疾病名称：胸廓出口综合征
疾病别名：胸廓出口综合征；过度外展综合征；颈肋综合征；肋锁综合征；前斜角肌综合征；胸廓出口综合症；胸小肌综合征；胸腔出口综合征
英文名称：thoracic outlet syndrome
胸廓出口综合征 是什么？
CMKD
胸廓出口综合征 是什么原因引起的？
胸廓出口综合征 的病因胸廓出口综合征因解剖因素造成韧带、骨、肌肉对锁骨下血管和臂丛神经压迫引起。临床观察发现经常提拿重物的人可以引起肩带肌肉和韧带肥厚，从而引起神经血管束的压迫症状。经常过度外展上肢的工人或某些体育运动员，长期处于含肩头向前伸的体位的工作人员，老年人和驼背的中年人易于出现胸廓出口综合征的症状。
胸廓出口综合征 的发病机制锁骨下动脉及臂丛神经由胸廓上口的颈腋通道到达上肢。颈腋通道被第一肋分为两部分：近侧包括斜角肌三角和第1肋与锁骨之间的肋锁间隙；远侧为腋窝。斜角肌三角是由前斜角肌后缘、中斜角肌前缘以及二者在第1肋骨附着点之间的肋骨上缘所构成，锁骨下动脉和臂丛神经穿过斜角肌三角到达上肢，锁骨下静脉则位于前斜角肌前方的肋锁间隙内。在正常情况下，这些结构不会压迫血管、神经而产生压迫症状，但在某些先天性发育异常：如第1肋发育不全、颈肋等可造成对血管神经的压迫。一些非先天性发育异常的病因：如外伤引起胸廓出口周围结构的改变；或动脉粥样硬化也同样可造成对血管神经的压迫。按胸廓出口、颈腋通道中各种不同结构引起对血管神经的压迫，胸廓出口综合征又可分为前斜角肌综合征、颈肋综合征、肋锁间隙综合征及第1肋综合征等。这些综合征临床表现基本相同，常难以区分，而以上各种因素如颈肋，第1肋发育不全、肋锁韧带、斜角肌等造成的压迫都是将锁骨下动、静脉或臂丛神经压向第1肋，因此如在非手术治疗效果不显著的情况下，只要将第1肋切除，90%以上的压迫症状均可消失(图1)。.jpg)
流行病学表现青壮年较多见，男女之比约为1:2.2。发病率为0.3%～0.7%，也有学者统计达1%～2%。多数患者无明显外伤史。目前没有其他相关内容描述。
胸廓出口综合征 有哪些症状表现？
胸廓出口综合征 有哪些临床表现根据神经、血管或两者是否受压及其程度表现各异。 神经源性的症状主要是压迫臂丛神经引起，较血管受压的症状更常见。绝大多数患者疼痛和麻木感是主要的症状，运动无力和小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%。症状通常出现在尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面。疼痛的通常发生在颈肩部，也可累及前臂和手。疼痛和麻木的症状可因过度用力伴有上肢外展和颈部过伸体位时出现或加重。体格检查多无异常发现。部分患者前臂和手的内侧感觉异常和麻木，小鱼际肌和掌间肌萎缩出现第4、第5手指挛缩。在胸廓出口综合征的上型，臂丛的C4、C5神经受到压迫，疼痛通常发生在三角肌和上臂的侧面。疼痛的症状应除外由于颈椎间盘脱出产生的症状。累及臂丛的C7、C8将引起正中神经在示指和中指的症状。在胸廓出口综合征病症中由于颈肋可以产生C5、C6、C7、C8、T1受压的各种不同程度的症状(表1)。.jpg)
在某些患者疼痛是不典型的，累及前胸部和肩周区域，甚至出现假性心绞痛的症状。这些患者的冠状动脉造影正常，但当尺神经传导速度低于48m/s时，强烈提示胸廓出口综合征的诊断。而肩部、上肢、手部的症状通常可以提供诊断胸廓出口综合征的线索。 动脉受压的症状包括上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的症状通常是弥漫性的。部分患者出现雷诺现象，通常是单侧的，并且当上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起。不同于雷诺病的双侧和对称的发作，此外雷诺病多因冷和情绪激动而诱发。胸廓出口综合征的患者通常对冷敏感，症状包括突然感到一个或几个手指冷和发白，然后慢慢变为发绀和持续麻木感。出现血管受压的症状通常是动脉永久性血栓形成的先兆。动脉闭塞通常发生在锁骨下动脉，手指常常表现为持续发冷、发绀、发白，在某些老年患者甚至可以出现溃疡和坏疽。在肩胛区扪及明显的动脉搏动，通常提示锁骨下动脉有狭窄后的扩张或动脉瘤形成。 较少见的症状还有静脉阻塞或闭塞的症状，表现为臂部疼痛疲劳，伴肢体肿胀、发绀和水肿，可出现肩周前胸侧支静脉扩张，在体格检查时，存在静脉血栓可以发现腋静脉张力中等程度增高，在静脉行程上可以看到网状结构。侧支循环的建立后逐渐消退，侧支不能够充分代偿时，症状可以重复出现。
在某些患者疼痛是不典型的，累及前胸部和肩周区域，甚至出现假性心绞痛的症状。这些患者的冠状动脉造影正常，但当尺神经传导速度低于48m/s时，强烈提示胸廓出口综合征的诊断。而肩部、上肢、手部的症状通常可以提供诊断胸廓出口综合征的线索。 动脉受压的症状包括上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的症状通常是弥漫性的。部分患者出现雷诺现象，通常是单侧的，并且当上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起。不同于雷诺病的双侧和对称的发作，此外雷诺病多因冷和情绪激动而诱发。胸廓出口综合征的患者通常对冷敏感，症状包括突然感到一个或几个手指冷和发白，然后慢慢变为发绀和持续麻木感。出现血管受压的症状通常是动脉永久性血栓形成的先兆。动脉闭塞通常发生在锁骨下动脉，手指常常表现为持续发冷、发绀、发白，在某些老年患者甚至可以出现溃疡和坏疽。在肩胛区扪及明显的动脉搏动，通常提示锁骨下动脉有狭窄后的扩张或动脉瘤形成。 较少见的症状还有静脉阻塞或闭塞的症状，表现为臂部疼痛疲劳，伴肢体肿胀、发绀和水肿，可出现肩周前胸侧支静脉扩张，在体格检查时，存在静脉血栓可以发现腋静脉张力中等程度增高，在静脉行程上可以看到网状结构。侧支循环的建立后逐渐消退，侧支不能够充分代偿时，症状可以重复出现。胸廓出口综合征 如何诊断？
胸廓出口综合征 如何诊断典型的动脉型和静脉型TOS诊断常不困难。当锁骨下静脉阻塞，肢体远端肿胀、无色、静脉怒张，对侧肩部伴行静脉扩张。多普勒检查及静脉造影可确诊。对动脉型TOS，非侵入性血管检查及动脉造影具有重要价值。神经受压的临床表现已如前述。 1.诊断要点：根据顾玉东的归纳，诊断要点如下。 患者手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩，并有下述情况之一者，均可诊断为胸廓出口综合征。 (1)前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍。 (2)臂丛神经下干的运动、感觉障碍。 (3)锁骨下动脉或静脉有受压现象(脉搏改变或静脉曲张)。 (4)颈椎平片可见颈肋或第7颈肋横突过长。 (5)特殊试验阳性者。 (6)肌电检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢者。 2.胸廓出口综合征的临床诱发试验 下述检查可增加血管神经的压迫使症状加重有助于 (1)Adson试验或斜角肌试验：Adson在1951年提出。这项临床检查的目的是通过拉紧前斜角肌和中斜角肌，减少斜角肌间隙，增大任何已经存在的对锁骨下动脉和臂丛的压迫。检查的方法是病人坐位、深吸气，然后屏住气，颈部伸直，将头转向检查的一侧，上肢处于向下、向后位，医生同时检查患侧桡动脉搏动及在锁骨上窝听诊血管杂音。脉搏减小或消失为阳性，提示有压迫存在。 (2)肋锁试验(军姿试验)：双肩向下，向后垂肩，患侧向前挺胸、抬头。这个姿势使锁骨更靠近第1肋骨，肋锁间隙变窄，可能造成对血管神经束的压迫。检查产生的症状和桡动脉搏动减弱提示血管神经束受压。 (3)过度外展试验：当上肢过度外展达到180°，血管神经束被拉向胸小肌韧带和喙突、肱骨头，同时检查患侧桡动脉搏动及在患侧锁骨上窝听诊血管杂音。如果出现桡动脉搏动减弱或消失、闻及血管杂音等，均提示有血管神经束的压迫。 (4)Allen试验：患者的肘部向上头部屈曲90°，掌心向前，肩部水平位，嘱患者将头部转向对侧，桡动脉的脉搏消失为阳性。 (5) 3min举臂运动试验： 诊断胸廓出口综合征最可靠的试验是3min举臂运动试验。病人取坐位，前臂外展90°肘屈曲90°。嘱病人缓慢但稳固地张开与握紧拳头3min。正常人除轻度疲劳外无任何症状。有明显胸廓出口综合征的病人开始肢体沉重疲劳，逐渐手麻，进行性臂肩部疼痛，在试验的3min内常致举起的手自动落下。 (6)双臂交叉抬举试验 此试验用于已有临床症状表现的病人，病人坐位，双臂交叉胸前，检查者握住病人的肘部，向前上举到极限，保持这一姿势30s或更长，这一检查的阳性体征表现为：脉搏增快、皮肤颜色改变、手部皮温增加，神经征象有：麻木、刺痛、疼痛等不适感，表现类似肢体压麻后的解压、循环恢复时的表现。 3.肌肉强度检查 大多数三头肌弱，二头肌强，反射正常。可与颈椎间盘脱出、关节周围炎、滑囊炎、腱鞘炎、关节囊炎、腕管综合征作鉴别。 4.颈椎和胸部X线照片及血管造影等均有助于诊断和鉴别诊断。
胸廓出口综合征 需要做哪些常规检查实验室检查无异常。
胸廓出口综合征 需要做哪些辅助检查1.X射线检查 常规X射线拍颈椎正侧位片及上胸部正位片，以便确定有无颈肋或上肺部肿瘤、锁骨或第1肋畸形等。颈椎和胸部的X线检查有利于发现骨性异常，特别是颈肋和骨骼的退行性变化。如果存在有骨质增生和椎间隙变窄，需要拍摄颈部CT以除外椎管和椎间孔变窄和其他病变侵袭骨性结构引起的症状。 2.血管造影 对诊断胸廓出口综合征或选择手术有一定价值，但不是常规检查的方法，而是体位检查阳性进行印证的手段，并可区别受压部位与数目(图2，3)。动脉造影的绝对适应证是怀疑有上肢动脉瘤、粥样斑块、颈肋压迫动脉和严重动脉痉挛手指缺血或栓塞者。静脉造影对显示了静脉血栓，证明围绕阻塞静脉的重要侧支血管的状态是必要的。.jpg)
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血运障碍较重者，可行锁骨下动、静脉造影，以了解血管受压、闭塞或狭窄部位及侧支循环情况。通过临床物理检查，常常可以确定上肢血管受压的严重性。当患者存在锁骨周围搏动性包块，桡动脉脉搏消失，锁骨周围存在血管杂音时需要接受血管造影。顺行或逆行锁骨下动脉或分支动脉造影均可显示局部的血管病理情况。当临床怀疑存在锁骨下静脉狭窄、阻塞或静脉血栓栓塞，需要静脉造影以显示静脉血管的情况和侧支的情况。 3.神经传导速度 这项检查广泛应用于伴有或不伴有手部运动无力的肩部疼痛、麻刺、麻木病因的鉴别诊断。这组症状可以由于压迫的各个不同部位而产生，如在脊髓，在胸廓出口区域及肘部。这些部位均可引起延迟的尺神经传导麻痹，在腕的屈面可以产生腕管综合征。对于诊断和压迫部位的定位，可以通过沿着神经行程不同部位的阴极刺激而获得，即在尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经的不同部位测量运动传导速度。Caldwell改进了这项用于评价胸廓出口综合征患者的测量尺神经传导速度的技术。测量尺神经的近侧段和远侧段的传导速度，记录动作电位能在小鱼际肌和被侧骨间肌，刺激点在锁骨上凹、上臂的中部、肘部下方和腕部。 (1)神经传导速度的检查方法：使用Meditron 201 AD或312或TECA-3肌电图仪，测量双上肢的神经传导速度。带有3针的同轴导线或表面电极用于测量电位，并且测量的结果能显示在荧光屏上。 通常采用Krusen-Caldwell技术，患者平卧，肘部伸直，肩部外展20°以利于尺神经的全程测量。使用特殊的测量单位进行4点测量，电刺激的强度根据患者的负荷约为350V，加上患者负荷和皮肤阻力5000Ω实际相当于300伏特。在各点均使用超强刺激以获得最大的反应。刺激持续0.2毫秒(ms)，肌肉特别强壮的患者可能需要0.5ms,，刺激的时间、传导延迟的情况、肌肉的反应显示在TECA屏幕上，每毫秒带有时间标记。 传导速度(m/ms)=两个邻近刺激点的距离(mm)/两点隐伏差(ms) (2)尺神经的正常传导速度：尺神经跨过胸廓出口的正常传导速度是72m/s或更高，跨过肘部的速度是55m/s或更高，跨过前臂的速度是59m/s或更高，腕部延迟是2.5～3.5ms。速度减低或延迟增加表示神经受压、受损、神经源性病变、神经病变。跨过胸廓出口的传导速度减慢提示胸廓出口综合征的诊断。而在肘部的传导速度减慢提示尺神经病变或神经源性病变，在腕部的延迟增加提示腕管综合征。 (3)神经压迫程度与神经传导速度的关系 有时患者的跨胸廓出口部位的神经传导速度处在正常范围，而临床上的病症又比较典型，任何神经传导速度低于70m/s提示存在神经受压的情况。受压的程度与神经传导延迟的程度相关。当速度在66～69m/s，为极轻度受压，60～65m/s为轻度受压，55～59m/s为中度受压，低于54m/s为重度受压。
血运障碍较重者，可行锁骨下动、静脉造影，以了解血管受压、闭塞或狭窄部位及侧支循环情况。通过临床物理检查，常常可以确定上肢血管受压的严重性。当患者存在锁骨周围搏动性包块，桡动脉脉搏消失，锁骨周围存在血管杂音时需要接受血管造影。顺行或逆行锁骨下动脉或分支动脉造影均可显示局部的血管病理情况。当临床怀疑存在锁骨下静脉狭窄、阻塞或静脉血栓栓塞，需要静脉造影以显示静脉血管的情况和侧支的情况。 3.神经传导速度 这项检查广泛应用于伴有或不伴有手部运动无力的肩部疼痛、麻刺、麻木病因的鉴别诊断。这组症状可以由于压迫的各个不同部位而产生，如在脊髓，在胸廓出口区域及肘部。这些部位均可引起延迟的尺神经传导麻痹，在腕的屈面可以产生腕管综合征。对于诊断和压迫部位的定位，可以通过沿着神经行程不同部位的阴极刺激而获得，即在尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经的不同部位测量运动传导速度。Caldwell改进了这项用于评价胸廓出口综合征患者的测量尺神经传导速度的技术。测量尺神经的近侧段和远侧段的传导速度，记录动作电位能在小鱼际肌和被侧骨间肌，刺激点在锁骨上凹、上臂的中部、肘部下方和腕部。 (1)神经传导速度的检查方法：使用Meditron 201 AD或312或TECA-3肌电图仪，测量双上肢的神经传导速度。带有3针的同轴导线或表面电极用于测量电位，并且测量的结果能显示在荧光屏上。 通常采用Krusen-Caldwell技术，患者平卧，肘部伸直，肩部外展20°以利于尺神经的全程测量。使用特殊的测量单位进行4点测量，电刺激的强度根据患者的负荷约为350V，加上患者负荷和皮肤阻力5000Ω实际相当于300伏特。在各点均使用超强刺激以获得最大的反应。刺激持续0.2毫秒(ms)，肌肉特别强壮的患者可能需要0.5ms,，刺激的时间、传导延迟的情况、肌肉的反应显示在TECA屏幕上，每毫秒带有时间标记。 传导速度(m/ms)=两个邻近刺激点的距离(mm)/两点隐伏差(ms) (2)尺神经的正常传导速度：尺神经跨过胸廓出口的正常传导速度是72m/s或更高，跨过肘部的速度是55m/s或更高，跨过前臂的速度是59m/s或更高，腕部延迟是2.5～3.5ms。速度减低或延迟增加表示神经受压、受损、神经源性病变、神经病变。跨过胸廓出口的传导速度减慢提示胸廓出口综合征的诊断。而在肘部的传导速度减慢提示尺神经病变或神经源性病变，在腕部的延迟增加提示腕管综合征。 (3)神经压迫程度与神经传导速度的关系 有时患者的跨胸廓出口部位的神经传导速度处在正常范围，而临床上的病症又比较典型，任何神经传导速度低于70m/s提示存在神经受压的情况。受压的程度与神经传导延迟的程度相关。当速度在66～69m/s，为极轻度受压，60～65m/s为轻度受压，55～59m/s为中度受压，低于54m/s为重度受压。胸廓出口综合征 容易与哪些疾病混淆1.颈椎病：颈椎病多见于40岁以上男性，本病多见于40岁以下女性；颈椎病疼痛多以颈肩部为主，本病以手部麻痛为主；颈椎病很少有大小鱼际肌萎缩，没有血管受压体征；颈椎正侧位X射线片、颈椎MRI有助于确诊。 2.脊髓空洞症：本病年龄在20～30岁，男性多见，男女比例为3∶1；感觉障碍呈分离现象(痛觉消失，触觉存在)严重；后期空洞扩大而损害前角细胞时可出现萎缩及腱反射消失(本病运动障碍往往较感觉障碍先出现，因运动纤维的周径大，易受压)；上肢虽有自主神经功能紊乱，但无血管受压体征。MRI对鉴别该症具有重要价值。 3.下运动神经元病变-进行性肌萎缩症：该病前臂内侧皮神经支配区无感觉障碍；尺侧腕屈肌常受损；尺神经传导速度减慢部位完全不同；无血管受压症状与体征。 4.颈部椎间盘脱出 常见的引起上肢疼痛麻木。多发于颈5、颈6、颈7之间的椎间盘。特征性的表现是颈部旋转相关性疼痛。疼痛放射沿着肩胛内缘达到肩部，上肢的侧面甚至到达手指，也可放射到前胸。手指可以有麻木和麻痹。疼痛分布的节段以近侧为特征。由于前斜角肌痉挛，颈部椎间盘脱出通常均引起上肢和手的尺侧缘麻木。诊断主要根据病史和体格检查，颈椎的侧位X线发现在椎间盘脱出的部位颈部的弯曲消失或变为反向弯曲。肌电图可以确定神经根受刺激的部位和范围。当临床怀疑颈部椎间盘脱出的诊断时应接受颈部脊髓造影和/或MRI检查以明确诊断。 5.颈椎脱位 椎间盘未发生脱位，而是发生退行性病变，由于颈椎骨刺引起的椎体连接，在椎管和椎间孔产生凸起。颈部X线的颈部CT，肌电图有助于这种情况的诊断。 6.冠心病 不典型的胸廓出口综合征主诉为胸痛的患者，易与冠心病混淆。必要时可以接受运动心电图和冠状动脉造影检查。 临床上常常需要同胸廓出口综合征作鉴别诊断的疾病，见表2。.jpg)
胸廓出口综合征 要如何治疗？
胸廓出口综合征 如何治疗1.西医治疗 对早期胸廓出口综合征患者，可通过休息和适当的体位来治疗。即患者应避免重体力劳动，将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位，有利于使臂丛神经处于放松位。颈椎牵引对部分患者有较好的疗效，作者认为可能是在牵引体位时颈部肌肉放松，减轻了对臂丛神经的压力。 (1)封闭疗法：对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭。用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封闭痛点，每周1次，连续4～6次。同时可给予神经营养药物，如维生素B1、B6及甲巯咪唑(他巴唑)等药物。封闭方法：患者取坐或卧位，头转向对侧，在锁骨上2.5cm胸锁乳突肌锁骨头后缘处，嘱患者深吸气憋住，以确定前斜角位置，然后用细针垂直刺入0.5cm左右，回抽无血及气泡即可注入药物。(2)手术许多胸廓出口综合征的患者当尺神经传导速度＞60m/s，通过保守治疗能使症状改善。但当患者的尺神经传导速度低于这个数值时，或经过物理治疗没有改进或进一步的降低，仍然有血管神经束压迫症状时需要外科手术治疗切除第一肋和矫正其他异常结构引起压迫的原因，以达到缓解症状的目的。 如果已有神经血管压迫征、神经刺激征，即使程度较轻但以后一定会逐渐加重，应取手术治疗方能永久纠正解剖异常，消除引起神经血管症状的基本原因，以免肌肉萎缩、肢体水肿、静脉血栓形成、动脉缺血、动脉瘤或栓塞形成。 手术适应证 由于压迫臂丛或血管经过保守治疗仍有胸廓出口综合征的症状的患者，感觉或运动功能的病史大于3个月并持续存在或进一步加重，尺神经或正中神经传导速度明显延长。这是一项特殊的可信赖的并且可重复的客观指标。其他适应证还包括经过保守治疗不能缓解的不典型胸痛并已除外冠状动脉疾病和食管、肺疾病，持续存在交感神经活动增强的症状、锁骨下动脉持续狭窄或梗阻、腋一锁骨下静脉血栓形成。 ①第1肋切除 胸廓出口综合征的手术治疗包括：切除第1肋，松解锁骨下动脉和静脉的压迫、松解肋锁韧带、在第1肋的止点上切断前斜角肌和中斜角肌，松解颈7、颈8和胸1神经根及臂丛的中下部分。第1肋切除的方法包括：Clagett1962年报道的经后路胸改途径第1肋切除术，Falconer和Li 1962年介绍的经前路第1肋切除术，Roos 1966年介绍的经腋路第1肋切除术。 交感神经切断可以与这种手术同时进行，其主要适应证是患者同时伴有多汗、反射性交感神经源性萎缩、交感神经性持续疼痛综合征、雷诺现象或疾病，其他如灼痛综合征。 A.经腋路手术方法：Roos DS认为经腋下径路是最安全、最容易和最满意的手术方法，它可以完全去除第1肋，较少复发，同时对颈7、颈8、胸1神经根，臂丛的下干解压。去除第1肋不需要像后路途径一样分离过多的肌肉，不需要像前路手术途径那样牵拉臂丛。能够松解锁骨下区的所有解剖结构，不易损伤血管神经束，并且术后恢复迅速，切口隐蔽，具有较好的美观效果。经腋下径路的另一优点是可同时行颈肋切除与胸小肌腱切断术，以及锁骨下静脉血栓摘除术，但此径路对于有明显动脉瘤同时需行切除移植和血管再建术者相当困难。 a.麻醉方式：这种手术通常需要气管插管全身麻醉，全麻的好处还在于可以使用肌松剂使肌肉充分松弛，利于上肢的牵引，达到充分暴露和避免神经血管束的损伤，在切除第1肋的时候，一旦发生胸膜破口，由于患者处于全麻机械通气的状态，不会出现严重的呼吸困难情况。 b.体位：患者侧卧，患侧在上，上肢外展90°，前臂包裹通过高于头部的滑轮向上方牵引，通常牵引的重量是1.36kg(3磅)。在没有滑轮牵引的情况下，需要手术的第二助手站在患者的头部，在无菌的状态下用双手握住上肢的上臂并向上方(上肢外展90°)的方向持续牵引，以利于显露和手术的操作。 c.切口：腋部横行切口做在仅靠腋毛线的下方、胸大肌外侧缘和背阔肌之间，切开皮肤之后先垂直向下到达胸外筋膜和肋骨，然后延胸壁向上达第1肋。注意尽可能不要损伤从第1肋和第2肋之间的胸壁到皮下组织的肋间皮神经丛，将其牵引向前或向后。如果切断这个神经，可能产生6～12个月的上肢内侧麻木感(图4，5)。.jpg)
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沿着胸壁向头侧分离到达第1肋。小心解剖血管神经束和与其相关的第1肋以及前、中斜角肌。分离并切断前斜角肌时需要将直角钳放在前斜角肌的后面，然后在前斜角肌与第1肋的止点处切断前斜角肌。注意不要损伤臂丛神经和锁骨下动脉和静脉。使用骨膜剥离器在骨膜下游离第1肋，注意将骨膜和胸膜一并向下分开，以免发生气胸。然后先去除第1肋的中段，然后切除前面的肋软骨，切断肋锁韧带，最后切除第1肋的后段，包括横突关节、肋骨颈部和肋骨头。 如果存在颈束带应在第1肋切除前切断，如存在颈肋，将它与第1肋之间连接切断，向后游离到横突部切断，咬除所遗于断段的棘状突。手术操作如图6～7所示。.jpg)
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术后制动患侧上臂活动，限制的范围以病人自觉舒服即可。 中斜角肌止于第1肋，通常不必在止点切断，而最好用骨膜剥离器将其从肋骨上剥离下来，胸长神经位于中斜角肌的后缘，注意不要损伤这根神经。使用一种特殊的双关节长头垂体咬骨钳以完全切除第1肋的肋骨头。在这个部位可以看到第7颈椎和第1胸椎的神经根。如果颈肋存在，在颈肋的前端通常与第1肋形成关节，应将这个部位切除。剩下的颈肋部分在切除了第1肋的后部之后再给予完全切除。切口内放置负压引流，对合缝合皮下与皮肤。术后积极鼓励患者使用手术侧的上肢，但在3个月内应避免用力提举重物。术后第1周应开始颈部肌肉的抻拉锻炼，手术后3周开始逐渐上肢的功能锻炼。此径路勿需切断和缝合肌肉，平均出血30～100ml，手术时间30～45min。 特别需要强调的是一定要完全切除第1肋，包括肋骨头和颈部，才能完全避免对臂丛的刺激，第1肋的部分残留是症状复发的主要原因。 以往设计的各种手术如切除颈肋、切断前斜角肌、切除锁骨和切断胸小肌腱等只对部分病人有效。现代认为解除胸廓出口综合征最有效的手术是切除第1肋和异常纤维肌肉组织，使神经血管束得到彻底减压。此手术的优点：①切除了第1肋使肋骨、锁骨对神经血管的剪力得到解除；②前斜角肌和中斜角肌在止点切断后得以永久松弛；③去除异常纤维肌束的损害；④手术操作完成后病人不再受到胸廓出口部的机械压迫。手术不应仅仅限于第1肋的切除，单纯第1肋的切除常常不能完全缓解症状和解除压迫的因素。术中必须仔细探查其他可能造成血管神经束压迫的异常畸形和解剖因素，不能因为发现一种解剖异常而忽视了对其他压迫因素的彻底探查和解除。Roos的946例1150次手术的经验告诉我们，98%的患者除了第1肋或颈肋的压迫因素之外还有束带直接接触臂丛和血管，造成与骨架结构相似的剪力作用的压迫。我们早些时候的报道还发现有前斜角肌止于第2肋，异常粗大斜角肌等最多达8种异常解剖结构造成压迫。&
沿着胸壁向头侧分离到达第1肋。小心解剖血管神经束和与其相关的第1肋以及前、中斜角肌。分离并切断前斜角肌时需要将直角钳放在前斜角肌的后面，然后在前斜角肌与第1肋的止点处切断前斜角肌。注意不要损伤臂丛神经和锁骨下动脉和静脉。使用骨膜剥离器在骨膜下游离第1肋，注意将骨膜和胸膜一并向下分开，以免发生气胸。然后先去除第1肋的中段，然后切除前面的肋软骨，切断肋锁韧带，最后切除第1肋的后段，包括横突关节、肋骨颈部和肋骨头。 如果存在颈束带应在第1肋切除前切断，如存在颈肋，将它与第1肋之间连接切断，向后游离到横突部切断，咬除所遗于断段的棘状突。手术操作如图6～7所示。 术后制动患侧上臂活动，限制的范围以病人自觉舒服即可。 中斜角肌止于第1肋，通常不必在止点切断，而最好用骨膜剥离器将其从肋骨上剥离下来，胸长神经位于中斜角肌的后缘，注意不要损伤这根神经。使用一种特殊的双关节长头垂体咬骨钳以完全切除第1肋的肋骨头。在这个部位可以看到第7颈椎和第1胸椎的神经根。如果颈肋存在，在颈肋的前端通常与第1肋形成关节，应将这个部位切除。剩下的颈肋部分在切除了第1肋的后部之后再给予完全切除。切口内放置负压引流，对合缝合皮下与皮肤。术后积极鼓励患者使用手术侧的上肢，但在3个月内应避免用力提举重物。术后第1周应开始颈部肌肉的抻拉锻炼，手术后3周开始逐渐上肢的功能锻炼。此径路勿需切断和缝合肌肉，平均出血30～100ml，手术时间30～45min。 特别需要强调的是一定要完全切除第1肋，包括肋骨头和颈部，才能完全避免对臂丛的刺激，第1肋的部分残留是症状复发的主要原因。 以往设计的各种手术如切除颈肋、切断前斜角肌、切除锁骨和切断胸小肌腱等只对部分病人有效。现代认为解除胸廓出口综合征最有效的手术是切除第1肋和异常纤维肌肉组织，使神经血管束得到彻底减压。此手术的优点：①切除了第1肋使肋骨、锁骨对神经血管的剪力得到解除；②前斜角肌和中斜角肌在止点切断后得以永久松弛；③去除异常纤维肌束的损害；④手术操作完成后病人不再受到胸廓出口部的机械压迫。手术不应仅仅限于第1肋的切除，单纯第1肋的切除常常不能完全缓解症状和解除压迫的因素。术中必须仔细探查其他可能造成血管神经束压迫的异常畸形和解剖因素，不能因为发现一种解剖异常而忽视了对其他压迫因素的彻底探查和解除。Roos的946例1150次手术的经验告诉我们，98%的患者除了第1肋或颈肋的压迫因素之外还有束带直接接触臂丛和血管，造成与骨架结构相似的剪力作用的压迫。我们早些时候的报道还发现有前斜角肌止于第2肋，异常粗大斜角肌等最多达8种异常解剖结构造成压迫。&胸廓出口综合征 要注意些什么？
胸廓出口综合征 如何预防严密观察病情，防止肢体缺血加重；采取一切措施，减轻神经、血管受压；加强卫生宣教，鼓励病人积极配合治疗。如症状较轻，无神经损伤症状，可试行康复疗法：适当休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动，局部热敷、按摩，前斜角肌肉行奴夫卡因封闭。试行1个月左右，如症状加重，影响生活与工作，应行手术治疗；适当给予体育疗法、理疗，最大限度恢复功能。
胸廓出口综合征 易引发哪些并发症据报道90%以上的病人并发神经症状。
胸廓出口综合征 预后注意事项本病痛苦，但预后良好。近10年来对胸廓出口综合征进行了深入观察和临床大量实践。Roos DB在1979年“胸廓出口综合征的新概念”一文中提出，清楚了解胸廓出口综合征有四个非常重要的概念，概括了目前对此综合征认识方面的进展。 第一，病人有胸廓出口部解剖学的异常，致使病人在某些情况下容易患病。 第二，大多数胸廓出口综合征病人的症状是由于臂丛神经受压或激惹引起的，而不是锁骨下动脉受压引起的，这是一个基本概念。 第三，过去用于诊断胸廓出口综合征的方法，如举臂旋颈、撑肩等动脉体位性受压试验，不能确切诊断此综合征。因为：98%胸廓出口综合征病人的症状与动脉受压无关；很大一部分无症状的正常人受压试验阳性；先天性胸廓出口部发育异常使病人容易罹患并突出地侵及臂丛，引起神经症状；胸廓出口综合征的症状往往不是由于压迫锁骨下血管引起的血管功能不全。 第四，对于进行性症状的多数病人，简单有效的处理是消除基本的解剖异常，以减轻对臂丛的压迫和刺激。近年采用切除第1胸肋及所有作用于胸廓出口部神经和血管的结构，能有效地解除压迫。在手术方法上虽然有不同意见，但现今各报告者均将切除第1胸肋作为治疗胸廓出口综合征的主要方法。 第五，胸廓出口完全松解术效果良好，可作为首选的手术方法。 经腋路行第1肋切除术能缓解90%以上患者的症状。症状复发的报道在10%左右，复发的原因包括局部瘢痕形成，在骨膜下形成新骨，第1次手术未完全切除第1肋。如果术后复发神经症状，通常可以通过内科药物治疗，除非患者的第1肋未完全切除。是否需要再次手术需要根据患者的症状是否持续存在，理疗无效，尺神经和正中神经的传导速度是否仍然延长。 如果术前诊断明确，第1次手术方法正确，术后动脉或静脉的症状很少出现复发的情况，经锁骨上路径的术后神经损伤并发症报道约在5%左右，经腋路第1肋切除和神经血管松解的手术切口不大，手术者需要特别小心，需要熟悉局部解剖，不要伤及臂丛和锁骨下动脉和静脉。一旦损伤臂丛神经将引起终身不能恢复的并发症，损伤锁骨下静脉或动脉将引起严重出血并且由于血管的位置较深，不易修复，锁骨下静脉的损伤可能引起上肢的肿胀，严重的动脉损伤甚至需要截肢。避免损伤重要结构的关键步骤是在这个部位操作时，上肢一定要向上牵引，使臂丛神经和血管靠近肱骨侧拉直。上肢的牵引还需要注意不要暴力牵引和过度牵引，这种方法的牵引可能引起臂丛的牵拉损伤。神经损伤的部位包括臂丛或臂丛的分支、周围神经、膈神经、胸长神经，经腋路发生神经损伤的报道少于1%。