以肺、胸膜、骨、肝、脑及软组织较多见，偶尔也可出现在心包、肾、肾上腺、胰、腹膜、卵巢、子宫等器官，远处转移是乳腺癌治疗失败的主要原因。 ①肺及胸膜转移：肺是乳腺癌常见的转移部位，常表现为结节性多发转移，多为双侧。开始可无任何症状，当转移灶较大或累及的范围较广时，可出现咳嗽及呼吸困难、咯血、胸痛等；少数可表现为癌性淋巴结炎，即肿瘤细胞沿血管和支气管周围及胸膜和淋巴管道扩散到肺。此种类型的肺转移主要症状为呼吸困难，常伴有严重的低血氧和换气困难，此种类型发展较迅速，预后较差。 肺及胸膜转移二者在临床上难以区分，胸膜转移可继发于肺转移。晚期乳腺癌病人发生恶性胸水者约50%，多数为单侧，可发生于原发乳腺癌的同侧，也可发生于对侧，主要表现为咳嗽，疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患者有胸痛。 ②骨转移：骨是乳腺癌常见的转移部位，最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等。主要表现为疼痛。患者常因腰背痛，下肢疼痛或肩痛而误认为风湿痛、肩周炎或骨质增生等病，直到出现严重功能障碍或病理性骨折时才到医院检查，因而延误了诊断及治疗。因此，凡乳腺癌患者出现某部位骨性恒定疼痛时，应考虑骨转移的可能性。 ③肝转移：肝转移灶较小时，并无特殊症状，当肿块较大，或较广泛时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等。晚期可出现黄疸腹水等症。 ④脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及精神状态改变是常有的症状，并可出现脑功能不全，视力障碍等。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、膀胱功能障碍、排尿困难等。 2.临床分期 根据乳腺癌的病期制定的临床分期对于制定最佳的治疗方案，评定疗效和判断预后有重要意义。因此，合理的分期方案必须满足下列要求：①简单易记；②不同病期的自然病程在统计学上有明显的差异；③不同期别的治疗策略有所差异；④用于分期的指征容易获得并与客观情况有较高的吻合性。目前最常用的国际TNM分类分期是为统一治疗设计和分析治疗效果，国际间共同遵守的方案。 (1)TNM分期系统的一般法则：TNM分期系统主要依据为疾病所累及的解剖范围，分类仅适用于癌，并需组织学证实。 T(Primary tumor)：原发肿瘤的范围，应有体格检查及影像学检查的资料。 N(regional nodes)：区域淋巴结，分类依据体格检查及影像学检查。 M(metastasis)：远方转移状况，应根据体格检查及影像学检查。 TNM主要为治疗前分类，手术后组织病理学分类列以PTNM表示，这一分类法是基于治疗前所获得其他依据来补充修正。由于乳腺癌位于体表，原发肿瘤的大小较易测定准确，其区域淋巴结也较易准确地触知并估计转移情况。1978年天津乳腺癌座谈会上同意国内使用国际TNM分期法，目前仍在我国大部分医院执行这种分期法。 (2)国际抗癌联盟(UICC)分类分期： ①临床分类： T：原发肿瘤。 Tis浸润前期癌(原位癌)，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌，局限于乳头乳腺实质内无明显肿块的Paget病，(若有乳腺内肿块的Paget病，则依据肿块大小分类)。 T0乳腺内未触及肿瘤。 T1肿瘤最大直径≤2.0cm。 T1a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 T1b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 T2肿瘤最大直径＞2.0cm，但≤5.0cm。 T2a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 T2b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 T3肿瘤最大直径＞5.0cm，或肿瘤为两个或更多。 T3a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 T3b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 T4无论肿瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮肤，胸壁指肋骨，肋间肌和前锯肌，不包括胸大肌。 T4a肿瘤与胸壁固定。 T4b乳房皮肤水肿、浸润或溃疡(包括桔皮样变，或局限于同侧乳房的卫星结节)。 T4c包括T4a和T4b均存在。 T4d炎性乳腺癌。 Tx肿瘤灶已被切除，资料不详。 N：区域淋巴结。 N0同侧腋窝未触及活动的肿大淋巴结。 N1同侧腋窝有活动的淋巴结。 N1a考虑淋巴结内无转移。 N1b考虑淋巴结内有转移。 N2同侧腋窝淋巴结融合成团或与其他组织粘连。 N3同侧锁骨上、下淋巴结内转移或有上肢水肿(上肢水肿或因淋巴管阻塞所致)。Nx淋巴结情况不详。 M：远处转移。 M0无远处转移证据。 M1有远处转移，包括皮肤浸润超过同侧乳房。 M1用下列标志进一步指明范围： 肺PUL：骨髓MAR；骨OSS；胸膜PEL；肝HEP；腹膜PER；脑BRA；皮肤SKI；淋巴结LYM；其他OTH。 ②临床分期： Tis原位癌：乳头Paget病，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌。 Ⅰ期 T1aN0－1aM0。 T1b N0－1bM0。 T0 N1bM0。 Ⅱ期 T1a－1bN1bM10。 T2a－2b N0－1aM。 T2bN1bM0。 Ⅲ期 任何T3和任何NM0。 任何T和任何N2M0。 任何T和任何N3M0。 Ⅳ期 任何T，任何N，M1。 (3)美国癌症联合会(TJCC)与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期： ①TNM分类： T：原发肿瘤。 Tx 原发瘤未确定。 T0 原发瘤未触及。 Tis 原发癌：导管内癌，小叶原位癌或未触及乳头Paget病(有肿块者按肿块大小分类)。 T1 肿瘤直径最大≤2.0cm。 T1a肿瘤最大直径≤0.5cm。 T1b 肿瘤最大直径＜1.0cm，＞0.5cm。 T1c 肿瘤最大直径＞1.0cm，但≤2.0cm。 T2 肿瘤最大直径＞2.0cm，＜5.0cm。 T3 肿瘤最直径＞5.0cm。 T4 不论肿瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨，肋间肌及前锯肌，不包括胸肌)。 T4a 侵犯胸壁。 T4b 乳房皮肤水肿(包括桔皮样变)，溃疡及同侧乳房出现卫星结节。 T4c 以上两种情况共存(T4a＋T4b)。 T4d炎性乳腺癌。 N：区域淋巴结。 Nx 无法对区域淋巴结作出评估。 N0 无区域淋巴结可触及。 N1 同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结。 N2 同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结。 N3 同侧单个或多个内乳淋巴结转移。 M：远处转移。 Mx 不能确定有无远处转移。 M0 没有远处转移。 M1 有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)。M1时用相应的符号标记出具体部位。 ②TNM分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1 N0M0。 Ⅱa期 T0N0M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T2N2M0。 T2N3M0。 T3N1M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 ③病理分类(PTNM)： PT 原发肿瘤(与上述T分类一致)。 PN 区域淋巴结。 PNx 无法对区域淋巴结作出的病人(包括淋巴结前已切除或没有切除的淋巴结供病理研究)。 PN0 组织学检查无区域淋巴结。 PN1 同侧腋窝可触及转移的单个或多个淋巴结。 PN1a只有微小转移(＜0.2cm)。 PN1b 有1个或多个转移灶(＞0.2cm)。 PN1bi 有单个或3个淋巴结转移，任何一个均＞0.2cm，但转移淋巴结直径为＜2.0cm。 PN1bii 4个或4个以上的转移淋巴结，任何一个转移灶均＞0.2cm，但转移淋巴结直径均＜2.0cm。 PN1biii 转移灶1个已侵出淋巴结包膜，但淋巴结最大直径均＜2.0cm。 PN1biv 转移淋巴结最大直径≥2.0cm。 PN2 同侧腋窝转移淋巴结相互融合或侵及其他组织粘连固定。 PN3 同侧内乳区淋巴结有转移可触及。 PM 有远处转移(与上述分类一致)。 ④病理分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1N0M0。 Ⅱ期 T0N1M0。 T1N1M0。 Ⅱa期 T0N1M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T1N1M0。 T2N1M0。 T3N1－2M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 (4)影响TNM分期准确性因素： ①影响T分类的因素：除临床对原发瘤大小触诊准确性外，还与A.乳房大小、悬垂程度、乳房实质的比例等乳房本身的因素有关；B.与原发肿瘤的大小、形状、质地、部位等肿瘤本身因素有关。如大的、圆而质硬、位于乳房较表浅或乳腺腋尾部以及乳房周边部位的肿瘤较易准确触及，而对大小、片膜状的而质地较韧、位于乳房中央而深在的肿瘤则相反。另外临床医师触诊与X线片上所见到的肿瘤大小间可有差异，这是由于触诊所及的乳房肿瘤，往往包括了肿瘤周围的结缔组织，肿瘤偏大，这种征象称为Lebourgne’s征，这种偏差往往与肿瘤的恶性程度以及肿瘤的大小有关。 对于乳腺原发瘤已切除的病例，不宜根据病人原肿瘤大小进行T之分类。为了分类准确的严肃性，除原发肿瘤切除与决定性治疗为同一医疗小组外，则应一律以Tx分类为宜。 ②影响N分期的因素：主要因素为腋窝淋巴结的临床检查与组织学检查之间有较高的假阳性和假阴性率，两者不一定相吻合，一般误差为30%左右。众多研究资料均说明这种转移淋巴结为阴性者，对预后无影响。 ③影响M分期的因素：目前所有检查手段均对微小远处转移灶检出无意义，此因素只是相对而言。乳腺癌 如何诊断？
乳腺癌 如何诊断常见型乳腺癌的诊断并不困难，但缺乏典型体征的乳腺癌和早期乳腺癌，因缺乏认识，可发生漏诊或误诊。 1.病史采集 在乳腺癌的诊断中病史占有重要地位。 (1)现病史：何时发现乳腺上生肿物，生长速度如何，有无疼痛，与月经是否有关，有无乳头溢液或糜烂，性质如何；肿块是否发生在妊娠期或哺乳期；是否做过体检，病理报告为何；有否治疗过(包括手术、药物的方法和剂量，以及日期)；腋窝有无肿大的淋巴结，何时被发现；目前身体状况如何，有无不适等情形。 (2)既往史：①乳房发育情况：两侧乳房是否对称，有无异常，是否等大，乳头是否内陷；②乳腺患病史：有否受过外伤，是否有过炎症和肿瘤史；③曾否患过子宫或甲状腺功能性疾病；有否用过激素类药物；是否有过盆腔、卵巢、甲状腺等手术史，并告知治疗的时间和方式。 (3)月经史及婚育史：①月经史：月经初潮年龄及月经情况，闭经年龄及伴随症状；月经周期乳腺有何变化，是否疼痛。②婚姻情况：有否结婚，结婚年龄，婚姻状况如何(如婚次和结婚持续时间)。③生育史：曾否生育，有无人工或自然流产史；初产年龄，生产胎次；曾否哺乳，哺乳的最长时间和最短时间，乳汁量多少；双乳授乳时间是否均等；是否用过回乳措施，时间长短。④避孕药应用情况：包括用药类型，用药时间，和应用时间长短等。 (4)肿瘤家族史：直系家庭中有无恶性肿瘤，尤其是乳腺癌的病人，是母亲还是其他人。患病年龄、是单侧还是双侧乳腺癌。姐妹中是否有患恶性肿瘤尤其是乳腺癌病者。 2.检查 乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率提高治愈率惟一有效的实用途径，乳腺临床检查是发现早期乳腺癌的首要环节。 (1)视诊： ①乳腺外形：要注意双乳外形及大小和位置是否对称，发育是否正常。若双乳不正常，则应明确其是否发育有异常、哺乳异常还是肿瘤所致。一侧乳房变小、上移、局部隆起或凹陷都是肿瘤的局部表现。 ②乳腺皮肤：是否有红肿、静脉扩张、卫星结节和溃疡。桔皮样改变，卫星结节及皮肤全层受累发红甚至溃疡，是晚期溃疡的临床表现。红肿伴有波动多为炎症，若红肿范围≥1/3乳房时，体温不高，则应注意是否为炎性乳腺癌。肿瘤表面的静脉曲张常为增长迅速的肿瘤。 ③乳腺的乳头：要注意两侧乳房的乳头是否在同一高度，有无糜烂、脱屑或回缩等情况，应查明其原因。乳头回缩若为乳腺癌时，乳头常被拉向一侧，乳晕下炎性病变常因病变后的瘢痕挛缩以及乳腺癌等均可造成乳头回缩。乳头表面糜烂和脱屑，应排除乳腺Paget病。 (2)触诊：为确定乳房内是否有肿块及性质如何，是否有增厚区及范围，区域淋巴结是否肿大，视诊异常的部位应为触诊之重点。 ①乳房触诊：一般采取坐位或立位，必要时也可经过仰卧位检查，如肥大而下垂的乳房，坐位检查难以全面，尤其病变较小而深在时，宜结合仰卧位检查。先要扪查健侧乳腺。要用平均的手指掌面轻柔扪摸，不可用于指抓捏，否则会将抓捏起的腺体组织错误诊为乳腺肿块。要先扪摸整个乳房，然后按次序扪摸乳膜的4个象限，即内上象限、外上象限及其伸向腋窝的腋尾部、内下象限和外下象限。继之扪查乳晕，并须注意是否有分泌物和乳头溢液，分泌物应做涂片送细胞学检查。然后应扪摸腋窝部、锁骨上和锁骨下区域，并应双侧对比。 扪诊时应注意：A.肿瘤位置和大小，50%的肿瘤位于乳腺的外上象限，其余分布在乳腺的其他象限。B.肿瘤硬度和表面情形，注意肿瘤是否柔软，增厚情形是否有局限性，呈片状还是有立体感，并注意肿瘤及增厚部位的外形、边界、数目及活动度。若在月经期、哺乳期或妊娠期触诊不满意，可在月经期过后再扪摸。C.肿瘤与皮肤是否已有粘连，可用两指轻轻夹住肿瘤两侧皮肤，轻轻提起以确定其粘连性。由于乳晕部位的肿瘤，有乳管穿过肿瘤，即为良性，亦有与乳晕和乳头发生粘连的现象。D.肿瘤是否与胸筋膜或胸肌、胸壁有固定情形。先在水平面上，再在垂直方向检查肿瘤是否有活动性。然后再做叉腰试验，使胸肌放松和收缩时再了解肿物的活动性。若发现异常时应随时记录。 ②腋淋巴结触诊：一般检查右腋窝时用右手托起病人的右臂，使胸肌松弛，左手伸入右腋窝；检查左腋窝时用左手托起病人的左臂，右手伸入左腋窝，再嘱病人将上臂放松和内收。检查要从胸壁外侧向腋窝顶部触摸，动作要轻柔。可清楚地模到腋窝中央以及腋窝外侧胸大肌。
乳腺癌 需要做哪些常规检查1.生物学及生物学标志的检查 生物学标志系指肿瘤细胞产生的物质，或与肿瘤存在密切相关的物质及生物学现象。理想生物学标记物应具备以下条件：①高度特异性，主要作用于特定肿瘤；②高度敏感性，微小的肿瘤即可显示血中标记物的量变；③肿瘤细胞减少或死亡，直接影响血中标记物的含量；④方法简单，可重复性强。 (1)癌胚抗原(CEA)：乳腺肿瘤细胞可产生并分泌CEA，各种组织类型的乳腺癌都可显示CEA染色阳性，CEA主要分布在细胞浆，并可见于细胞膜。CEA强阳性染色经常存在于肿瘤的导管内成分或肿瘤边缘，肿瘤相邻区的泡沫细胞以及导管和细胞内的分泌液亦常显示CEA阳性。 乳腺癌病人血清CEA测定特异性、敏感性不强，是因为癌细胞产生的CEA全部分泌到腺管，经腺管吸收后进入血液即已被稀释，加之肝脏代谢，则浓度甚低。因此不适用于乳腺癌早期诊断的检出。 早期诊断的效果：①发现乳腺癌病人乳头溢液中含有大量CEA，远远超过血清CEA均值(15.51ng/ml)。②如以CEA均值100ng/ml作为阳性阈值，则癌诊断率可达85.71%。③T0乳腺癌并有早期诊断价值。总之该检查对乳腺癌的诊断具有高度特异性和敏感性，是目前较有效的乳腺癌的早期诊断的方法。 (2)铁蛋白(FT)和降钙素(CT)：FT正常值为100ng/ml， CT的正常值为50pg/ml，为阳性阈值，若与CEA联合检查可提高乳腺癌诊断率，尤其对T0期乳腺癌诊断阳性率可达90%。对微小癌的诊断率也有提高，与X线比较诊断阳性率更高。 (3)癌基因蛋白和激素受体均对乳腺癌诊断有意义，C-erbB-2的阳性率及ER、PR均有意义。 2.病理检查 (1)乳头溢液细胞学检查：多用于单乳乳头溢液者。溢液细胞学检查，经济方便，其诊断准确率在40%～70%，但假阳性率小于4%，诊断阳性多可确诊。有人强调裸核为癌特点，核分裂像也是恶性标志之一。细胞生长迅速，乃邻近细胞强力挤压的结果，造成细胞相嵌现象，是恶性肿瘤的重要表现。 (2)刮片细胞学检查：对乳头乳晕有湿疹样病变的患者可作印片或刮片检查，如能查见Paget细胞，有助于诊断湿疹样乳腺癌。 (3)针吸细胞学检查：阚秀(1993)报告，针吸细胞学检查对乳腺癌的准确率为76.3%，假阳性率小于1%。一旦针吸发现癌细胞即可确诊，但阴性不能排除癌。对性质不定的乳腺肿块，均可做针吸活检，Dawson等(1998)认为细针穿刺抽吸细胞学检查是对年轻妇女乳腺病灶的较理想的检查方法，可避免延误诊断，改善病人预后。 (4)切除活检：临床检查高度怀疑为恶性者，最好住院。在做好根治性手术准备的情况下，先切除肿瘤及周围部分正常组织，送快速冰冻活检。一旦明确为乳腺癌诊断，一次性行根治性手术。只有对怀疑乳腺肿瘤良性可能较大者，才可在门诊局麻下切除肿瘤送检，但如证实为恶性则需尽快入院行根治性手术。 对于临床未扪及肿块，仅X片上显示可疑恶性病灶者，可在X线立体定位下通过穿刺针插入带钩金属丝定位以提高切取的准确性，定位后切除金属钩所在部位组织作冰冻及石蜡切片。这对早期乳腺癌的诊断有一定意义。 (5)乳管内镜咬取活检：据Kohji Enomoto报道(1996)，对乳头溢液者用导管内精细纤维内镜检查，发现肿物时咬取活检，认为对早期乳腺癌的诊断有重要价值，但阴性不能排除癌。国内尚未见开展此项检查的报道。
乳腺癌 需要做哪些辅助检查1.乳腺癌的X线检查 (1)乳腺X线摄片 是一项较成熟的检查方法，优点是影像清晰、直观，能发现某些无任何临床表现的早期乳腺癌。对乳腺癌的确诊率可达80%～90%。在乳腺良、恶性病变的鉴别诊断和乳腺癌早期诊断方面，目前还没有其他方法能够取代它，现常用的有钼靶和干板摄片2种方法。X线平片有以下特征时，要考虑为乳腺癌。 ①肿块影：乳腺癌的肿块影多表现为不规则或呈分叶状，无明显界限，中心密度高，有的其边缘有短的毛刺，外突而呈星状表现。或有僵直的索状带向外周延伸。有时肿块周围结构紊乱变形，可出现砂粒样钙化，有时可见增粗扭曲的血管影，或可见到临近皮肤增厚凹陷或乳头凹陷。不过也有部分乳腺癌肿块边界清楚而周围无浸润改变，此种情况常见于黏液腺癌(图20)。
②钙化影：有部分病人临床上扪不到肿块，X片上也可能没有肿块影，而单纯表现为簇状细砂粒样钙化影，或伴有斑片状密度稍高影像，这种情况多见于导管内癌。有资料显示，细砂粒样钙化，其密度大于5个/cm2，大小不一，密度不均，形态怪异多变，动态观察数目增多时,多为乳腺癌。如大于15/cm2即可肯定诊断。Mukadum认为这是早期粉刺癌和导管内癌的惟一证据(图21)。
(2)乳腺导管造影：乳腺导管造影影像特征可因癌肿的浸润、梗阻、破坏而引起乳腺导管壁僵硬、局部狭窄、管壁不规则破坏或突然中断，或本应呈树枝状分支的导管树整体走向扭曲异常。造影适用于临床检查发现乳头单孔血性、浆液性及水样溢液时(图22)。有碘过敏史者及乳头乳晕区有感染者禁忌作此项检查。
(3)乳腺淋巴造影：乳腺淋巴组织极为丰富，有一定的回流规律，将造影剂注射乳房的某一部分，可使一定区域的乳腺组织显影，尚不能使全部乳腺显影。先注射少许麻醉药，再在乳头、乳晕下及乳腺实质内注射30%～60%的泛影葡胺，可使病灶周围淋巴管或腋窝淋巴结的淋巴管显影。 (4)CT和MRI检查：CT检查可能有助于检出小而致密的乳腺肿瘤，MRI亦可用于小乳腺癌检出，都优于普通X线检查，由于二者费用较高，故应用较少。 2.B超 20世纪70年代以后B超广泛用于临床乳腺检查。因其简便、经济、无创，受到医生及病人的欢迎。典型乳腺癌的B超表现是：不均质的弱回声团块，边界不规则，锯齿状或多形性，内部回声不均，或斑点状改变，一般其周围可伴有强回声带，后部有不同程度的衰减，正常乳腺结构被破坏，肿块处皮肤增厚等。 3.近红外线扫描(CDI) 对乳腺癌诊断敏感度各家报道不一，从77%到93%，与检查者的熟练程度、认识水平有关。在国内应用较多，有些单位用作乳腺癌大面积人群普查筛选，对乳腺肿块的鉴别诊断有一定意义，可作为乳腺疾病的辅助检查手段之一。 乳腺癌影像特征：在显示器屏幕上可见到由浅到深灰甚至黑色多个灰度中心的阴影，可大于实际肿块，而且边界不清，形状不规则，同时其周边伴有异常的血管影，粗大扭曲中断，呈放射状、条束状、鼠尾状或蝌蚪状(图23)。
4.液晶热图 有作者报道对乳腺癌确诊率达80%，对小于l cm的乳腺癌确诊率为76.2%。张克勤等将乳腺癌的热图归纳为以下9种情况： (1)大片局限性热区，出现在肿瘤部位的皮肤上，热区超过肿瘤的大小，且边缘不整齐。 (2)局限性热区并有辐射状的异常血管热图形。 (3)病变处或附近出现加粗，迂曲，增多的血管热图形，与对侧乳腺相对称部位比较有明显差异。 (4)一侧的热乳晕，热乳头(或为不完全的热乳晕)，并有延伸、加粗的血管。病变多在乳晕处或两下象限。 (5)星形热点、星形放射状分支在4个以上，有或无连接延伸加粗的血管。 (6)加粗的血管中断于肿块处(肿块不出现局部热区)，如有两条平行的血管被肿块切断亦具有诊断意义。 (7)血管环，封闭的整环或不封闭的袢状环，肿块位于中央或临近处。 (8)在肿块部有较细的血管，呈网状或扫帚状分布。 (9)乳晕处出现大面积的热区，其边界与桔皮样变的界限一致。 5.冷光透照 赵扬冰报道冷光透照对乳腺癌诊断符合率为88.9%，对深在的小癌肿易漏诊，对早癌的诊断有缺陷。恶性征象主要为病灶区多数有不同程度的呈棕灰色，褐色或黑色暗区，边界不清，暗区范围大于肿块。肿块周围血管增多，增粗，迂回，紊乱或在病灶处中断，推动肿块血管，随暗区移动。
②钙化影：有部分病人临床上扪不到肿块，X片上也可能没有肿块影，而单纯表现为簇状细砂粒样钙化影，或伴有斑片状密度稍高影像，这种情况多见于导管内癌。有资料显示，细砂粒样钙化，其密度大于5个/cm2，大小不一，密度不均，形态怪异多变，动态观察数目增多时,多为乳腺癌。如大于15/cm2即可肯定诊断。Mukadum认为这是早期粉刺癌和导管内癌的惟一证据(图21)。 (2)乳腺导管造影：乳腺导管造影影像特征可因癌肿的浸润、梗阻、破坏而引起乳腺导管壁僵硬、局部狭窄、管壁不规则破坏或突然中断，或本应呈树枝状分支的导管树整体走向扭曲异常。造影适用于临床检查发现乳头单孔血性、浆液性及水样溢液时(图22)。有碘过敏史者及乳头乳晕区有感染者禁忌作此项检查。 (3)乳腺淋巴造影：乳腺淋巴组织极为丰富，有一定的回流规律，将造影剂注射乳房的某一部分，可使一定区域的乳腺组织显影，尚不能使全部乳腺显影。先注射少许麻醉药，再在乳头、乳晕下及乳腺实质内注射30%～60%的泛影葡胺，可使病灶周围淋巴管或腋窝淋巴结的淋巴管显影。 (4)CT和MRI检查：CT检查可能有助于检出小而致密的乳腺肿瘤，MRI亦可用于小乳腺癌检出，都优于普通X线检查，由于二者费用较高，故应用较少。 2.B超 20世纪70年代以后B超广泛用于临床乳腺检查。因其简便、经济、无创，受到医生及病人的欢迎。典型乳腺癌的B超表现是：不均质的弱回声团块，边界不规则，锯齿状或多形性，内部回声不均，或斑点状改变，一般其周围可伴有强回声带，后部有不同程度的衰减，正常乳腺结构被破坏，肿块处皮肤增厚等。 3.近红外线扫描(CDI) 对乳腺癌诊断敏感度各家报道不一，从77%到93%，与检查者的熟练程度、认识水平有关。在国内应用较多，有些单位用作乳腺癌大面积人群普查筛选，对乳腺肿块的鉴别诊断有一定意义，可作为乳腺疾病的辅助检查手段之一。 乳腺癌影像特征：在显示器屏幕上可见到由浅到深灰甚至黑色多个灰度中心的阴影，可大于实际肿块，而且边界不清，形状不规则，同时其周边伴有异常的血管影，粗大扭曲中断，呈放射状、条束状、鼠尾状或蝌蚪状(图23)。 4.液晶热图 有作者报道对乳腺癌确诊率达80%，对小于l cm的乳腺癌确诊率为76.2%。张克勤等将乳腺癌的热图归纳为以下9种情况： (1)大片局限性热区，出现在肿瘤部位的皮肤上，热区超过肿瘤的大小，且边缘不整齐。 (2)局限性热区并有辐射状的异常血管热图形。 (3)病变处或附近出现加粗，迂曲，增多的血管热图形，与对侧乳腺相对称部位比较有明显差异。 (4)一侧的热乳晕，热乳头(或为不完全的热乳晕)，并有延伸、加粗的血管。病变多在乳晕处或两下象限。 (5)星形热点、星形放射状分支在4个以上，有或无连接延伸加粗的血管。 (6)加粗的血管中断于肿块处(肿块不出现局部热区)，如有两条平行的血管被肿块切断亦具有诊断意义。 (7)血管环，封闭的整环或不封闭的袢状环，肿块位于中央或临近处。 (8)在肿块部有较细的血管，呈网状或扫帚状分布。 (9)乳晕处出现大面积的热区，其边界与桔皮样变的界限一致。 5.冷光透照 赵扬冰报道冷光透照对乳腺癌诊断符合率为88.9%，对深在的小癌肿易漏诊，对早癌的诊断有缺陷。恶性征象主要为病灶区多数有不同程度的呈棕灰色，褐色或黑色暗区，边界不清，暗区范围大于肿块。肿块周围血管增多，增粗，迂回，紊乱或在病灶处中断，推动肿块血管，随暗区移动。乳腺癌 要如何治疗？
乳腺癌 要注意些什么？
乳腺癌 如何预防1.一级预防 一级预防即病因预防，主要是针对病因和增强机体的抗病能力方面降低乳腺癌的发生。由于乳腺癌的病因复杂，发病机制尚未真正明确，因此，乳腺癌一级预防尚处在探索阶段。但是从流行病学中与乳腺癌发生有关的因素中可以得到一些有益的帮助。 在生育因素中，乳腺癌的发生与初次足月产的年龄有关。20岁以前有足月生产者，其乳腺癌的发病率仅为第一胎足月生产在30岁以后者的1/3，危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高。初次生产后哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。 乳腺良性疾病在乳腺癌发生中的关系尚有争论。一般认为乳腺的良性疾病可增加乳腺癌的危险性，尤其是乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌的发病有关。Warren等认为病理证实的乳腺小叶增生或纤维腺瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人群的2倍。 长期应用雌激素或避孕药与乳腺癌的关系尚不明了。但是在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。在卵巢未切除的妇女，如应用雌激素的总量达1500mg以上，其发生乳腺癌的危险性是未用者的2.5倍。 乳腺癌的发生与饮食习惯，尤其是脂肪饮食的食入有明显关系。脂肪饮食可以改变内分泌环境，加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激及增加乳腺癌的危险性。 体重的增加与乳腺癌发病有一定关系。绝经前妇女体重增加与乳腺癌的危险性关系不大，而绝经后妇女体重增加是发生乳腺癌的重要危险因素。 放射线也是乳腺癌的危险因素。经多项调查研究发现接受放射线较多的妇女，其发生乳腺癌的危险明显增加，尤其是在乳腺的发育期、月经期和妊娠期。 对导致乳腺癌发生的危险因素进行预防可能会取得一定的效果，但因乳腺癌的发生可能并非单一因素所致，怎样才能预防乳腺癌的发生还需进一步探索。 2.二级预防 二级预防是指对
乳腺癌 易引发哪些并发症目前没有相关内容描述。
乳腺癌 预后注意事项乳腺癌的预后相对较好，乳腺癌病人的5年总生存率约79%。血行播散是乳腺癌失败的主要原因。因此，乳腺癌即使是早期病人也应作为全身疾病来看待。乳腺癌的治疗包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、免疫治疗及中医中药治疗等。法国巴黎IGR(Institute of Gustave-Roussy)提示，对预后良好的病人应避免过重的治疗；对预后较差或有远处转移者应给予充分的治疗。因此在治疗前和治疗初期能够根据病人的具体情况，对病人的预后进行判断，对制定治疗方案是很有必要的。影响病人预后的因素很多，各预后因素之间的关系密切，非常复杂。乳腺癌病人的预后因素包括：临床因素、病理因素、激素受体、胸腺嘧啶标记指数(TIL)、DNA倍数等。其中腋下淋巴结转移及其受累数目，雌、孕激素受体水平、年龄等3项因素是临床评估乳腺癌预后最重要的指标。癌细胞Her2、Ki67、δ期细胞、P53水平等，是评估乳腺癌预后的新指标。 1.临床因素 (1)年龄：一般认为，年轻患者肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高、预后差；老年患者肿瘤生长缓慢，出现淋巴结转移较晚、预后较好。 (2)妊娠及哺乳期：妊娠期或哺乳期乳腺癌的预后较差。 (3)肿瘤情况：①肿瘤大小：肿瘤的大小对预后有直接影响。肿瘤体积越大，预后越差。相反，肿瘤体积越小，预后越好。在无腋下淋巴结转移时，肿瘤直径小于2cm的病人预后明显优于肿瘤在2～5cm和5cm以上的病人。②肿瘤部位：肿瘤的部位不是预后的独立指标。一般认为腋下淋巴结阴性时位于乳腺外侧及中央区乳腺癌比位于内侧者预后好。如已出现腋下淋巴结转移，无论位于什么部位，均对预后无影响。③肿瘤与周围组织的关系：肿瘤侵及皮肤及深部组织者预后较差。 (4)区域淋巴结：乳腺癌的区域淋巴结情况是影响预后的重要因素之一。乳腺癌的淋巴结转移常累及腋下、内乳区、锁骨下、锁骨上等。其中腋下淋巴结和内乳淋巴结是首站淋巴结。无淋巴结转移的病人，10年治愈率可达75%左右，而有淋巴结转移的病例，10年治愈率仅在30%左右。受累淋巴结的绝对数及累及程度与患者的生存时间也有密切关系。多数认为术后至少应检查10个以上的淋巴结。Rosen报道原发病灶小于2cm淋巴结阴性的病例，18年时死亡率为19%，1～3个淋巴结阴性的为28%，4个或4个以上的为51%。NSABP BO-4研究也有类似结果。 2.病理因素 乳腺癌的病理类型、分化程度是影响预后的重要因素。在组织学分型中，以管内癌、粘液癌预后较佳，而广泛小叶及浸润癌预后较差，髓样癌及管状癌介于两者之间。分化好的肿瘤比分化差的预后好，非浸润型肿瘤比浸润型肿瘤预后好。原位癌的5年生存率可达100%。按照Scarff-Bloom-Richardson(SBR)分级方法，将脉管形成、细胞核大小、形状及染色质不规则程度和染色质增多及核分裂象3个指标进行评分。3～5分者为低度恶性(Ⅰ级)；6～7分者为中度恶性(Ⅱ级)；8～9分者为高度恶性(Ⅲ级)。Bloom等对38例乳腺癌分化程度进行分析，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级乳腺癌腋淋巴结转移率分别为41%、55%及69%(P＜0.05)，表明肿瘤的分化程度与其转移能力和生存率明显相关。 3.甾体激素受体 雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)的测定不仅可以作为激素治疗的参考，也可作为估计预后的一个指标，受体阳性的病人预后较阴性者好。病人的ER和PR的综合状况对乳腺癌预后的影响中，ER和PR均为阳性的病人预后最好，而ER和PR均为阴性的病人预后最差，有一项受体阳性的病人介于两者之间。ER阳性PR阴性病人的预后优于ER阴性PR阳性的病人。在激素受体对乳腺癌预后的影响中，对绝经前病人的判断价值优于绝经后病人，对中、晚期病人的判断价值大于早期病人。 4.肿瘤细胞的增殖状态和DNA倍体 肿瘤细胞的增殖状态是反映细胞有丝分裂的能力。肿瘤细胞增殖快.files/image035.jpg" width=554>