疾病名称：甲状腺相关眼病
疾病别名：甲状腺相关眼病；endocrine infiltration exophthalmos；Graves ophthalmopathy；Graves眼病；malignamt exophthalmos；恶性突眼；格雷夫斯眼病；甲状腺毒性眼病；甲状腺眼病；浸润性突眼；内分泌性浸润性突眼；内?
英文名称：thyroid associated ophthalmopathy
甲状腺相关眼病 是什么？
甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是眼眶最常见的疾病之一。过去命名较多，如甲状腺眼病、甲状腺毒性眼病、内分泌性眼肌病变、内分泌性眼球突出、眼球突出性甲状腺肿、甲状腺相关眼眶病、恶性突眼和浸润性突眼等。Graves于1835年描述了毒性甲状腺肿的临床表现，因此多数学者又称之为Graves病。1840年Basedow以眼科观点详加讨论，故又称Basedow病。为区别单纯有眼征与同时伴有甲状腺功能亢进者，习惯上将具有眼部症状同时伴甲状腺功能亢进者称为Graves眼病，而无甲状腺功能亢进及其病史者称眼型Graves病。大约10%的患者甲状腺功能正常或轻度异常，为眼型Graves病。Weetman认为最好称之为甲状腺相关眼病，以强调该病除具有眼部体征外，还可伴随不同程度的甲状腺症状，这一命名逐渐被学者们所接受。其眼部体征可概括为：①眼睑改变，主要以眼睑退缩和上睑迟落为特征性表现。眼睑退缩上下睑均可，以上睑明显，常伴有眼睑肿胀或水肿；②眼外肌改变：眼外肌梭形肥大，病理检查可见肌纤维肥大、炎细胞浸润、变性、萎缩及纤维化，可致眼球运动障碍、复视；③眼球突出、眶内软组织水肿、炎细胞浸润、脂肪垫增厚，严重者可出现暴露性角膜炎、继发感染；④视神经病变而使视力下降，主要原因是眶尖部肌肉肥大、水肿压迫所致。另外，还可以出现眶压增高、泪腺增大、结膜和泪阜水肿等症状。本病是眼科和内科常见疾病，在成年人眼眶病中，其发病率居首位，约占20%。此病不仅影响患者容貌，而且可因突眼、复视、角膜暴露、视神经受压、视力损害甚至失明而严重影响患者的工作和生活，给患者带来极大痛苦。有关本病的病因、发病机制、诊断和治疗研究虽有较大进展，但仍存在不少问题和困难，已引起许多学者的极大关注和深入研究。 TAO的影像学检查有一定特征。CT表现为多条眼外肌或单一眼外肌呈一致性梭形肿胀，其肌腱止点正常，此点是与眼外肌炎的重要区别。眶尖部高密度影是TAO CT扫描的另一特征性表现，是由多条肿胀的眼外肌在眶尖汇集所致。眼眶B型超声可见多条眼外肌粗大及球后脂肪垫增厚。
甲状腺相关眼病患者35%～60%出现眼睑退缩，导致上睑退缩的原因：①Müller肌作用过度(交感性作用过度)；②提上睑肌与周围组织发生粘连；③下睑缩肌与周围组织发生粘连。 Small研究正常人和10例甲状腺相关眼病患者提上睑肌，活检发现患者肌纤维都明显扩大，部分患者的肌腱稍增厚，且各肌纤维和肌束之间隙加宽，肌纤维之间轻度纤维化，肌间隙有黏多糖类物质沉积，轻度局灶性炎症和脂肪浸润。以上为上睑退缩、迟落及肿胀的病理学基础。 2.软组织受累(soft-tissue involvement) 甲状腺相关眼病患者眼部因炎性细胞浸润，血管充血扩张、通透性增加，组织间液体增多。但主要是组织间隙黏多糖类物质沉积明显增加，组织中吸收了大量水分。此两种因素加在一起使眼睑、结膜充血变红，眼睑、结膜、泪腺、眼眶软组织肿胀。急性期甲状腺相关眼病患者或浸润性突眼眼部软组织受累最为明显。 (1)眼睑充血肿胀：眼睑充血肿胀表现眼睑色红、丰满增厚，睑上沟消失。上睑充血肿胀多见，它又分为轻度、中度或重度，重度眼睑充血肿胀导致眼睑动度差，眼睑不能闭合，这是引起暴露性角膜炎的主要原因(图2)。
(2)球结膜充血水肿：局部球结膜充血大多是在内、外直肌附着处的血管扩张(图3A)，具有一定的诊断意义。通常球结膜充血水肿发生于颞侧或下方、也可以发生于鼻侧，上方相对少见。球结膜因严重充血而变红，肿胀而高起。并突出于睑裂外是引起暴露性膜炎的又一原因(图3B)。
(3)泪器受累：泪阜可因充血、水肿而隆起。泪腺可因充血、水肿而肿大，临床可提起上睑外侧，可见颞上穹隆部肿大以及突出的泪腺，有些病例在颞上方可扪及肿大的泪腺，更多的是眼眶CT扫描显示泪腺肿大(图4)。甲状腺相关眼病患者泪腺受累，原因仍不明。组织病理学检查发现轻度单核细胞浸润和间质水肿，无广泛纤维化。Khalid等用高性能液相色谱法(high performance liquid chromatography)测定50例甲状腺相关眼病患者的泪液，并与健康人相对照，结果发现约1/6患者(8/50例)泪液中IgA水平升高，对照组未发现任何异常，10例球蛋白增加，提示泪腺蛋白成分有改变。
(4)眼眶软组织肿胀：眶内容物主要由眶脂肪和眼外肌组成，在急性期甲状腺相关眼病患者中眶脂肪间隙因水肿和充血而变宽，眼外肌因水肿和充血而肥大，急性期一般都有炎性细胞特别是淋巴细胞浸润、血管扩张，加重眼眶组织肿胀，眶内容物大量增加，眶压增高，眼静脉回流受阻，更多的液体聚集在软组织内，更加重眼眶软组织肿胀，致使眼球前突、活动受限。高分辨CT检查时见眶脂肪密度加大，眼上静脉增粗。 眼部软组织受累患者常出现相关症状，如眼部不适，眼干、眼胀痛，异物感，畏光、流泪，复视，视力下降等(图5)。 
3.眼球突出(exophthalmos) 甲状腺相关眼病除具有诊断意义的特殊眼睑征外，眼球突出也是常见的体征，单纯的眼球突出不具备诊断意义，但单纯的眼球突出在甲状腺相关眼病很少见，通常都伴有一些特殊的眼部改变。若只有单纯的眼球突出，应考虑其他眼眶病、特别眼眶肿瘤。眼球突出的原因是眼外肌肥大、眶脂肪增多，增加的眶内容物在骨性眼眶内向前移，推挤眼球向前突出。甲状腺相关眼病患者眼球突出为最常见的体征，突出度可分轻度、中度和重度。甲状腺相关眼病患者双眼球突度相对比较对称，58%的病例双眼突度差少于5mm，89%的病例双眼突度差少于7mm。总之，双眼突度差不超过10.9mm。若不超此值，一眼明显突出说明该眶内可能有肿瘤。甲状腺相关眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm。 4.眼球不全脱位(globe subluxation) 眼球不全脱位可发生在进行性甲状腺相关眼眶病中，但比较少见，是由于眼眶内脂肪容积迅速增加，致眼球向前移位，眼球的赤道部达眶缘部，眼睑可往后退缩(图6)。所有眼球不全脱位的患者，CT扫描均显示眶内脂肪含量增加，而眼外肌无明显扩大，无复视史。
Nunery报道甲状腺相关眼病临床有2种亚型：Ⅰ型是眼球运动正常或只在极度转向后轻微受限，有程度不同的对称性突眼，无眼眶炎症，好发于年轻妇女，平均36岁，女性居多，女∶男为8∶1。眼眶CT扫描显示眶内脂肪含量(容积)增多，伴或不伴眼外肌扩大。Ⅱ型是限制性肌病变，眼球原位20°内复视，眼突度不对称，平均年龄较大，为52岁，女∶男为2∶l。CT扫描显示眼外肌不对称扩大。眼球不全脱位患者多属I型。 5.眼外肌受累(extraocular muscle involvement) 甲状腺相关眼病常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病，表现为眼外肌的肌腹扩大，肌附着处正常。轻度受累者临床不易确定，超声、CT或MRI检查可显示。严重甲状腺眼外肌病除眼球前突、移位影响患者容貌外，影响更大的是复视，造成头疼、眼胀，生活、学习和工作极端困难(图7)。影响较次的是双眼集合功能下降，看近或阅读不能持久，久后患者感眼胀痛、头昏。类似青光眼的临床表现。
眼外肌病变通常为双侧、多肌肉，垂直肌受累比水平肌多见。下直肌受累最常见，占60%。依次为内直肌50%，上直肌40%和外直肌29%。CT扫描(水平及冠状位)显示，肌腹呈纺锤状扩大，边界清楚，肌腱不长大(图8A)。甲状腺相关眼病临床可根据患者复视，眼球运动受限，或眼球移位考虑眼外肌受累，一般占60%,但眼眶CT扫描证明眼外肌肥大者占93%，甲状腺相关眼病眼眶CT扫描时不能只做水平扫描，否则容易将单眼的下直肌肥大误认为眶内肿瘤，作冠状扫描后方可得出正确诊断(图9)。 
6.角膜受累(
7.视神经病变(optic neuropathy) 视神经病变主要是肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，使其血液供应发生障碍，神经纤维肿胀、变性或退变，晚期
Werner将每一级再分为无(o)，轻度(a)，中度(b)和重度(c)。一些甲状腺相关眼病患者的病程经过全部分级，有的患者的病程不一定经过每一分级。van Dyke等提出以软组织为重点的RELIEF分级，R代表眼球向后压的阻力,E代表泪阜、结膜水肿，L代表泪腺长大，I代表结膜充血，E代表眼睑水肿，F代表眼睑饱满。每一级又分为缺乏、轻度、中度和重度，此分级法也不全面。有作者将甲状腺相关眼病的眼部改变分为非浸润性病变和浸润性病变。非浸润性病变，眼部主要表现非炎性病变，如眼睑退缩，巩膜露白，下落迟缓，凝视，若有眼球突出，但无限制性眼外肌病变和视神经损害。浸润性病变，眼部主要表现炎性浸润，如眼部软组织受累，眼外肌和视神经受损。该分类法有利于临床医生选择治疗方案。还有其他一些分级法，但很少被眼科临床采用，Werner分级法应用最广泛。Donaldson等将分级法中的o、a、b、c再数量化、具体化，将其中缺乏、轻度、中度和重度分别用0，1，2，3数量表示，最高分值为15分，这一分级评分系统被一些临床医生用来监测评估临床治疗效果。
24h放射性碘摄入的正常范围是5%～30%，但其结果因物质含碘量的差异而有所不同。有甲亢的TAO患者放射性碘摄入增多，但在一些情况下RAIU的百分率也高于正常值。在鉴别不同形式的甲状腺功能亢进(人为甲状腺毒症、甲状腺炎伴暂时性甲状腺功能亢进、异位甲状腺产物)中，RAIU试验作为甲状腺(T3)抑制试验的一部分非常有用。 5.T3抑制或Werner抑制试验：受试者行RAIU检查后，每天服60μg的三碘甲状原氨酸(T3)钠8～10天，甲状腺功能受到抑制，第10天再作RAIU检查，正常个体被抑制50%以上，正常个体为什么不产生完全的RAIU抑制还不清楚。由于甲状腺功能亢进患者的自主甲状腺功能，RATU值不受抑制。异常的T3抑制反应代表甲状腺功能亢进，即使甲状腺功能正常，40%～80%活动性TAO的患者T3抑制试验异常，原因尚不清楚。成功治疗后，异常的抑制反应可持续多年。对抑制试验无反应的病人，治疗后复发率高。对怀疑TAO的患者，血清T3、T4正常，抗体滴度阴性、TAO临床表现不明显，Werner抑制试验较有价值。 6.
眼球突出：很多眼眶病都可引起眼球前突，TAO双眼突度多不对称，差值常小于3mm，但多不超过7mm，眼眶肿瘤常为单眼且突眼度随肿瘤发展加大，可出现双眼极不对称而超过7mm。TAO常为轴性眼球前突伴限制性活动受限，而泪腺肿瘤向内下方向突出，额、筛窦囊肿引起眼球向外下方突出等。 眼外肌肥大：很多全身和眼部病变可导致眼外肌肥大(表4)。
海绵窦-颈动脉瘘可致患者眼球前突和眼外肌轻度肥大，可出现眼球搏动，眼眶可闻及杂音，眼压升高。有特殊的外眼体征，结膜浅层静脉扩张直达角膜缘，血液较鲜红，形成所谓小动脉化的
(4)手术慢性甲状腺相关眼病的患者，眼部病变以纤维增生为主，病变比较稳定，药物和放射治疗基本不起作用。这时应以手术为主，主要包括眼睑、眼外肌矫正术和眼眶减压术。 (5)治疗注意事项：治疗前特别是手术前一定要让病人充分了解甲状腺相关眼病的发病机制不清，任何治疗都不能阻断病变的进程，消除病因。治疗后好转的病变可能复发，须再治疗或再手术，同时告诉病人潜在的并发症。对眼球突出、斜视和眼睑退缩需要矫形的患者尤其要谨慎，部分患者情绪激动或不稳定，对自己的外观特别注重，对手术的期望值很高，对他们反复说明也许经几次手术也不一定能达到他们的要求。 2.眼科药物治疗 (1)眼睑及眶周软组织肿胀通过病人睡眠时的体位，仰卧将床头抬高，以减轻眼睑及眶周软组织肿胀，或服利尿剂如