疾病名称：十二指肠憩室
疾病别名：十二指肠憩室
英文名称：duodenal diverticulum
十二指肠憩室 是什么？
CMKD
十二指肠憩室 是什么原因引起的？
十二指肠憩室 的病因憩室产生的确切原因尚不清楚，多认是先天性肠壁局限性肌层发育不全或薄弱。在肠内突然高压或长期持续或反复的压力增高时，肠壁薄弱处，肠壁黏膜及黏膜下层组织脱出而形成憩室。亦可由于肠壁外炎症组织所形成粘连瘢痕的牵导致憩室的发生。因此不同类型的憩室，其产生原因也有所不同。 1.天性憩室 少见，是先天性发育异常，出生时即存在。憩室壁的结构包括肠黏膜、黏膜下层及肌层，与正常肠壁完全相同，又称为真性憩室。 2.原发性憩室 因部分肠壁有先天性解剖上的缺陷，由于肠内压增高而使该处肠黏膜及黏膜下层组织向外脱出形成憩室，此种憩室壁的肌层组织多是缺如或薄弱。3.继发性憩室 多是因为十二指肠溃疡瘢痕收缩或慢性胆囊炎粘连牵拉所致，故均发生在十二指肠的第1部。又称为假性憩室。
十二指肠憩室 的发病机制1.好发部位 十二指肠憩室以单发性多见，多发性的很少。原发性憩室的70%位于十二指肠的第二部，20%的憩室位于十二指肠的第3部，10%位于第4部。继发性憩室则多在十二指肠的第1部。约85%憩室位于十二指肠第二部内侧壁，其中绝大部分又位于乳头附近。由于憩室与穿过十二指肠内侧缘的血管和胆总管密切相关，因此认为十二指肠憩室系由肠壁经过这一弱点逐渐向外突出所致。此处憩室多位于胰腺表面或胰腺后面，甚至嵌入胰腺组织中。常因此可引起梗阻，产生胆管炎及胰腺炎等并发症。 2.病理改变 憩室的大小、形态各异，依其解剖位置，肠内压力影响及产生憩室的时间长短有关。一般为0.5～10cm大小，形状可呈圆形、椭圆形或管状等。憩室颈部大小与症状的产生有关，颈部开口较宽者，憩室的内容物容易引流出来，可以长时间无症状发生；如开口狭小，或因炎症反应导致开口狭小、憩室增大，则肠内容或食物进入憩室后滞留其中，致食物残渣腐败，细菌感染产生憩室炎、肠石和其他并发症。 3.病理分型 根据憩室突出方向与十二指肠腔的关系，可分为腔内型憩室和腔外型憩室(图1)。临床常见的为腔外憩室，而腔内憩室罕见。
(1)腔内型憩室：憩室壁是由两层肠黏膜和其间少许黏膜下结缔组织构成，呈息肉状或囊袋状附着于十二指肠乳头附近，于肠腔外触之如似肠腔内息肉。部分病例十二指肠乳头位于憩室内。故易引起胆道、胰腺疾病以及十二指肠腔内堵塞，并发胃十二指肠溃疡。此类病例常伴有其他器官的先天性畸形。 (2)腔外型憩室：憩室多为圆形或呈分叶状，颈部可宽可窄。多为单个，约10%病人可有两个以上腔外憩室或并存其他消化管憩室。70%位于十二指肠降部内侧与胰腺在解剖上关系密切，30%在横部或上升部。
(1)腔内型憩室：憩室壁是由两层肠黏膜和其间少许黏膜下结缔组织构成，呈息肉状或囊袋状附着于十二指肠乳头附近，于肠腔外触之如似肠腔内息肉。部分病例十二指肠乳头位于憩室内。故易引起胆道、胰腺疾病以及十二指肠腔内堵塞，并发胃十二指肠溃疡。此类病例常伴有其他器官的先天性畸形。 (2)腔外型憩室：憩室多为圆形或呈分叶状，颈部可宽可窄。多为单个，约10%病人可有两个以上腔外憩室或并存其他消化管憩室。70%位于十二指肠降部内侧与胰腺在解剖上关系密切，30%在横部或上升部。流行病学表现随着检查方法不断改进，十二指肠憩室的发现率和定位诊断逐步提高。国内报道临床经X线检查所见，发生率为1%～5%；因上消化道症状经ERCP检出或尸解检查统计，发生率可达10%～15%。 本病好发于30～60岁的中年人，30岁以下和60岁以上者均不多见。亦有报告发病率随年龄增长而增高。男女发病率相当。
十二指肠憩室 有哪些症状表现？
十二指肠憩室 有哪些临床表现85%～90%的十二指肠憩室通常无任何症状，所以常在X线钡餐检查时或手术探查中偶尔发现。憩室本身也没有特殊体征。当憩室淤积继发炎症、溃疡、梗阻时才会有一些症状。憩室大小与症状的出现或轻重不一定有明显关系，有的憩室大如鸡蛋，并无严重症状，而小如绿豆的憩室，有时恰引起严重症状。 产生症状有两种原因，一是食物进入憩室，不易排出，使憩室膨胀而引起间歇性的临床症状；二是憩室并发炎症、溃疡或结石，症状较重且较为持续。常见症状有上腹部不适、隐痛，但定位常不准确，腹痛程度和持续时间不定，与进食有关，但无肯定的规律。有的可伴有饱胀、嗳气、恶心等非特异性表现。患者在体位姿式的改变有时也可缓解症状；并发憩室炎可呈溃疡病样表现，甚至出血、穿孔，憩室淤积压迫可出现梗阻症状；乳头旁憩室并发炎症，引起乳头水肿痉挛，可影响胆汁引流，发生上腹绞痛、发热、黄疸等症状；有报道174例ERCP检查中，乳头旁憩室40例，其中9例乳头在憩室内。还有报告31.1%十二指肠憩室合并胆囊疾患。乳头旁憩室还可使胰液排出受阻，或侵及胰腺，引起剧烈腹痛、血清和尿淀粉酶升高等急性胰腺炎的表现。也可引起慢性胰腺炎。
十二指肠憩室 如何诊断？
十二指肠憩室 如何诊断由于十二指肠憩室无典型症状，临床难以作出正确诊断，即使因并发症而产生一些症状，也常与溃疡病、胆道疾病和胰腺炎的临床症状相混淆而不易鉴别。十二指肠憩室的确诊，须仔细排除可引起相应症状及体征的其他疾病，并有赖于X线检查、十二指肠镜和胆道造影等检查加以证实。
十二指肠憩室 需要做哪些常规检查当憩室引起胆道梗阻时，可引起剧烈腹痛，如累及胰腺，则血清和尿淀粉酶升高。
十二指肠憩室 需要做哪些辅助检查1.X线钡餐检查 可发现十二指肠憩室，表现为突出于肠壁的袋状龛影，轮廓整齐、清晰，边缘光滑(图2)，加压后可见龛影中有黏膜纹理延续到十二指肠，有的龛影在钡剂排空后见到，为憩室腔内残留的钡剂阴影。较大的憩室，颈部较宽，在憩室内有时可见气液面。当憩室周围肠黏膜皱襞增粗，轮廓不整齐，局部有激惹征象或憩室排空延长，或有限局性压痛，可认为是憩室炎的表现，如憩室固定不能移动，是有憩室周围炎的表现。
继发性十二指肠憩室，常伴有十二指肠球部不规则变形并有肠管增宽阴影。 当憩室较小或颈部狭窄，其开口部常被肠黏膜皱襞掩盖，或憩室内充满大量食物残渣，而不易发现憩室的存在，如有少量钡剂进入憩室或可见一完整或不完整的环影。用低张十二指肠X线钡剂造影可增加憩室的发现率。 2.纤维十二指肠镜检查 除可发现憩室的开口外，尚可了解憩室与十二指肠乳头的关系，为决定手术方案提供依据。 3.胆道造影 可用静脉胆道造影、经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠镜逆行胆道造影(ERCP)等方法检查，以了解憩室与胆管、胰管之间的关系，对外科治疗方法的选择有参考意义。一般憩室与胆、胰管的关系可有①胆、胰管开口于憩室底部(图3A)；②胆、胰管开口于憩室侧壁或颈部等 (图3B)。这些胆、胰的异常开口常伴有Oddi括约肌的功能不正常，因而容易引起憩室内容物的逆流或梗阻而导致胆管炎或胰腺炎。 4.CT检查 憩室通常表现为突出于十二指肠肠壁之外的圆形或卵圆形囊袋状影，浆膜面轮廓光滑。由于憩室多由一窄颈与肠腔相连，CT除可显示进入其内的阳性造影剂影外，常可见其内含有气体影(图4)。需要注意的是，当位于十二指肠降段内侧憩室内进入阳性造影剂时，有可能被误为胆总管下端结石。 十二指肠降段憩室多位于十二指肠乳头附近，CT表现为位于十二指肠降段与胰头之间的囊袋状造影剂外突影，突出于降段轮廓之外；当阳性造影剂未能进入憩室内时，则表现低密度液体影。 水平段和升段的憩室，表现为在肠管主层面之上或下出现的囊袋影，位于上壁的憩室内多含有气体。憩室较大时可类似肠管的形态，此时注意连续层面的观察，可明确其与肠管的关系。 合并憩室炎或憩室周围炎时，可见憩室壁增厚，憩室侧的肠壁或周围出现水肿、密度减低，并伴有索条状影，脂肪间隙密度升高。发生于降段内侧壁的憩室炎，主要表现为十二指肠与胰头间的距离增宽，其间出现低密度影，降段外侧壁正常；而十二指肠溃疡引起的水肿增厚则是以肠管为中心的全周性的改变。
继发性十二指肠憩室，常伴有十二指肠球部不规则变形并有肠管增宽阴影。 当憩室较小或颈部狭窄，其开口部常被肠黏膜皱襞掩盖，或憩室内充满大量食物残渣，而不易发现憩室的存在，如有少量钡剂进入憩室或可见一完整或不完整的环影。用低张十二指肠X线钡剂造影可增加憩室的发现率。 2.纤维十二指肠镜检查 除可发现憩室的开口外，尚可了解憩室与十二指肠乳头的关系，为决定手术方案提供依据。 3.胆道造影 可用静脉胆道造影、经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠镜逆行胆道造影(ERCP)等方法检查，以了解憩室与胆管、胰管之间的关系，对外科治疗方法的选择有参考意义。一般憩室与胆、胰管的关系可有①胆、胰管开口于憩室底部(图3A)；②胆、胰管开口于憩室侧壁或颈部等 (图3B)。这些胆、胰的异常开口常伴有Oddi括约肌的功能不正常，因而容易引起憩室内容物的逆流或梗阻而导致胆管炎或胰腺炎。 4.CT检查 憩室通常表现为突出于十二指肠肠壁之外的圆形或卵圆形囊袋状影，浆膜面轮廓光滑。由于憩室多由一窄颈与肠腔相连，CT除可显示进入其内的阳性造影剂影外，常可见其内含有气体影(图4)。需要注意的是，当位于十二指肠降段内侧憩室内进入阳性造影剂时，有可能被误为胆总管下端结石。 十二指肠降段憩室多位于十二指肠乳头附近，CT表现为位于十二指肠降段与胰头之间的囊袋状造影剂外突影，突出于降段轮廓之外；当阳性造影剂未能进入憩室内时，则表现低密度液体影。 水平段和升段的憩室，表现为在肠管主层面之上或下出现的囊袋影，位于上壁的憩室内多含有气体。憩室较大时可类似肠管的形态，此时注意连续层面的观察，可明确其与肠管的关系。 合并憩室炎或憩室周围炎时，可见憩室壁增厚，憩室侧的肠壁或周围出现水肿、密度减低，并伴有索条状影，脂肪间隙密度升高。发生于降段内侧壁的憩室炎，主要表现为十二指肠与胰头间的距离增宽，其间出现低密度影，降段外侧壁正常；而十二指肠溃疡引起的水肿增厚则是以肠管为中心的全周性的改变。十二指肠憩室 容易与哪些疾病混淆本病诊断需与消化性溃疡、十二指肠球炎、胆管炎、腹腺炎等相鉴别。
十二指肠憩室 要如何治疗？
十二指肠憩室 如何治疗十二指肠憩室如无症状不需治疗，如确认临床症状为十二指肠憩室所致，可先采用内科疗法，包括调节饮食、抗酸、解痉、抗感染、体位引流等。如内科治疗无效，可考虑手术治疗。手术治疗的指征为:1.有症状，且为十二指肠乳头旁憩室或发现憩室有并发症者。2.有症状，且胆道或胰腺疾病同时存存，未发现腹腔内有其他病变。3.憩室出血、穿孔或有十二指肠梗阻。十二指肠憩室手术治疗定位具有一定的困难，憩室多位于胰腺后方或包围在胰腺组织内，术中不易发现憩室。术前服用少量钡剂，手术时十二指肠内充气可使憩室膨胀或切开肠壁用手指探查，可帮助寻找憩室。十二指肠降部外侧和横部升部憩室，如较小且为单纯憩室可经肠腔翻入，颈部缝合结扎，既可避免肠瘘的并发症，也不致造成肠腔梗阻。有炎症、溃疡、结石的憩室以及大的憩室应切除为宜。憩室黏膜壁切除后应将肠壁肌层的缺损仔细修补缝合，再将黏膜缝合。由于手术的主要并发症为十二指肠瘘，故术中可将鼻胃管放置于十二指肠内，术后持续减压数天，必要时，可在憩室切除部位放置引流管。十二指肠乳头旁憩室切除时，有可能损伤胆总管和胰管，比较安全的方法是经十二指肠作胆总管括约肌成形术，胆总管和胰管内放置导管，再切除憩室，术后保持胆管和胰管的引流通畅。但有时胆管开口于憩室腔内，切除憩室需要切断和移植胆管和胰管，术后发生胆瘘、胰瘘的可能性较大。在显露困难或切除憩室危险性过大时，可采用憩室旷置手术，手术中应注意尽可能避免食物进入近侧输入袢空肠。为防止憩室复发，术中应将憩室基底部完全切除，术后注意排除各种可能引起十二指肠内压增高的因素。胃切除转流术不仅简单安全，而且可以获得满意效果，是治疗十二指肠憩室的常用方法，特别适于多发性憩室、复发性憩室以及合并胃、十二指肠疾患者。
十二指肠憩室 要注意些什么？
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十二指肠憩室 易引发哪些并发症憩室的大小、形状各不相同，但多数是其入口较小，一旦肠内容物进入憩室又不易排出而潴留时，可引起各种并发症；或者憩室内虽无肠内容物潴留，但它也可能压迫邻近器官而产生并发症。故对于由憩室所继发的一些病理变化的了解很重要。十二指肠憩室的并发症较多，如十二指肠部分梗阻、憩室炎、憩室周围炎、憩室内结石、急性或慢性胰腺炎、胃十二指肠溃疡、恶变、大出血、穿孔、胆管炎、憩室胆总管瘘、十二指肠结肠瘘、梗阻性黄疸等。 1.憩室炎与憩室出血 由于十二指肠憩室内容物潴留，细菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎继之憩室黏膜糜烂出血。亦有憩室内异位胃黏膜，异位胰腺组织，引起出血，或憩室炎症侵蚀或穿破附近血管发生大出血，以及少见憩室内黏膜恶变出血。 2.憩室穿孔 由于憩室内容物潴留，黏膜炎性糜烂并发溃疡穿孔，多位于腹膜后，穿孔后症状不典型，甚至剖腹探查仍不能发现，通常出现腹膜后脓肿，胰腺坏死，胰瘘。若剖腹时发现十二指肠旁蜂窝织炎或有胆汁、胰液渗出，应考虑憩室穿孔可能，需切开侧腹膜仔细探查。 3.十二指肠梗阻 憩室引致十二指肠梗阻多见于腔内型憩室，因憩室充盈形成息肉样囊袋而堵塞肠腔。或较大的腔外型憩室因内容物潴留压迫十二指肠所致梗阻，但大多数是不全性梗阻。 4.胆、胰管梗阻 多见于乳头旁憩室，腔内型或腔外型均可发生。因胆总管、胰管开口于憩室下方或两侧，甚至于憩室边缘或憩室内，致使Oddi括约肌功能障碍；憩室机械性压迫总胆管、胰管，致胆汁、胰液滞留，腔内压力增高，十二指肠乳头水肿，胆总管末端水肿，增加逆行感染机会并发胆管感染或急、慢性胰腺炎。Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝、胆、胰腺疾病时所表现的症状群称为Lemmel综合征，亦有人称之为十二指肠憩室综合征。 5.伴发病 十二指肠憩室的病人中常伴有胆道疾病、胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、结石、寄生虫等，它们之间互为影响是并发或伴发，已无争议，两者同时存在占10%～50%，其中伴发胆道疾病者应属首位。常是“胆道术后综合征”的原因之一，因此在处理十二指肠憩室的同时，要注意不要遗漏这些伴发病的存在。 憩室内形成粪石和胆石，其中尤以胆石的发病率为高，此乃因十二指肠憩室反复引起逆行性胆总管感染，造成胆总管下段结石。大西英胤等收集部分世界文献，统计十二指肠憩室合并胆石的发病率为6.8%～64.2%(表1)，可见日本人的发病率比英美人高。有人指出，在处理胆石症时(事先未发现十二指肠憩室)，同时处理憩室的情况日益多见。遇到法特乳头开口正好在憩室内和(或)合并胆石症者，其处理较为困难。术前应有所估计。