尿路感染 如何诊断由于尿路感染疾病范围的广泛性，从尿痛-尿频综合征到发作性肾盂肾炎，从有症状性菌尿到无症状性菌尿，因此在临床上不能仅仅只作出“尿路感染”的诊断，还必须对UTI患者进行病因诊断和定位诊断，从而使患者得到正确有效的治疗和随访措施，进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率。 事实上，临床医师对尿路感染病因的准确判断以及受累部位的定位诊断能力是有限的。病人若有明显寒战、高热、剧烈腰痛、明显的革兰阴性脓毒血症征象等临床表现，容易作出肾盂肾炎的诊断。但是，如果没有上述症状和体征，也不能排除肾脏疾病的可能，如隐匿性肾盂肾炎。因此在诊治可疑UTI的病人时，应该通过以下几点综合分析 1.诊断原则 (1)明确产生症状的病原菌和选择理想的抗生素治疗。 (2)明确感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路还是下尿路，或者是仅限于下尿路。对男性病人，还应判定感染是否累及前列腺或膀胱。 (3)明确是否存在尿道结构或功能异常并选择合理的临床处理措施，如可对病人进行膀胱镜、排空性膀胱尿道造影、超声波等检查。 2.病史和体格检查 虽然临床症状与尿路感染不同部位之间没有明确的相关性，但通常可从所采集的详尽病史中获得有益的资料。 在检查一位有急性UTI症状发作患者时，首先要考虑是否有提示全身性脓毒血症或即将出现脓毒血症的症状和体征，如突起的寒战、发热、呼吸急促、腹部绞痛和剧烈的腰痛等，这类病人需要立即住院治疗。如果病人无急性脓毒血症，则应该注意病人既往是否有UTI病、肾脏病、糖尿病、多发性硬化症、其他神经性疾病、肾结石、或先前有无泌尿生殖道器械操作等情况的存在。这些情况常易引起UTI，并且影响治疗的效果。此外，仔细的神经系统检查对提示神经元性膀胱的存在尤为重要。 对于复发性UTI患者，应特别注意询问性生活史、对治疗的反应、停止治疗与复发的时间关系：UTI复发与性交有关的女性患者，对每次性交后给予的抗生素治疗可能有效；由沙眼衣原体感染所致的急性尿道综合征女性患者，对抗衣原体治疗可能暂时有效，但她们可从未经治疗的性伴侣再次感染(即所谓乒乓感染)，只有在双方同时治疗时才能治愈。判断女性UTI的反复发作是复发还是重新感染，可参考前次治疗结束与下次出现感染症状之间的时间长短。多数女性感染的复发是在4～7天出现。女性的重新感染，如果没有膀胱功能障碍或某些其他泌尿道功能紊乱存在，两次发作之间通常有一个较长的间歇期。 对有持续性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常规治疗之后很快复发。除此之外，应积极寻找是否存在前列腺梗阻对尿流的影响(例如：尿流变细，尿不尽感，夜尿或滴尿)。 对可疑慢性肾盂肾炎和反流性肾病病人进行检查时，应注意询问在儿童和妊娠期间是否存在UTI病史；以及是否存在肾脏功能异常表现，如高血压、蛋白尿、多尿、夜尿和尿频等。 尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，有人曾报道对297例住院尿感患者的分析，有症状者只占66.5%。凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿感。真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导尿细菌定量培养≥10万/ml；清洁中段尿定量培养≥10万/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。必须指明，有明显尿频、排尿不适的妇女，尿中有较多的白细胞，如中段尿含菌数＞100/ml，亦可诊为尿感，甚至在等待培养报告时，亦可先拟诊为尿感。 尿路感染 需要做哪些常规检查1.尿常规检查 尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个(＞5个/HP)白细胞称为脓尿。急性尿路感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴镜下血尿或肉眼血尿，尤其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。 值得一提的是，脓尿不等于表示尿路一定有感染，因为脓尿可被分为感染性脓尿和无菌性脓尿。无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎。小管间质性肾炎病因广泛，常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病及各种特发性小管间质性肾炎。 2.尿细菌培养 以往认为，清洁中段尿培养菌落计数＞10万/ml才有临床意义，＜1万/ml为污染所致。现有大量事实证明，虽然约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落计数＞10万/ml，但是仅有70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过10万/ml，而另外20%～30%的患者其菌落计数仅有1000～10万/ml，尤其是大多数下尿路感染者。菌落计数不高的原因有： (1)尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短，不利于细菌的繁殖。 (2)已用抗生素治疗。 (3)应用利尿药使细菌不易生长繁殖。 (4)酸化尿不利于细菌生长繁殖。 (5)有尿路梗阻(如结石并感染)，菌尿排泄受限制。 (6)腔外感染。 (7)病原体为厌氧菌，不能被常规培养基培养出来。 (8)革兰阳性细菌分裂慢，且有凝集倾向，菌落计数往往偏低。 因此，临床症状符合尿路感染，且尿菌落计数在1000～10万/ml时，也需考虑尿路感染。 3.菌尿的化学检测方法 以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在作为诊断尿路感染的标准。但是考虑到UTI普遍存在于各年龄组，以及着重强调在家庭或门诊诊断并治疗UTI。现有4种方法可作为菌尿的快速诊断工具。 (1)硝酸盐还原法：迄今为止最为常用的仍是Griess硝酸盐还原法。这种检测方法对清晨第1次尿液的测定最为准确，而且还可相当准确地判断感染是否为大肠埃希杆菌所致。但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的，在饮食缺乏一定量硝酸盐或利尿时可出现假阴性结果。 应用专业廉价的试纸，联合硝酸盐法和白细胞酯酶法，在2min内便可得出结果，从而极大地提高了本方法的实用价值。这种检测法对尿或脓尿中大肠埃希杆菌超过10万个/ml有诊断价值，其阴性试验结果的预期值为97%。在蛋白尿和尿中有庆大霉素或先锋霉素存在的情况下，可出现假阴性结果。据报道这种试验的敏感性为87%。特异性为67%(假阳性结果通常由阴道污物所致)。这种方法对有症状病人尿液标本的筛查比对无症状病人的筛查更为有效。 (2)氯化三苯四氮唑试验：本试验在摄入大量维生素C或尿的pH值＜6.5时，可出现假阳性结果。如果试剂变质或感染是由链球菌、某些肠球菌和假单胞菌属所致时，可出现假阴性结果。 (3)葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验：葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，过氧化物酶试验的原理是大多数尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性细胞中也有此酶。这两种方法的准确性比前述两种方法要差得多。 (4)浸玻片检查法：此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面，并将平板浸入尿中，滴干尿液后，进行孵育，通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板或玻片的一侧，而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平板或玻片的另一侧，经过一夜的孵育之后，在两侧琼脂的表面均可见许多的菌落，可将其与标准菌落图谱进行比较，即可半定量估计出尿中细菌的数量。阳性片还可进行菌种鉴定和药敏试验。这种技术常用于门诊或家庭内筛选。 (5)半自动方法：有3种半自动方法可用于UTI的诊断。 ①Bac-T-Screen法：这种方法是先将尿标本经滤纸过滤、染色、冲洗、再用比色计进行比色，这种技术能检出尿中1万个/ml细菌。其敏感性约为88%，但特异性仅为66%。其缺点是可造成仪器的堵塞，或因尿中其他有色颗粒物质的存在而影响其特异性。 ②生物发光法：细菌产生的ATP，可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物发光反应来检测，用细菌ATP的量来反映细菌的数量。这种方法可检查尿中细菌数临界值为1万个/ml，其敏感性约为97%，特异性为70%～80%，对尿检测细菌阴性患者最有价值。此方法的阴性预期值大于99%。 ③电子阻抗粒子计数法：这是一种非依赖于细菌增殖的方法，它能够单独检测白细胞数。虽然目前这种方法有较高的假阳性率(20%～25%)，但仍是一种很有前途的检测技术。 4.感染的定位检查 虽然上下尿路感染临床表现很相似，但对治疗的反应和致病菌的类型却有明显的差别。膀胱感染在解剖定位上是一种表浅黏膜的感染，抗生素在该部位容易到达高浓度。相反，肾脏感染(男性的前列腺感染)则是一种深部实质组织的感染。由于机体生化环境的影响，使这一组织部位的自然防御能力减弱，同时能到达该部位的抗生素浓度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同，治疗尿路感染所需抗生素类型也不同。与膀胱感染相比，肾脏感染(和前列腺感染)需要一个更为有力或更长时间的抗菌治疗。 由于有30%～50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主，因此不能单凭临床表现进行定位诊断。尿路感染的定位检查法有以下几种： (1)双侧输尿管插管法：双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊断方法，虽然其损伤性较大，但与所有其他感染的定位诊断方法相比，仍最为准确。 (2)膀胱冲洗后尿培养法：损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法。这种方法的主要缺点是它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧。然而与所有非侵入性方法相比较，它具有易操作、安全、廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助，它已代替输尿管插管法而作为感染的定位诊断方法。 这种方法是先插导尿管入膀胱，并留取尿作0号标本；然后用100ml生理盐水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱，再用200ml生理盐水冲洗膀胱，排空后收集最后几滴尿作1号标本；以后每隔15min分别收集2～5号标本。将0～5号标本进行细菌培养，结果判断如下： ①0号标本菌落数＞10万/ml，表明患者存在细菌尿。 ②1～5号标本无菌，表明为下尿路感染。 ③2～5号标本菌落数＞100/ml，并超过1号标本菌落数的10倍，表明为上尿路感染。 (3)尿浓缩功能的测定：通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能，可用来区分肾脏和膀胱的感染。肾髓质部位的感染，可出现最大尿浓缩功能的改变。急性或慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退，因而可应用最大尿浓缩功能来对其进行最佳的评价。肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与炎症有关的肾髓质部前列腺素的代谢紊乱所致，因为它可通过给予前列腺合成酶的抑制剂——吲哚美辛阻断。有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有关，而膀胱性菌尿则与 尿路感染 需要做哪些辅助检查1.影像学检查 对UTI影像学检查，主要目的是确定患者是否存在需内科或外科处理的泌尿道的异常。这种检查对于儿童和成年男性患者的诊断尤其有益。而对妇女，如何恰当应用这些方法则存在较多的争议。 UTI影像学诊断检查的基本原则： (1)对可疑梗阻性细菌性肾盂肾炎的住院病人，尤其是感染对恰当的治疗反应不佳者需行排泄性尿路造影或超声波检查，排除是否存在尿路梗阻的可能。而对感染性休克者则需紧急行上述检查，假如这些病人的脓肿压力不能通过引流解除梗阻而减轻，病人通常不可能得到有效的治疗。 (2)对首次或再次UTI的儿童，尤其是年龄＜5岁者，宜同时行静脉肾盂造影和膀胱尿路造影以检查是否有尿路梗阻，VUR和肾脏瘢痕的存在。二巯丙醇琥珀酸(DMSA)扫描技术可用于替代静脉肾盂造影检测瘢痕的存在，但不能明确瘢痕是在肾盂肾盏还是在输尿管。这些检查不仅可以明确哪些患者需要外科手术治疗，而且还可以明确哪些患者的瘢痕和轻度VUR对延长预防性抗菌治疗有效。由于活动性感染本身可导致VUR，一般推荐在感染根除后的4～8周行影像学检查。 上述方法并不理想，原因是受检者有60%～90%为阴性结果，且费用相对较高，年龄小的儿童对放射线和膀胱插管也不适宜。但目前尚没有其他技术可用于高危泌尿道解剖异常小儿患者的诊断，尤其是非创伤性感染定位诊断技术对这组病人没有多大的诊断价值。 (3)大多数成年男性UTI均存在泌尿道解剖的异常，最常见的是前列腺增生所致膀胱颈的梗阻。因此，在进行解剖定位诊断时，首先应详细的检查前列腺，然后才考虑是否行排泄性尿路造影，或排空后泌尿道超声波检查，这对所有男性UTI病人都应认真考虑。 (4)对首次UTI女性患者多数人认为可不行影像学检查，但对感染再发的处理存在许多争议。对复发性UTI的女性患者，多数学者首先不赞成常规行膀胱镜检，而影像学和泌尿系检查结果发现有泌尿道结构异常者仅为5.5%～11%，且这种检查结果对病人的临床治疗无指导意义。因此，不主张对再发UTI女性进行常规的解剖定位诊断。这并不是说这些检查对有些病人没有意义。而是要选择那些对解剖学检查有适应证的女性进行此项检查，包括那些对治疗无效或治疗后很快复发、持续性血尿、尿素分解细菌感染、持续炎症症状如夜间盗汗、或可能有梗阻症状、虽然给予适当抗菌治疗仍有持续腰痛或下腹痛的患者。一般对抗生素治疗无效者行影像学和超声波检查最为有益。 2.由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流，静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4～8周后进行，急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性泌尿道感染并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者，视需要分别可作尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排空后膀胱输尿管造影，检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等。 此外，还可了解肾盂、肾盏形态及功能，借此与肾结核、肾肿瘤等鉴别。慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵状，有瘢痕性畸形。肾功能不全时需用2倍或3倍剂量碘造影剂作静脉快速注入，并多次摄片才能使造影得到满意效果。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。 3.核素肾图检查 可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～1.0min，排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。 4.超声波检查 是目前应用最广泛，最简便的方法，能检查出泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。
尿路感染 容易与哪些疾病混淆尿感应与下述疾病鉴别。 1.发热性疾病 当急性尿感以发热等全身感染症状较突出，而尿路局部症状不明显时，易与发热性疾病混淆，如流感、疟疾、败血症、伤寒等，约占误诊病例的40%。但如能详细询问病史，注意尿感的局部症状，并作尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。 2.腹部器官炎症 有些病例可无尿感的局部症状，而表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞数增高等，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等，通过详细询问病史，及时作尿常规和尿细菌学检查，则可鉴别。 3.尿道综合征 又称无菌性尿频、排尿不适综合征。Stamm等指出，在有下尿路症状群的妇女，即有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛者，可分为两组。约70%的患者有脓尿和细菌尿(可仅为100/ml)，乃是真正的尿感患者；而另约30%的患者，则不是真正的尿感。尿道综合征是指仅有尿频、排尿不适的症状，而无细菌尿的患者。据我们的经验，尿道综合征在临床上很常见，常被基层医生误诊为尿感，而长期服用抗菌药物。尿道综合征患者，在确实排除尿路的结核菌、真菌和厌氧菌感染后，下一步就应确定有无尿路衣原体感染的可能。唯这些患者中常有不洁性交史和尿中有白细胞，在服用四环素7～10天后，症状会消失，其诊断不难。如能依次除外上述的可能性，则患者可诊断为非微生物引起的尿道综合征，多见于中年妇女，尿频常较排尿不适的表现更为突出，常有长期使用抗生素而无效病史。其病因尚不明了，有人认为可能与尿路局部刺激或过敏有关，如外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂等；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为某些下尿路的非感染性非特异性炎症疾病也可引起。唯据我们的有限经验，这些患者中大部分是由焦虑性神经官能症引起，他们多有明显的心理因素，当注意力分散时，尿频的症状可明显减轻。长期服用地西泮有一定疗效。 4.肾结核?有些尿感以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，易误诊为肾结核。但肾结核膀胱刺激征每更突出；晨尿结核菌培养可阳性，而普通细菌培养阴性；尿沉渣可找到抗酸杆菌；静脉肾盂造影可发现肾结核X线征；部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别。但要注意，肾结核常可与普通尿感并存。因此，如患者经积极抗菌治疗后，仍有尿频、排尿不适症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核存在的可能性，宜作相应检查。 5.慢性肾小球肾炎 如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若＞3g则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾小球肾炎继发泌尿道感染时，鉴别困难，此时可详细询问病史，结合临床特点加以分析。 6.前列腺炎 50岁以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置导尿管、接受膀胱镜检等情形时易患此病。常表现为尿频、尿痛、尿液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、发热、血白细胞总数升高外，可有腰骶部和会阴部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩获得前列腺液进行检查，可见白细胞数＞10个/HP，前列腺B超有助于鉴别诊断。 7.小管间质性肾炎 各种小管间质性肾炎，如反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(药物相关的急性小管间质性肾炎)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病等，均可引起脓尿，但属于无菌性脓尿，细菌培养阴性。由血行感染引起的急性感染性小管间质性肾炎，近来有增多趋势，我科每年诊治10余例由吸毒相关性系统感染所引起的急性感染性小管间质性肾炎。 8.高钙尿症 高钙尿症可引起尿频、尿急、尿痛，但一般无脓尿，细菌培养阴性，尿ca/Cr比值及24h尿钙增高。 9.血尿 各种原因引起大量血尿时，可引起尿频、尿急、尿痛，但尿中白细胞显著少于红细胞，进一步检查常能发现引起血尿的原发疾病。 
2.年轻女性的再发尿路感染 再发细菌性UTI临床上很常见，女性第一次尿路感染后约20%会再发。已有多种治疗方