疾病名称：颅内动脉瘤
疾病别名：颅内动脉瘤；congenital cerebral aneurysm；脑内动脉瘤；先天性脑动脉瘤
英文名称：intracranial aneurysm
颅内动脉瘤 是什么？
CMKD
颅内动脉瘤 是什么原因引起的？
颅内动脉瘤 的病因动脉瘤形成的病因，概括有以下几种： 1.先天性因素 脑动脉管壁的厚度为身体其他部位同管径动脉的2/3，周围缺乏组织支持，但承受的血流量大，尤其在动脉分叉部。管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌较少，由于血流动力学方面的原因，分叉部又最易受到冲击，这与临床发现分叉部动脉瘤最多、向血流冲击方向突出是一致的。管壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷(如内弹力板及中层发育不良)都是动脉瘤形成的重要因素。先天动脉发育不良不仅可发展成囊性动脉瘤，也可演变成梭形动脉瘤。动脉瘤病人的Willis环变异多于正常人，两侧大脑前动脉近端发育不对称与前交通支动脉瘤的发生有肯定的关系，即动脉瘤由发育好的一侧前动脉供应，该侧不仅供血到动脉瘤，还供血到两侧前动脉。动脉瘤常与一些先天性疾患如颅内动静脉畸形、主动脉弓狭窄、多囊肾、隐性脊柱裂、血管痣并存。文献中不断有家族性颅内动脉瘤的报道，这也是先天性原因的一个佐证。 脑内动脉瘤在西欧、东欧、日本、美国、智利、瑞典较多，远比颅内动静脉畸形多，它们之间的比例为8∶1～4∶1。但在中国、印度、中东动脉瘤却少得多，而动静脉畸形相对较多，在中国它们之间的比例为1∶1。Bhagwati认为印度的动脉瘤少与Willis动脉环的先天变异少有关，他连续解剖了1021例Willis动脉环，发现其变异如血管缺如、索条状血管、副血管、重复血管、前交通支融合及多发异常等占30.4%，认为解剖上的变异少是印度颅内动脉瘤少的一个因素。在1021例Willis动脉环仅发现2例(0.2%)动脉瘤，都在大脑中动脉，都有全身性的动脉粥样硬化，而Willis动脉环无解剖变异。在西方的尸解中，颅内动脉瘤为0.93%～3.7%。因此，认为印度的颅内动脉瘤少是由于脑血管的先天变异及粥样硬化少的关系。但也可能与饮食内容不同有关。 2.动脉硬化 动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力。硬化造成动脉营养血管闭塞，使血管壁变性。40～60岁是动脉硬化发展的明显阶段，同时也是动脉瘤的好发年龄，这足以说明二者的相互关系。尤其是梭形动脉瘤多与动脉硬化有关，也可由于先天性动脉发育不良。晚近发现垂体腺瘤病人较其他肿瘤易于并发颅内动脉瘤，但是否因长期高水平的生长激素诱发动脉硬化所致尚无定论。 3.感染 感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4%。身体各部的感染皆可以小栓子的形式经血液播散停留在脑动脉的周末支，少数栓子停留在动脉分叉部。颅底骨质感染、颅内脓肿、脑膜炎等也会由外方侵蚀动脉壁，引起感染性或真菌性动脉瘤。感染性动脉瘤的外形多不规则。 4.创伤 颅脑闭合性或开放性损伤、手术创伤，由于异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤。和平时期的创伤性动脉瘤多位于颈内动脉的海绵窦部，由于该部的颅骨骨折引起。战争弹片伤造成的颅内动脉瘤占战争创伤患者的2.5%；大多数是由于弹片从翼点(额、顶、颞骨与蝶骨大翼交界处)穿入，造成大脑中动脉的主要分支、大脑前动脉的胼周动脉及眼动脉动脉瘤。 5.其他 此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤。颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。 除上述各原因外，一个共同的因素是血流动力学的冲击因素。Hashimoto将高血压鼠的一侧颈总动脉在颈部结扎，则动脉瘤出现于前交通动脉及结扎侧的后交通动脉。当两侧颈总动脉都被结扎，则在大脑后动脉及基底动脉出现动脉瘤。这些动脉瘤的部位正是血流冲击力增加的部位。临床上将脑动脉畸形切除，则有关的颅内动脉瘤也变小或消失。供应前交通支动脉瘤的一侧颈内动脉也多半供应两侧大脑前动脉，而对侧大脑前动脉近端发育不良，这些都支持了血流动力学这个因素。年轻病人有多囊肾使血压升高也会引起动脉瘤，甚至于多个动脉瘤。 总之，动脉壁有上述先天因素、动脉硬化、感染或外伤，加上血流的冲击是动脉瘤形成的原因。在临床上有时可见到下列情况发展成动脉瘤：①残余的动脉瘤蒂：即夹闭动脉瘤时剩下一小部分薄壁。②动脉分叉处的膨隆：如颈内动脉-后交通支交界处的膨隆。③动脉壁的一部分向外突出。这些可在2～10年演变成动脉瘤。
颅内动脉瘤 的发病机制动脉瘤发生后，常常进一步发展，出现动脉瘤扩大。高血压是导致动脉瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。动脉瘤腔与瘤颈的大小、动脉瘤体扩展的方向等都与动脉瘤的扩大有一定的关系。动脉瘤形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用，使瘤壁发生损伤，导致瘤腔扩大和增厚而使动脉瘤扩大，亦可形成瘤腔内附壁血栓，瘤壁扩张，动脉瘤扩大。动脉瘤破裂后，动脉瘤周围很快形成一个纤维蛋白保护膜，此膜在3周后逐渐增厚，并且有毛细血管增生，形成新的瘤壁，而新生毛细血管亦可破裂出血，出血限于壁内或壁外，使瘤壁增厚或形成新的瘤壁，动脉瘤逐渐扩大。这一过程亦被认为是巨大动脉瘤形成的一种新机制。 动脉瘤的破裂实际是只有瘤壁的渗血，在破裂出血的病例中，开颅直接探查时常见颅内虽有出血，但动脉瘤仍保持完整，并无肉眼可见的动脉瘤壁穿孔。这种破裂与想像中的动脉瘤爆裂(如术中动脉瘤破裂)是不同的，这种情况下往往出血十分汹涌，病人常在几分钟之内陷入昏迷，因脑干受损而迅速死亡。出血导致的颅内压增高以及脑血管痉挛虽然可作为一种对抗力量来制止动脉瘤破口处的出血，但是，这又可因脑灌注压的不足而引起脑的缺血性损害。动脉瘤的破裂往往是由于动脉血管壁的坏死、玻璃样变化、钙化及动脉瘤内的血流涡流等引起。在显微镜下可见出血动脉壁的内膜有小块坏死区，这种坏死的原因可能是动脉壁上的供血不足，这种坏死多引起渗血，并非动脉穿孔出血，有时亦为壁内出血以及壁内炎性细胞及纤维素浸润，导致破裂。血液的冲击使动脉瘤内膜出现小的破损，血液进入破损处渗入瘤壁的夹层，形成瘤壁的分裂过程，最后导致瘤壁渗血。另外，高血压可增加动脉瘤瘤腔内的张力和瘤壁的负荷，加速瘤壁的动脉硬化，增加破裂的可能。上述变化在动脉瘤的顶部最明显。有人统计约83%破裂的动脉瘤在囊的顶部。 忧虑、紧张、激动、血压突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等仅是动脉瘤破裂的诱发因素。很多病人在出血前即有阵发性头痛、眼肌麻痹、复视、头昏、颈痛等先驱症状，说明动脉瘤在破裂之前，动脉瘤壁已有病理改变，在诱因存在的情况下，已发生分裂的动脉瘤壁出现破裂。脑动脉瘤病人在做下俯动作和用力大便时，可使动脉瘤腔内压力突然增加，而导致破裂，在更多的情况下，出血是在没有明显诱因时突然发生的。 动脉瘤破裂出血后，出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血的目的，加之脑脊液的促进作用，破裂处停止出血。在出血后1～2周，纤溶现象亢进，使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化，由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，故容易发生再出血。另外，颅内压对动脉瘤再破裂也有一定影响。当颅内压低于3.8kPa时，新近出血的动脉瘤容易再次发生破裂出血。 先天性脑动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。约85%的先天性动脉瘤位于Willis动脉环前半环颈内动脉系统，即颈内动脉颅内段、大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的后半部。其中以颈内动脉的虹吸部发生最多。大脑前动脉及前交通动脉次之，大脑中动脉再次之。左右两侧半球发病率相近，右侧稍多于左侧。其中大脑前动脉占4.3%～9.0%，前交通动脉占9.6%～28%；椎动脉占2.3%～4.6%，基底动脉占1.7%～8.9%。综合文献中6570例动脉瘤，其分布情况如下：颈内动脉41.3%，前交通动脉26.1%，大脑中动脉20.4%，大脑前动脉7.6%，椎-基动脉4.6%。 尸检报告中与临床统计上两者的动脉瘤分布无多大差异。有人尸检统计，颈内动脉占26%，大脑中动脉占39%，大脑前动脉及前交通动脉占24%，椎-基动脉占8%，其他部位占3%。基底动脉环的后半环的动脉瘤占3%～16%。以往由于椎-基动脉造影未全面进行，故其发病率较低，现在普遍应用4条血管造影的病例中，椎-基动脉瘤的发生率占脑动脉瘤全部的15%左右。 如果动脉壁呈不对称性囊状扩张，即称之为囊状动脉瘤，小的囊状动脉瘤有瘤颈狭窄者又称之为浆果状动脉瘤。绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状，亦可呈小结节状，称之为分叶状动脉瘤，其他形态有葫芦状、圆球状、腊肠状等。瘤壁一般光滑如囊，多数由先天薄弱的血管壁构成，常位于较大动脉的分叉处。动脉瘤与载瘤动脉相连处较狭窄，称为瘤颈(蒂)或基底，瘤颈宽窄很不一致；与瘤颈相对的远侧最突出的部分为瘤底(顶)，介于瘤颈与瘤底之间的部位称为瘤体(囊)。小阜为瘤囊上小的隆起，常为动脉瘤发生破裂之处或破裂后的遗迹。 动脉瘤颈的粗细与长短决定着动脉瘤的外形，瘤颈有时很长，使动脉瘤呈灯笼状悬挂于动脉的一侧；有时瘤颈很粗短，使动脉瘤呈锥状突出于动脉壁的一侧；有时瘤颈完全缺如，即瘤颈与载瘤动脉的直径相近或大大超过其直径时，特别是巨大动脉瘤，载瘤动脉的部分管壁直接参与瘤颈的组成。动脉瘤壁的厚薄差异亦较大，厚者与主干动脉近似，薄者可仅有一层内膜。瘤底常是动脉瘤较薄弱的地方，加之底壁易发生退行性变化，并且受到血流的直接冲击，易受损，因此，在此处破裂的机会最大(64%)，分叶状或葫芦状的动脉瘤更易破裂，少数病例可在瘤体(10%)或瘤颈(2%)处破裂。瘤底部最易与周围组织粘连，直接手术时应禁忌剥离瘤底，以免引起动脉瘤术中破裂。动脉瘤腔内常有不同程度的血栓形成，血凝块常呈分层状，紧密粘着于瘤壁上，这是临床上脑血管造影时不能发现动脉瘤的重要原因。极个别的情况下，动脉瘤腔完全被血凝块填塞，称之为动脉瘤的自然愈合，这是一种罕见的情况。 先天性动脉瘤的大小悬殊很大，通常在0.5～2cm。小的须用放大镜才能看到，未破裂前不产生临床症状，可在尸检中发现。大的可达橘子大小，而产生明显的占位性表现，文献中报道动脉瘤直径可达8cm以上，最大者直径为12cm。绝大多数能产生症状的动脉瘤直径在0.7～1.0cm，直径小于0.3cm者很少产生症状，多偶然发现。动脉瘤的破裂与其大小有一定关系，小于0.3cm的动脉瘤破裂机会较少。一般认为破裂的动脉瘤较大，未破裂的动脉瘤较小。动脉瘤破裂的临界大小为直径在0.5～0.6cm。直径超过0.5cm的动脉瘤出血机会逐渐增多，其直径超过3.0cm后，则颅内压增高的症状取代了出血症状。并非动脉瘤越大，破裂出血的机会越多，这是因为巨大型动脉瘤腔内常有多量分层的血凝块，加固了瘤壁，因此，破裂出血的机会相应地减小。大的动脉瘤可见于任何年龄，年龄愈大，大的动脉瘤发生率也愈高，约50%以上的巨大型动脉瘤病人年龄在45岁以上。 先天性脑动脉瘤的多发性，由于各个学者采用的诊断方法不同，其报道的发生率相差很大。文献中报道多发性动脉瘤的发生率在4.2%～31%，一般在20%左右。经尸检发现的多发性动脉瘤要比单纯用脑血管造影发现的更多、更可靠。1966年美国协作组报道，单纯尸检多发性动脉瘤的发生率为22%，单纯脑血管造影为18.5%，脑血管造影及尸检为19%。多发性动脉瘤的数目以2个最多见，文献中报道动脉瘤数目最多者为15个。在多发性动脉瘤中，2个动脉瘤者占15%，3个占3.5%，4个或4个以上者仅1.5%。多发性动脉瘤的分布常常在大脑半球两侧对称的部位，或者在同一条动脉的不同部位。各条动脉发生多发性动脉瘤的几率不一，其中以颈内动脉最多，占48%，大脑中动脉次之，占30%，在大脑前动脉及椎-基动脉上多发性动脉瘤很少见。 脑动脉属于肌型动脉，管壁由内膜、中膜和外膜三层组成。内膜为一层内皮细胞和内弹力层组成，中膜为一层较厚的肌环所构成，外膜较薄，由结缔组织构成，含有胶原、网状和弹力纤维。与身体其他部位的动脉相
流行病学表现在脑血管意外中，脑动脉瘤仅次于脑梗死和高血压性脑出血，占第2位。事实上，脑动脉瘤的发病率很难准确计算，因为有相当一部分死于蛛网膜下腔出血的病人未进行详细检查，而脑动脉瘤又是蛛网膜下腔出血的最主要、最常见的原因。另外，脑动脉瘤的确诊多依靠尸检、手术和脑血管造影，一部分存在脑动脉瘤而未发病者也未计算在内。因此，脑动脉瘤的发病率大多是从尸解资料中得来的，同时，由于人们对脑动脉瘤的诊断标准不一，统计的方法、对象、时间、经验、细致程度不一，各报道中的发病率悬殊较大。据统计每1.3万人口中，每年就有1例蛛网膜下腔出血的病人，临床上，以蛛网膜下腔出血形式发现的动脉瘤为每年在2.5万人口中就有1例(0.04%)。1966年Locksley统计的5431例自发性蛛网膜下腔出血病人中，动脉瘤破裂占51%；1980年上海协作统计的脑动脉瘤破裂亦占蛛网膜下腔出血的51%。在脑出血病人中，因脑动脉瘤破裂所致者约占25%。据各个学者报道统计，在一般尸解中，其发现率为0.5%～7.9%，未破裂的动脉瘤占0.7%～4.9%，破裂和未破裂的动脉瘤合在一起的平均发病率为5%。Hamby估计在一般人群中动脉瘤的发生率为0.5%～1%。据不同国家学者估计每年每10万人口中有脑动脉瘤病人3～10例，而未破裂的动脉瘤的发生率每10万人口中有450例。 在多数资料中，女性略多于男性，男∶女为4∶6。国外文献的一组2627例资料中，男性占41%，女性占59%；国内一组284例综合资料中，男性占40%，女性占60%；但日本统计的3530例动脉瘤综合资料，男性占54%，女性占46%。性别比例亦与年龄有一定关系，20岁以下男女之比为2.7∶1，40岁以上男性所占比例开始下降，在40～49岁男女比例为1∶1，50岁后女性所占比例增高，60～69岁男女之比为1∶3，70岁以上男女之比为1∶10。性别发病率亦与动脉瘤的部位有关，据统计，颈内动脉-后交通动脉瘤，男性占32%；前交通动脉瘤中，男性占28%；大脑中动脉动脉瘤，男性占41%。 先天性脑动脉瘤可发生在任何年龄。据文献记载，年龄最小者为生后64h，最大者为94岁，约1/3以上病例在20～40岁发病，半数以上的病人年龄在40～60岁。发病高峰年龄为50～54岁，10岁以下及80岁以上很少见。
颅内动脉瘤 有哪些症状表现？
颅内动脉瘤 有哪些临床表现Hunt及Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分为五级： Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。 Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。 Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。 Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。 若有严重的全身疾患，如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛，要降一级。 先天性脑动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。如巨大型动脉瘤可引起颅内压增高的症状。动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。 1.症状和体征 (1)先兆症状：40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩大或漏血及脑局部缺血的过程。这些先兆症状在女性病人中出现的机会较多，青年人较老年人发生率高。各部位动脉瘤以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现先兆症状的发生率最高，后部循环的动脉瘤出现先兆症状最少。概括起来先兆症状可分为三类，即： ①动脉瘤漏血症状：表现为全头痛、恶心、颈部僵硬疼痛、腰背酸痛、畏光、乏力、嗜睡等。 ②血管性症状：表现为局部头痛、眼面痛、视力下降、视野缺损和眼球外肌麻痹等，这是由于动脉瘤突然扩大引起的。最有定侧和定位意义的先兆症状为眼外肌麻痹，但仅发生在7.4%的病人。 ③缺血性症状：表现为运动障碍、感觉障碍、幻视、平衡功能障碍、眩晕等。以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现缺血性先兆症状最常见，可达69.2%，椎-基动脉动脉瘤则较少出现。这些表现可能与动脉痉挛以及血管闭塞或栓塞有关。 先兆症状中以头痛和眩晕最常见，但均无特异性，其中以漏血症状临床意义最大，应注意早行腰穿和脑血管造影确诊，早期处理以防破裂发生。从先兆症状出现到发生大出血平均为3周，动脉瘤破裂常发生在漏血症状出现后的1周左右。先兆症状出现后不久即可能有大出血，并且先兆症状的性质和发生率及间隔时间与动脉瘤的部位有关，前交通动脉和大脑前动脉动脉瘤56.5%出现先兆症状，表现为全头痛、恶心呕吐，从症状开始到大出血平均间隔时间为16.9天；大脑中动脉48.8%有先兆症状，表现为全头痛、运动障碍、恶心呕吐等，平均间隔时间为6天；颈内动脉动脉瘤68.8%有先兆症状，表现为局限性头痛、恶心呕吐、眼外肌麻痹等，平均间隔时间为7.3天。 (2)出血症状：80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。出血症状的轻重与动脉瘤的部位、出血的急缓及程度等有关。 ①诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。头痛常从枕部或前额开始，迅速遍及全头延及颈项、肩背和腰腿等部位。41%～81%的病人在起病时或起病后出现不同程度的意识障碍。部分病人起病时仅诉说不同程度的头痛、眩晕、颈部僵硬，无其他症状；部分病人起病时无任何诉说，表现为突然昏倒、深昏迷、迅速出现呼吸衰竭，甚至于几分钟或几十分钟内死亡。部分病人起病时先呼喊头痛，继之昏迷、躁动、频繁呕吐、抽搐，可于几分钟或几十分钟后清醒，但仍有精神错乱、嗜睡等表现。 ②出血引起的局灶性神经症状：单纯蛛网膜下腔出血很少引起局灶性神经症状。但动脉瘤破裂出血并不都引起蛛网膜下腔出血，尤其是各动脉分支上的动脉瘤，破裂出血会引起脑实质内血肿。蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。因脑水肿或脑血管痉挛等引起精神错乱(记忆力障碍、虚构等)、偏瘫(7%～35%)、偏盲偏身感觉障碍、失语和锥体束征(30%～52%)。7%～36%的病人出现视盘水肿，1%～7%的病人出现玻璃体下出血等。 脑实质内血肿引起症状与动脉瘤的部位有关，例如大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。脑实质内血肿尚可引起癫痫，多为全身性发作，如脑干周围积血，还可引起强直性抽搐发作。 ③全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状： A.血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常，这可能与出血影响下丘脑中枢或颅内压增高所致。 B.体温升高：多数病人不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96h，一般于5天～2周内恢复正常。 C.脑心综合征：临床表现为发病后1～2天内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)，心电图表现为心律失常及类急性心肌梗死改变，即Q-T时间延长，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等。意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高。据报道蛛网膜下腔出血后心电图异常的发生率为74.5%～100%。一般认为脑心综合征的发病机制为发病后血中儿茶酚胺水平增高，以及下丘脑功能紊乱引起交感神经兴奋性增高有关。另外，继发性颅内高压和脑血管痉挛亦可影响自主神经中枢引起脑心综合征。 D.胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便，系出血影响下丘脑及自主神经中枢导致胃肠黏膜扩张而出血。病人尚可出现血糖升高、糖尿、蛋白尿、白细胞增多、中枢性高热、抗利尿激素分泌异常及电解质紊乱等。 ④再出血：动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%。据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血。第一次出血后存活的时间愈长，再出血的机会愈小。如病人意识障碍突然加重，或现在症状再次加重，瘫痪加重以及出现新的神经系统体征，均应考虑到再出血的可能，应及时复查CT以确定是否有再出血。再出血往往比上一次出血更严重，危险性更大，故对已有出血史的动脉瘤病人应尽早手术，防止再出血的发生。 (3)局部定位症状：动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状，尤其是巨大型动脉瘤。破裂后可因出血破坏或血肿压迫脑组织以及脑血管痉挛等而出现相应的症状。而这些症状与动脉瘤的部位、大小有密切关系，故在诊断上这些症状具有定位意义。常见的局部定位症状有： ①脑神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。由于动眼神经走行在颅底，并且行程较长，与大血管关系密切，故可在多处受到动脉瘤的压迫而出现动眼神经麻痹。颈内动脉后交通动脉分叉处的动脉瘤约20%的病人出现动眼神经麻痹；颈内动脉海绵窦段动脉瘤亦可压迫动眼神经引起麻痹；大脑后动脉动脉瘤可在动眼神经通过该动脉的下方时压迫此神经引起麻痹；颈内动脉动脉瘤5%的病人出现滑车神经麻痹或展神经麻痹。动眼神经麻痹表现为病侧眼睑下垂、眼球外展、瞳孔扩大、光反射消失等，常为不完全性麻痹，其中以眼睑下垂最突出，而瞳孔改变可较轻。颈内动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤常压迫三叉神经后根及半月节而产生三叉神经症状，其中以三叉神经第1支受累最常见，发生率为10%；表现为同侧面部阵发性疼痛及面部浅感觉减退，同侧角膜反射减退或消失，同侧嚼肌无力、肌肉萎缩，张口下颌偏向病侧等。基底动脉动脉瘤最容易引起三叉神经痛的症状。在少数病人中，可以出现三叉神经麻痹的表现。 ②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的。Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲。颈内动脉床突上段动脉瘤可压迫一侧视神经而出现鼻侧偏盲或单眼失明。眼动脉分支处动脉瘤常引起病侧失明。颈内动脉分叉处动脉瘤可压迫一侧视神经或视束，造成一侧鼻侧偏盲或同向性偏盲。大脑后动脉动脉瘤可因破裂出血累及视辐射及枕叶皮质，而产生同向性偏盲或出现幻视等。由于在动脉瘤破裂出血时病人常伴有意识障碍故不易查出上述视觉症状，因此临床上这些视觉症状的定位诊断意义不大。 ③眼球突出：海绵窦段颈内动脉动脉瘤破裂出血时，由于动脉瘤压迫或堵塞海绵窦引起眼静脉回流障碍，而出现搏动性眼球突出、结合膜水肿和眼球运动障碍，并可在额部、眶部、颞部等处听到持续性血管杂音。 ④偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%～4%。头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。这种动脉瘤引起的偏头痛，可能是由于颈内动脉周围交感神经丛功能紊乱所致。 ⑤下丘脑症状：动脉瘤可直接或间接影响丘脑下部的血液供应而引起一系列下丘脑症状，主要表现为尿崩症、体温调节障碍、脂肪代谢障碍、水电解质平衡紊乱、肥胖症及性功能障碍等。由破裂出血造成的下丘脑损害，可引起急性胃黏膜病变，而出现呕血便血。 ⑥其他症状：大脑中动脉动脉瘤破裂后可出现完全性或不完全性偏瘫、失语。出血早期出现一侧或双侧下肢短暂轻瘫，常为一侧或双侧大脑前动脉痉挛，提示为前交通动脉动脉瘤。在少数病例中(0.3%)可于病侧听到颅内杂音，一般都很轻，压迫同侧颈动脉时杂音消失。 (4)颅内压增高症状：一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高。由于巨大型动脉瘤不易破裂出血，它所引起的症状不是出血症状而是类脑瘤症状，主要是动脉瘤压迫或推移邻近脑组织结构引起，并伴有颅内压增高或阻塞脑脊液通路而加速颅内压增高的出现。巨大型动脉瘤引起的类脑瘤表现，除出现头痛、头晕、恶心呕吐、视盘水肿外，尚有类脑瘤定位征，如鞍区动脉瘤，类似于鞍区肿瘤；巨大型大脑中动脉动脉瘤突入侧裂可出现额颞肿瘤的表现；巨大型基底动脉动脉瘤可侵及大脑脚、下丘脑、脑干，引起脑积水，类似于脑干肿瘤；巨大型小脑上动脉动脉瘤可突入桥小脑角，而出现桥小脑角肿瘤的体征。巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血，这是由于血液从蛛网膜下腔向前充满了神经鞘的蛛网膜下腔，而使视网膜静脉回流受阻所致。 (5)特殊表现：动脉瘤有时会出现一些特殊表现。例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现；少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱、定向力障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。 2.动脉瘤破裂后的变化 (1)动脉瘤破裂后脑血流量的变化：脑动脉瘤破裂后不论是否发生脑血管痉挛，多数病例可持续存在不同程度的平均脑血流量降低，破裂侧降低更为明显。脑动脉破裂后脑血流量的下降与脑血管痉挛、脑实质内血肿形成、脑室扩大及颅内压升高等因素有关。破裂后并发脑实质内血肿形成后，平均脑血流量可明显降低，即使血肿消失后，脑血流量仍持续低下。脑室明显扩大者，平均脑血流量亦明显降低，但脑室引流后，脑血流量可明显恢复。当颅内压超过1.92kPa时，平均脑血流量可低于5μl/(g·s)。 (2)动脉瘤破裂后颅内压变化：动脉瘤破裂后颅内压的变化是一个重要而复杂的病理生理过程。颅内压的变化取决于动脉瘤破裂后的出血量、脑脊液吸收功能与循环通路是否异常以及脑水肿、脑梗死和脑血管痉挛的程度等。一般情况下人们常采用测定硬膜外压力和脑室内的压力来代表颅内压的情况。按照Lundberg分类标准，脑室内压力0～1.33kPa(0～10mmHg)为正常压力，1.47～2.67kPa(11～20mmHg)为轻度增高，2.8～5.33kPa(21～40mmHg)为中度增高，大于5.3kPa(＞40mmHg)为重度增高。 ①动脉瘤破裂后颅内压的变化类型：动脉瘤破裂后可出现以下几种压力变化类型： A.蛛网膜下腔出血Ⅰ型：在动脉瘤破裂出血后硬膜外压力垂直上升到8.64～21.12kPa(900～2200mmH20)，随后在几分钟内又降到相当低的水平。这种高峰持续8～10s，然后在数小时内缓慢升高到较高水平，如病情好转则压力逐渐下降至正常，少数病人则保持较高水平压力直至死亡。 B.蛛网膜下腔出血Ⅱ型：动脉瘤破裂出血后可观察到硬膜外压力急骤升高到17.76～21.12kPa(1850～2200mmH2O)，以后持续稳定在这一水平，对过度换气和脱水剂均无反应，直至死亡。 C.B波：动脉瘤破裂后，在观察脑室内压力变化时，可发现在任何水平上都可持久地记录到B波。其波动范围在0.67～6.67kPa，B波波幅的大小与病情的恶化与好转有关。通过脑室引流、过度换气、脱水剂及地塞米松的应用，B波可减少或消失。动脉瘤破裂出血后早期颅内压升高可能与脑脊液循环通路障碍引起脑积水、动脉瘤破裂后急剧压力升高致缺血性脑肿胀以及颅内血肿形成有关，而晚期出现的持续性颅内压增高可能是脑血管痉挛引起的脑缺血、脑水肿所致。 ②动脉瘤破裂后的病情分级与颅内压的关系：一般认为级别越高，颅内压也越高。 ③动脉瘤破裂后颅内压变化与再出血的关系：动脉瘤破裂出血后再出血者在出血前脑室内压力比没有再出血者高得多。Voldby报道中有再出血的病人平均脑室压力4kPa(30mmHg)，而没有再出血者平均脑室内压力为2.67kPa(20mmHg)，动脉瘤再出血后均可发生颅内压升高，而颅内压力变化的类型为蛛网膜下腔出血Ⅰ型和蛛网膜下腔出血Ⅱ型。有关降低颅内压力是否会引起再出血，各学者观点不一。Nornes认为颅内压下降常引起再出血，而Voldby认为降低脑室内压力不增加再出血率，反而再出血往往发生在脑室内压力较高的病人中。Lundberg和Voldby在他们的降低脑室内压力的研究中发现再出血率分别为16%和17%，与动脉瘤再出血率14%～30%相比无显著差异。 (3)动脉瘤破裂后水、电解质的变化：动脉瘤破裂后，约21.9%的病人发生水电解质紊乱，最常见是低钠血症(114～130mmol/L)，占72%，其次为尿崩症。据114例动脉瘤破裂后水电解质紊乱的资料，其中男性50例，女性64例，年龄为12～83岁，平均49.8岁。低钠血症和尿崩症的发生率分别为15.8%及6.1%。低钠血症发生于发病后13.5(6～26)天，平均持续9.3(4～18)天。尿崩症发生在病后20.5(15～35)天，平均持续20.1(5～41)天。 ①脑动脉瘤破裂后发生水电解紊乱的机制为： A.血肿与出血压迫或破坏了下丘脑。 B.由于脑血管痉挛，使下丘脑垂体系统产生了缺血性改变。 C.蛛网膜下腔出血后产生脑积水、导致第三脑室扩大，压迫下丘脑。 D.低钠血症除下丘脑功能障碍以不同途径引起外，尚与脱水及盐消耗有关。蛛网膜下腔出血后因下丘脑功能障碍，导致心房钠尿肽分泌，引起肾脏盐消耗。 ②一般认为影响水电解质紊乱发生的因素有： A.破裂的动脉瘤的部位：破裂的动脉瘤位于颈内动脉和前交通动脉及大脑前动脉者，水电解质紊乱多见。据报道颈内动脉破裂后，发生水电解质紊乱的机会为29.4%，在大脑前动脉及前交通动脉动脉瘤破裂者，发生率为26.8%，均明显高于大脑中动脉动脉瘤(9.6%)。 B.意识分级：分级在Ⅲ、Ⅳ级者，发生水电解质紊乱者(分别为21.4%和54.1%)明显多于Ⅰ、Ⅱ级者(6.2%)。 C.脑池内血量：无脑池内积血者，水电解质紊乱的发生率低，有积血者发生率高。国外报道，经CT扫描显示蛛网膜下腔无高密度者10例均无水电解质紊乱发生，而有高密度者30%发生水电解质紊乱；额叶底部纵裂发生小血肿者，66.7%出现水电解质紊乱。 D.脑血管痉挛：有脑血管痉挛者发生水电解质紊乱者多见，并且脑血管痉挛越重，发生水电解质紊乱的机会越多。严重脑血管痉挛者(管腔狭窄达50%以上)水电解质紊乱的发生率达38.4%。 E.脑积水：无脑积水者仅4.4%发生水电解质紊乱，而出现轻、重度脑积水者，其发生率高达32.4%及73.3%。 3.不同部位的及特殊类型动脉瘤的临床特点 有些部位的动脉瘤常引起特定的表现，认识这些临床表现对于临床诊断有很大的帮助，不同部位的动脉瘤及特殊类型的动脉瘤的临床特点如下： (1)颈内动脉动脉瘤：占动脉瘤的40%左右。最常见的部位为后交通动脉，其他部位有颈内动脉海绵窦段、眼动脉起始处、颈内动脉分叉处、脉络膜前动脉等。发生在破裂孔到海绵窦一段的颈内动脉上的动脉瘤，极为少见。以往以床突为界将颈内动脉动脉瘤分为两类，即床突上动脉瘤和床突下动脉瘤。床突上颈内动脉动脉瘤包括眼动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤、脉络膜前动脉动脉瘤及颈动脉分叉处动脉瘤，床突下颈内动脉动脉瘤包括海绵窦段颈内动脉瘤和部分眼动脉动脉瘤及岩骨部颈内动脉动脉瘤。 ①后交通动脉动脉瘤：约占动脉瘤总数的25%以上，完全位于后交通动脉者很少见，仅占4.4%，一般位于与颈内动脉相接处或与大脑后动脉相接处，占95.6%。其左右分布无明显差别，性别分布女性显著多于男性，并且还有对称发生的倾向。小型后交通动脉动脉瘤可刺激三叉神经眼支引起前额痛、眼眶痛，或出现动眼神经麻痹，并较易破裂出现颅内出血的症状。大型后交通动脉动脉瘤常引起动眼神经麻痹，是后交通动脉动脉瘤最有价值的定位症状，病人出现复视、眼睑下垂、眼球外展、瞳孔散大、光反射消失等。还可压迫视神经和视交叉而引起一侧视力障碍、视神经萎缩、同向性或双颞侧偏盲等。 ②眼动脉动脉瘤：占动脉瘤的1.5%～8%，女性多见，多起自眼动脉起始部，瘤颈位于眼动脉上方与颈内动脉的夹角中，少数由眼动脉直接长出。眼动脉动脉瘤往往同时发生在双侧对称部位，即所谓的“影子动脉瘤”，常为多发性动脉瘤中的一个。21%～64%的眼动脉动脉瘤为多发性动脉瘤，且常常长成巨大型。 由于眼动脉动脉瘤与视神经视交叉、颈内动脉前床突、海绵窦等解剖关系密切，不仅手术困难，而且可压迫这些邻近结构，出现病侧视力进行性减退以致失明、视神经萎缩、视野缺损等。部分病人可无明显症状，仅偶然发现。有时可侵蚀视神经孔造成视神经孔扩大。极少数病例动脉瘤可突入蝶窦，破裂出血时反复出现大量鼻出血。按其解剖形态可分为4型，即：A.视下型：最常见，瘤体水平实向中线方向，与颈内动脉垂直，位于视神经和视交叉下方；B.视外型：次之，瘤体突向前上方，位于视神经视交叉的外侧；C.视上型：较少见，瘤体向内、向上突出，位于视神经与视交叉的上方，如为巨大型可突入鞍内，占据整个鞍区，而类似鞍区肿瘤，有人将之单独列为一型，即球型；D.窦内型：少见，瘤体位于海绵窦内。 ③脉络膜前动脉动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%。多位于脉络膜前动脉的起始部及其附近，30%的病人为多发性，另一个动脉瘤常常是后交通动脉动脉瘤。并且两个动脉瘤常互相靠近，形似单个动脉瘤。其临床表现与后交通动脉动脉瘤相似，诊断较困难，只能在脑血管造影上才能鉴别。 ④颈内动脉分叉处动脉瘤：并不多见，占动脉瘤的4.4%～7%。男性多见，儿童动脉瘤常发生在此部位。有人报道儿童动脉瘤34%发生在该处。瘤颈与瘤体多向后、向上、向内突起，瘤颈多从颈内动脉和大脑前动脉的后方突出，并常与大脑前动脉粘连。小的动脉瘤可无症状，大型或巨大型者可表现为进行性病侧视力障碍和视神经萎缩。 ⑤海绵窦段颈内动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的2%～5%，占颈内动脉系动脉瘤的14%。在脑血管造影上相当于颈内动脉的颈3段处。此处的动脉瘤93%呈囊状，大型者占34%，中型占48%，巨大型占3%～45%，双侧同时发生者亦不少见，占21%。海绵窦段颈内动脉动脉的临床特点为： A.发病年龄多在51～58岁，男女之比为1∶4.3～1∶23.3。 B.6%～50%的病人伴有高血压，有些病人可能伴有Marfan综合征、动脉狭窄等先天性疾病。 C.海绵窦段颈内动脉瘤最常见的起源部位依次是前曲段(47%)、水平段(34%)及后曲段(9%)。 D.无症状的海绵窦段颈内动脉动脉瘤占34%～40%。 E.临床表现包括压迫性症状及血管性症状两类，57%～79%的病人出现压迫性症状。 由于海绵窦内含有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经及其周围特殊结构，动脉瘤可压迫上述脑神经及其邻近结构，出现眼眶及前额疼痛，复视，动眼神经、滑车神经、展神经部分或完全麻痹，其中以展神经麻痹出现最早；缩瞳纤维受累出现瞳孔散大、光反射消失，交感纤维受累表现为瞳孔缩小，大型动脉瘤可压迫视神经、视交叉、下丘脑而出现视力、视野障碍及垂体功能不全等。 海绵窦段颈内动脉动脉瘤可分前、中、后三段，前段动脉瘤产生眼支症状，表现为额区感觉减退，角膜反射迟钝；中段动脉瘤产生眼支和上颌支症状，除眼支症状外尚有面颊部感觉障碍，后段者产生完全的三叉神经症状，表现为张口时下颌歪向病侧，病侧咀嚼肌无力或萎缩等。症状的轻重多与动脉瘤的起源部位、生长方向及大小有关。向前生长者可导致眶上裂综合征；向后外侧生长者侵及岩骨可产生耳聋及出血性耳炎；向内侧生长者可压迫垂体柄而出现泌乳素分泌失控等；向外侧生长则出现典型的海绵窦综合征。14%～19%的病人出现血管性症状，包括蛛网膜下腔出血(6%～75%)、颈内动脉海绵窦瘘、鼻出血(2.25%)、硬脑膜下血肿及动脉瘤远侧脑梗死或缺血症状等。约9.2%的颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂形成颈内动脉海绵窦瘘，表现为额部疼痛、搏动性突眼、眼底静脉增粗、出血、球结合膜水肿等。另外，80%～90%病人在额部或眼眶部可听到血管性杂音，压迫同侧颈动脉杂音减弱或消失。如破入蝶窦可导致大量鼻出血，颈内动脉动脉瘤突入蝶窦者占71%，而在颈内动脉动脉瘤与蝶窦黏膜间无骨质者仅占4%。该处动脉瘤发生蛛网膜下腔出血的机会为0%～40%，发生硬膜下血肿者少见。3.4%～4.5%的海绵窦段颈内动脉动脉瘤因血栓形成而致颈内动脉或其远侧栓塞而产生脑缺血症状。约38%的病人颅骨平片有异常，多表现为瘤壁上有弧形钙化影，前床突、眶上裂或鞍背、鞍底骨质破坏等。4%～15%的眼动脉在海绵窦内发生，因此，一些眼动脉分支或其稍远侧床突旁颈内动脉动脉瘤可能完全位于海绵窦内，手术时要注意。 ⑥岩骨部颈内动脉动脉瘤：岩骨部颈内动脉动脉瘤罕见。其主要临床症状为听神经受损，约50%的病人有此症状，表现为耳鸣、耳聋或听觉过敏等，有时可有面神经及三叉神经受累的症状。多数病人可在鼓膜下发现有一紫色搏动性肿物。破裂出血时而表现为鼻或耳中喷出大量动脉血。 (2)大脑前动脉动脉瘤：占动脉瘤的31.5%～36%。可引起单侧失明、嗅觉障碍等，亦可完全无症状，破裂出血形成额叶血肿可出现精神症状及对侧下肢瘫痪。其中以前交通动脉动脉瘤最常见，其次为大脑前动脉远端动脉瘤，大脑前动脉主干上动脉瘤少见。 ①前交通动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的28%～30%，是动脉瘤的好发部位之一。其特点为： A.85%的病人可伴有Willis环发育异常。 B.由于前交通动脉仅3～4mm长，故常累及双侧大脑前动脉。 C.小型动脉瘤可无症状，破裂后可产生额部头痛、昏迷、智能障碍、精神错乱。 D.大型或巨大型动脉瘤可直接压迫视交叉、下丘脑而出现相应症状，有时可类似颅底脑膜瘤的表现。 E.透明隔腔出血是前交通动脉瘤破裂的特异CT表现之一。 ②大脑前动脉远端动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%。常发生在胼周动脉上，少数在额极动脉或胼缘动脉上。未破裂者多无症状，破裂后可出现相应的表现。有时胼周动脉动脉瘤可同时累及两侧动脉，类似前交通动脉动脉瘤，这类病人的前交通动脉可以缺失。 ③大脑前动脉主干动脉瘤；较少见，仅占全部动脉瘤的0.76%～1.5%。常位于视交叉上方，体积往往较小。小型者无症状，大型或巨大型动脉瘤可压迫视神经、视交叉、嗅束而出现视力障碍，视野中心暗点或失明、额侧上1/4视野缺损、嗅觉障碍，有时还会出现视盘水肿。其多发性为大脑前动脉主干动脉瘤的特点之一，此段动脉瘤多发性高达24.1%～44.1%。 (3)大脑中动脉动脉瘤：并不少见，占动脉瘤的11.7%～33%。大多数位于侧裂内主干的分叉处，少数在其主干或远端分支上。多以蛛网膜下腔出血为首先症状，有时以癫痫或进展性偏瘫为主要表现，常无动眼神经麻痹。破裂后约49.8%易形成脑内或硬膜下血肿，出现偏瘫、失语、同向偏盲等。 ①大脑中动脉主干动脉瘤：发生率为3.6%。其动脉瘤体积较小，多无症状，有时可出现偏头痛。由于这段动脉有重要穿动脉供应基底节和内囊，故破裂出血后常发生严重偏瘫、失语、偏盲等。 ②大脑中动脉分叉处动脉瘤：占动脉瘤的12%左右，是大脑中动脉最常发生动脉瘤的部位。破裂前无症状，若动脉瘤内血凝块脱落可造成大脑中动脉栓塞而突发偏瘫、抽搐等。此处动脉瘤常长成巨大型。破裂后可引起相应症状及体征。 ③大脑中动脉周围支动脉瘤：很少见，约占14%。破裂前无明显症状，破裂后可出现抽搐、偏瘫等。 (4)大脑后动脉动脉瘤：较少见，占全部动脉瘤的0.6%～4%，占椎-基动脉动脉瘤的1%～15.4%。常发生在与后交通动脉及额前支交接的两个部位。其特点为： ①与后交通动脉交接处的动脉瘤可产生动眼神经麻痹或动眼神经交叉瘫。 ②与额前支交接处的动脉瘤可出现同向性偏盲、额叶癫痛等。 ③3/4的病人以蛛网膜下腔出血为首发症状，其他症状尚有偏瘫、Weber综合征、滑车、展、面神经麻痹等。 ④约80%长成巨大型动脉瘤而压迫脑干出现对侧偏瘫、延髓性麻痹或精神症状等。 ⑤常伴有胎儿型大脑后动脉。 (5)基底动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的5%～8%。基底动脉动脉瘤的发生部位分基底动脉分叉部、基底动脉主干及基底动脉起始部等。其临床特点为： ①基底动脉分叉部动脉瘤(占2%)，以两侧大脑后动脉的分叉部最常见，占34%～51%，由于其位置深在，手术极为困难；损伤其穿动脉时可引起昏迷、视力障碍、内分泌紊乱及自主神经失调等。此部位的动脉瘤瘤顶70%指向上方，10%～15%指向腹侧，余指向背侧。 ②基底动脉主干上的动脉瘤占椎-基动脉系动脉瘤的15%～25%，多发生在小脑上动脉和小脑前下动脉。小脑上动脉动脉瘤可压迫动眼或滑车神经出现脑神经麻痹，也可累及三叉神经而引起三叉神经痛；小脑前下动脉动脉瘤可引起同侧面肌痉挛，或类似桥小脑角肿瘤的表现或出现梅尼埃综合征。 ③大型动脉瘤除引起上述症状外，尚可梗阻中脑导水管和第四脑室而出现脑积水，甚至视盘水肿，压迫双侧大脑脚和动眼神经而出现下肢无力或瘫痪、动眼神经交叉瘫，压迫丘脑可出现自主神经功能紊乱。 ④基底动脉动脉瘤很少发生破裂，但破裂时，病人出现剧烈枕部疼痛、昏迷、角弓反张、去皮质强直、延脑麻痹等。 (6)椎动脉动脉瘤：少见，占全部动脉瘤的3%～5%，占椎基动脉系动脉瘤的20%～30%。主要发生在颅内段，以椎动脉汇入基底动脉或小脑后下动脉交接处较常见，分别占37%及60%。其特点为： ①以小脑后下动脉连接处动脉瘤最常见，可出现小脑动脉闭塞的症状，如共济失调、延脑损害等，有时出现头晕、耳鸣等类梅尼埃综合征表现。 ②如动脉瘤突入颈管内可产生高颈髓及延髓受压的症状。 (7)多发性动脉瘤：指颅内同时有2个或2个以上的动脉瘤。尸检统计多发性动脉瘤占全部脑动脉瘤的20%～31.4%。其中，2个动脉瘤者占14%～17%，3个动脉瘤者占3.4%～3.9%，4个和4个以上者1.1%～1.2%。而血管造影的统计数字则较低，多发性动脉瘤仅为6%～18.5%。多发性动脉瘤倾向于发生在两侧及对称的部位上，特别是颈内动脉及大脑中动脉上。同一条动脉的多发动脉瘤仅占全部动脉瘤的2.8%，占多发性动脉瘤的16.9%，以颈内动脉最多，其次为大脑中动脉。一个动脉瘤位于颈内动脉系统，另一个位于椎基底动脉系统者占全部多发性动脉瘤的3%～8%，而两个动脉瘤均位于椎基底动脉系统者只占0.45%～1.2%。 临床特点为： ①女性多见，男女之比为1∶5，3个以上动脉瘤的男女之比为1∶11。 ②病人好发年龄在43～70岁。 ③74%病例动脉瘤为2个，3个动脉瘤者占18.6%，4个以上者占7.5%，少数在5个或5个以上。 ④均位于幕上者占80%，均位于幕下者占9%，幕上、下者占11%；47%病人其两个动脉瘤位于对侧对称部位，21%病人的两个动脉瘤位于同侧，29%的病人一个动脉瘤发生在中线部位，另一个在一侧。 ⑤多发性动脉瘤常见的部位依次为颈内动脉、大脑中动脉、前交通动脉、椎-基动脉，但易破裂的动脉瘤部位却是前交通动脉(62%)、大脑中动脉(27%)，其他动脉瘤破裂率发生较高的有基底动脉、小脑后下动脉和后交通动脉等。 ⑥动脉瘤多数在5mm或更小，而破裂动脉瘤多在6mm或更大。 ⑦根据临床体征难以定出破裂动脉瘤的部位。 ⑧发生在同一条动脉上的多个动脉瘤，以颈内动脉最多，占70%，大脑中动脉次之，占20%，再次为前交通动脉占10%。同一动脉上多发动脉瘤数目多为2个，可同时伴有其他动脉上的动脉瘤。 (8)未破裂的动脉瘤：未破裂的脑动脉瘤在临床报道中占10%，而在尸检资料中占2%。其特点为： ①年龄主要在40～69岁，女性稍多于男性。 ②动脉瘤大部分位于Willis环的前部，在床突下的动脉瘤多位于交通动脉、大脑中动脉及大脑前动脉。 ③一般认为动脉瘤直径在7～8mm时出现症状，而达10mm时则破裂。 ④临床上多表现为急性发作单侧血管性偏头痛，可在24h内自行缓解，亦可表现为迟发性癫痫、进行性脑缺血及假脑瘤(伴动眼神经麻痹及视盘水肿)。 ⑤未破裂的动脉瘤手术危险性比破裂者为小，术后极少发生脑血管痉挛。 未破裂的脑动脉瘤的总危险率(可能破裂的危险及手术的危险)为1%～5%，其10年内出血及致死性出血的危险性分别为11.5%和6.6%。也有人报道未破裂的动脉瘤手术无死亡，手术致残率很低，6%～12%的病人遗有永久性神经功能缺失。因此，对于未破裂的动脉瘤多主张手术治疗。 (9)巨型动脉瘤：动脉瘤的大小≥2.5cm者称巨型动脉瘤，女性多于男性，北京天坛医院的巨型动脉瘤占颅内动脉瘤的7.8%。巨型动脉瘤以颈内动脉最多见，其次为大脑中动脉，巨型大脑中动脉瘤占大脑中动脉瘤的13%。巨型动脉瘤多发生在颈内动脉海绵窦部及其末端分叉部、大脑中动脉主干分叉部、基底动脉及椎基底动脉的连接部。 ①根据瘤腔内血栓的多少分三型：部分血栓形成；完全血栓形成；无血栓形成。 ②发病形式有两种：A.隐袭性的，像颅内肿瘤一样；B.突发的蛛网膜下腔出血。 ③ A.压迫症状：瘤体压迫周围组织而引起的症状。多为局部神经功能障碍。包括脑神经功能障碍及内分泌障碍等。约64%的病人是由于病灶性神经功能障碍而就诊。 B.蛛网膜下腔出血：因此就诊的占36%。常伴有脑室内或脑内出血，临床分级差，病死率高。 C.缺血症状：巨型动脉瘤压迫动脉分支使之缺血，或血栓形成而引起脑梗死。巨型动脉瘤内血液蓄积较多时，也会使载瘤动脉远端及动脉瘤周围的脑组织缺血，产生盗血现象。 D.全身症状：巨型基底动脉瘤可造成阻塞性脑积水。婴儿患巨型动脉瘤常导致淤血性心衰，使病人发绀，发育迟缓。此外，巨型动脉瘤病人还可以有癫痫发作。 巨型动脉瘤的CT有其特点，未用对比剂时，CT影像显示动脉瘤为局限性高密度，周围无水肿。用对比剂后，显示瘤腔内为均匀一致的高度加强。但须注意，少数巨型动脉瘤周围有水肿，与蝶骨嵴脑膜瘤在CT上难以鉴别。巨型动脉瘤内可以部分或完全形成血栓。完全形成血栓时，未用对比剂的CT扫描表现为密度稍高、轮廓清晰的圆形或椭圆形病变，其中呈斑点状。用对比剂则呈环状密度增高影像，这可能与动脉瘤壁血管丰富有关。若有血肿，则动脉瘤位于血肿的周边。完全形成血栓的巨型动脉瘤在CT上可能被疑为占位病变。偶尔巨型动脉瘤内形成血栓并阻塞其动脉分支，造成脑水肿及脑中线移位。动脉瘤壁可有钙化或钙化在瘤壁外方。 血管造影及MRA决定诊断，常可见到瘤内有部分血栓形成，占52%～83%。其载瘤动脉可因扭转、被压迫、血栓等原因，显示很细。多看不清动脉瘤蒂。 ④巨型动脉瘤内血栓形成的机制尚不完全了解，可能与下列因素有关： A.动脉瘤容量与其蒂的口径比例有关，即容量过大而蒂的口径太小，使囊内血流减少，易形成血栓。 B.动脉瘤内的湍流造成内膜的应力损伤。 C.血流减少加上内膜损伤导致血小板沉积，形成附壁血栓。 D.动脉瘤壁出血形成血肿，使颅内压增高及血循环缓慢，在瘤内形成血栓。这种血栓还可能蔓延到载瘤动脉。 E.脑血管痉挛。 F.巨型动脉瘤使载瘤动脉扭曲及受压，导致血流减少。 G.抗纤维蛋白溶解剂的使用。 巨型动脉瘤除非完全形成血栓，不然不能防止出血。一般认为动脉瘤内的血栓形成需要数年，血栓形成为向心性的，即血块呈层状由外部向中心形成血栓。也偶有动脉瘤出血时，同时，在瘤内形成血栓的。完全形成血栓时易误认为颅内肿瘤。
颅内动脉瘤 如何诊断？
颅内动脉瘤 如何诊断对于绝大多数动脉瘤来说，确诊主要是根据自发性蛛网膜下腔出血和脑血管造影来确诊，腰穿是诊断蛛网膜下腔出血最简单和最可靠的方法。根据临床表现和上述辅助检查确诊动脉瘤并不困难。凡中年以后突发蛛网膜下腔出血，或一侧展神经或动眼神经麻痹；有偏头痛样发作、伴一侧眼肌麻痹；反复大量鼻出血伴一侧视力视野进行性障碍，以及出现嗅觉障碍者，均应考虑到动脉瘤的可能，应及时行辅助检查或脑血管造影以明确诊断。一般来说，如果造影质量良好，造影范围充分，阅片水平较高，则96%以上的动脉瘤可以得到确诊。
颅内动脉瘤 需要做哪些常规检查1.血常规、血沉及尿常规 一般无特异性变化。动脉瘤破裂出血早期，白细胞常超过10×109/L，血沉也常轻度到中度增快，其增快程度与白细胞增多的程度相一致。早期可出现蛋白尿、糖尿，严重者可出现管型尿，蛋白尿持续较短，一般数天后即恢复正常。 2.腰穿 动脉瘤未破裂时，腰穿脑脊液检查多无异常变化。在破裂出血时，腰穿是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。腰穿压力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的时间与压力的变化亦有关，有人发现动脉瘤破裂后，颅内压可急骤升高到8.8～19.6kPa，半小时后颅内压下降。腰穿脑脊液常呈血性，镜检可见脑脊液中含大量红细胞，反复腰穿检查，可根据脑脊液内新鲜和陈旧性红细胞的多少，判断出血是否停止，但颅内压很高时，腰穿要慎重进行，缓慢放液，以免诱发脑疝。如果出血不多，又单纯破入脑实质内或硬膜下或蛛网膜下腔粘连，脑脊液内可无红细胞。一般在出血后2h腰穿才能发现脑脊液内有血液或离心后上清液变黄，出血最初脑脊液中白细胞与红细胞成比例，即每1万个红细胞就有1个白细胞；出血12h后脑脊液中白细胞开始增加，早期以中性为主，晚期以淋巴细胞为主，在脑脊液变黄2～3周后恢复正常，有时淋巴细胞可持续存在长达48天之久。出血后1～2周红细胞消失，3周后脑脊液变黄。脑脊液中的细胞用特殊染色可发现含铁细胞，这种细胞在出血4～6周后增多，持续存在17周，用这种方法可在蛛网膜下腔出血4个月后仍能判断是否有过出血。 脑脊液生化检查，糖和氯化物多正常，蛋白增高。这是由于红细胞溶解后释放出大量血红蛋白及出血后渗出反应所致，通常在1g/L左右。有人认为脑脊液中每1万个红细胞溶解可增高150mg/L的蛋白质。一般在出血后8～10天蛋白质增高幅度最大，以后逐渐下降。另外，应注意区别腰穿损伤所致的血性脑脊液，一般腰穿损伤性血性脑脊液，离心后的上层液体无红色或黄色变化，对联苯胺无阳性反应。
颅内动脉瘤 需要做哪些辅助检查1.CT CT扫描虽然在确定动脉瘤的存在、大小或位置等方面不如脑血管造影，但是，它却安全、迅速，病人无痛苦，不影响颅内压，可以随时采用，并能反复多次随诊观察。高分辨力的CT诊断动脉瘤有以下优点： (1)强化扫描：可显示直径在5mm以上的动脉瘤，对颅底动脉瘤的诊断率可达50%～60%；巨大型动脉瘤CT平扫或强化扫描均可发现，表现为动脉瘤周围有脑水肿或脑软化，呈低密度区，瘤壁可因钙化而呈高密度，瘤内因层状血栓而呈高密度，瘤腔中心流动的血流密度又有差别，因此，可见密度不同的同心环状图像，称之为“靶环征”，这是巨大型动脉瘤的CT特征(图1)。
(2)除显示动脉瘤外，尚能显示其伴发的蛛网膜下腔出血、脑内脑室内或硬膜下血肿、脑梗死、脑积水等，并能显示出血肿的大小、梗死的范围、脑积水的程度、是否有再出血等，因此避免了反复腰穿及反复脑血管造影。 (3)可以发现多发性动脉瘤，并能显示出哪一个动脉瘤破裂。 (4)根据蛛网膜下腔出血的分布及密度的情况可估计出血的来源。例如，大脑正中裂和额叶底部以及脑室内积血多提示为前交通动脉动脉瘤出血；外侧裂积血提示大脑中动脉动脉瘤破裂出血；颞叶出血可能为颈内动脉及大脑中动脉动脉瘤出血等。 (5)可以了解蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积血的情况，预测脑血管痉挛的发生，如蛛网膜下腔，尤其是脑池内存在3mm×5mm以上大小的血凝块或弥漫性积血达1mm厚时，常提示将可能发生严重的脑血管痉挛。 (6)CT扫描可对动脉瘤进行动态追踪观察，以便及时掌握手术时机及判断预后等。但是，CT扫描不能完全替代脑血管造影，最终还是需要脑血管造影来证实。 2.MRI扫描 (1)在动脉瘤出血急性期应先做CT扫描，MRI难以查出很早期的急性脑内血肿与蛛网膜下腔出血，但高场强及重度T2加权像时，MRI也能发现很早的急性出血。 (2)对于无症状的有少量渗血而未破裂的动脉瘤，MRI可以查出并对预测动脉瘤破裂有重要价值。 (3)对于蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性者，MRI诊断价值最大，因为这类动脉瘤体积小，属于血栓性动脉瘤，脑血管造影难以充分显影，MRI却能准确地显示出动脉瘤的位置。 (4)怀疑蛛网膜下腔出血而CT扫描阴性者，MRI十分有用，因为亚急性(出血量少)与慢性蛛网膜下腔出血(等密度)后释放的正铁血红蛋白在T1与T2加权像上均呈高信号。 (5)对于多发性动脉瘤出血，CT能显示出血但不能指出出血的具体动脉瘤、脑血管造影对判断出血的动脉瘤亦不够准确，而MRI则能显示出出血的动脉瘤。 (6)对于动脉瘤破裂造成的陈旧性蛛网膜下腔出血，MRI也能显示，表现为脑表面铁末沉积征，即在T2加权像上呈明显的线样“镶边”影。而CT则不能明确地显示出是否有过蛛网膜下腔出血或动脉瘤是否有过破裂出血。 (7)MRI可直接显示动脉瘤，并可显示动脉内的血流。在T1与T2加权像上。瘤体是无信号，动脉瘤内血栓在T1与T2加权像上呈高信号，瘤壁呈环状低信号。 (8)巨大型动脉瘤在MRI上呈混杂信号，即血流与涡流呈无信号。钙化呈无信号，血栓呈高信号，含铁血黄素呈低信号等。 3.体感诱发电位检查 刺激正中神经时可记录体感诱发电位，颅内动脉瘤病人发生蛛网膜下腔出血及临床症状者，其体感诱发电位与正常人的显著不同，即中枢传导时间(CCT)延长。它的显著延长表示预后不好。这种差别在手术后48h即能被查出来。两半球的传导时间不同也可用于判断预后，但是这种显著的不同要在术后48～72h才显现出来，比CCT的变化要小。 4.多普勒超声检查 对术前颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎基底动脉的供血情况，结扎这些动脉后或颅内外动脉吻合后血流方向及血流量，可做出估计。 5.脑血管造影 最后确定诊断有赖于脑血管造影(图2，3)。凡病人有蛛网膜下腔出血、自发的Ⅲ～Ⅳ脑神经麻痹或后组脑神经障碍等，均应行脑血管造影检查。造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、囊内有无血栓，动脉硬化及动脉痉挛的范围、程度，有无颅内血肿或脑积水，瘤蒂大小及是否适于夹闭等。此外还可了解血管的正常与变异、侧支循环。做一侧颈动脉造影时压迫对侧颈部颈动脉，或行椎动脉造影时压迫颈动脉，能观察前交通支或后交通支的供血情况，作为术中能否暂时或永久阻断颈动脉或椎动脉的参考。约16%的动脉瘤内有血栓形成、动脉瘤与动脉影像重叠、或动脉痉挛使动脉瘤不显影。第一次血管造影未显影，在几天或几周后再造影时约有20%的动脉瘤可再度显影。所以反复造影、多位像投照有时是必要的，应行四(双侧颈动脉和双侧椎动脉)血管造影，以免漏掉动脉瘤或漏掉多发动脉瘤。前交通支动脉瘤多由一侧大脑前动脉供血，作对侧颈内动脉造影时压迫病侧颈动脉，可能使两侧大脑前动脉皆显影而动脉瘤不显影。所以对这种病例只行对侧颈内动脉造影，可能会将动脉瘤漏掉。
关于血管造影时间，Ⅰ～Ⅱ级者可尽早造影，一般认为出血后3天内造影并发症最少，第4天开始增加，2～3周最高。临床症状为Ⅲ～Ⅳ级而怀疑有颅内血肿者也应尽早造影。Ⅴ级者可做CT或MRI检查以排除血肿和脑积水，以免造影加重症状。还有人主张除Ⅴ级者外，皆应尽早行血管造影，以利尽早手术，防止再出血。不过5h内做血管造影，容易造成再出血。 通过直接经皮穿刺颈部行颈内动脉造影适用于颈内动脉系统动脉瘤。椎动脉系统因直接穿刺的成功率仅为50%，且易引起动脉痉挛，故经皮穿刺股动脉插管或穿刺肱动脉高压注射药物较好。为避免遗漏多发性动脉瘤，现多采用经股动脉插管行四血管造影的方法，在透视下将不同型号的导管运用抽插、捻转等手法送进两侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎动脉内，分别注射药物造影。 Willis动脉环前半部动脉瘤常规动脉造影拍正、侧位片。后半部者拍侧位及汤氏位片。除此而外还可根据情况加上不同斜位、颅底位及立体片等，以显示小的动脉瘤及瘤蒂。放大、减影装置及断层技术也都有助于得到更为清晰的动脉瘤X光片。清楚地显示动脉瘤蒂对手术切口的设计、动脉瘤夹的选用、正确地估计预后都有很大帮助。 MRA能显示整个脑血管系统，不需要注射造影剂，因而无注射造影剂的危险，也没有对造影剂过敏的问题。 多发动脉瘤多分布在两侧或颈内、椎动脉两个系统中，也有的分布在一侧，甚至于在一条主要动脉上。造影中如何判断多发性动脉瘤中哪一个出血很重要。动脉瘤形状不规则者出血可能性最大，载瘤动脉痉挛或有颅内血肿压迫表现，以及出现邻近神经结构损伤症状的动脉瘤应考虑有出血。MRA加上MRI，或者MRA加上CT会在这方面提供重要帮助。 血管造影的并发症发生率约1‰，包括偏瘫、失语、视力减退等。造影引起动脉瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已报道了31例。其中23例(68%)死亡；5例残留神经障碍(偏瘫4例，动眼神经麻痹1例)；3例神经系统正常。造影时动脉瘤出血的原因是强力推注造影剂使脑动脉内的压力突然升高，因而
(2)除显示动脉瘤外，尚能显示其伴发的蛛网膜下腔出血、脑内脑室内或硬膜下血肿、脑梗死、脑积水等，并能显示出血肿的大小、梗死的范围、脑积水的程度、是否有再出血等，因此避免了反复腰穿及反复脑血管造影。 (3)可以发现多发性动脉瘤，并能显示出哪一个动脉瘤破裂。 (4)根据蛛网膜下腔出血的分布及密度的情况可估计出血的来源。例如，大脑正中裂和额叶底部以及脑室内积血多提示为前交通动脉动脉瘤出血；外侧裂积血提示大脑中动脉动脉瘤破裂出血；颞叶出血可能为颈内动脉及大脑中动脉动脉瘤出血等。 (5)可以了解蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积血的情况，预测脑血管痉挛的发生，如蛛网膜下腔，尤其是脑池内存在3mm×5mm以上大小的血凝块或弥漫性积血达1mm厚时，常提示将可能发生严重的脑血管痉挛。 (6)CT扫描可对动脉瘤进行动态追踪观察，以便及时掌握手术时机及判断预后等。但是，CT扫描不能完全替代脑血管造影，最终还是需要脑血管造影来证实。 2.MRI扫描 (1)在动脉瘤出血急性期应先做CT扫描，MRI难以查出很早期的急性脑内血肿与蛛网膜下腔出血，但高场强及重度T2加权像时，MRI也能发现很早的急性出血。 (2)对于无症状的有少量渗血而未破裂的动脉瘤，MRI可以查出并对预测动脉瘤破裂有重要价值。 (3)对于蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性者，MRI诊断价值最大，因为这类动脉瘤体积小，属于血栓性动脉瘤，脑血管造影难以充分显影，MRI却能准确地显示出动脉瘤的位置。 (4)怀疑蛛网膜下腔出血而CT扫描阴性者，MRI十分有用，因为亚急性(出血量少)与慢性蛛网膜下腔出血(等密度)后释放的正铁血红蛋白在T1与T2加权像上均呈高信号。 (5)对于多发性动脉瘤出血，CT能显示出血但不能指出出血的具体动脉瘤、脑血管造影对判断出血的动脉瘤亦不够准确，而MRI则能显示出出血的动脉瘤。 (6)对于动脉瘤破裂造成的陈旧性蛛网膜下腔出血，MRI也能显示，表现为脑表面铁末沉积征，即在T2加权像上呈明显的线样“镶边”影。而CT则不能明确地显示出是否有过蛛网膜下腔出血或动脉瘤是否有过破裂出血。 (7)MRI可直接显示动脉瘤，并可显示动脉内的血流。在T1与T2加权像上。瘤体是无信号，动脉瘤内血栓在T1与T2加权像上呈高信号，瘤壁呈环状低信号。 (8)巨大型动脉瘤在MRI上呈混杂信号，即血流与涡流呈无信号。钙化呈无信号，血栓呈高信号，含铁血黄素呈低信号等。 3.体感诱发电位检查 刺激正中神经时可记录体感诱发电位，颅内动脉瘤病人发生蛛网膜下腔出血及临床症状者，其体感诱发电位与正常人的显著不同，即中枢传导时间(CCT)延长。它的显著延长表示预后不好。这种差别在手术后48h即能被查出来。两半球的传导时间不同也可用于判断预后，但是这种显著的不同要在术后48～72h才显现出来，比CCT的变化要小。 4.多普勒超声检查 对术前颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎基底动脉的供血情况，结扎这些动脉后或颅内外动脉吻合后血流方向及血流量，可做出估计。 5.脑血管造影 最后确定诊断有赖于脑血管造影(图2，3)。凡病人有蛛网膜下腔出血、自发的Ⅲ～Ⅳ脑神经麻痹或后组脑神经障碍等，均应行脑血管造影检查。造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、囊内有无血栓，动脉硬化及动脉痉挛的范围、程度，有无颅内血肿或脑积水，瘤蒂大小及是否适于夹闭等。此外还可了解血管的正常与变异、侧支循环。做一侧颈动脉造影时压迫对侧颈部颈动脉，或行椎动脉造影时压迫颈动脉，能观察前交通支或后交通支的供血情况，作为术中能否暂时或永久阻断颈动脉或椎动脉的参考。约16%的动脉瘤内有血栓形成、动脉瘤与动脉影像重叠、或动脉痉挛使动脉瘤不显影。第一次血管造影未显影，在几天或几周后再造影时约有20%的动脉瘤可再度显影。所以反复造影、多位像投照有时是必要的，应行四(双侧颈动脉和双侧椎动脉)血管造影，以免漏掉动脉瘤或漏掉多发动脉瘤。前交通支动脉瘤多由一侧大脑前动脉供血，作对侧颈内动脉造影时压迫病侧颈动脉，可能使两侧大脑前动脉皆显影而动脉瘤不显影。所以对这种病例只行对侧颈内动脉造影，可能会将动脉瘤漏掉。 关于血管造影时间，Ⅰ～Ⅱ级者可尽早造影，一般认为出血后3天内造影并发症最少，第4天开始增加，2～3周最高。临床症状为Ⅲ～Ⅳ级而怀疑有颅内血肿者也应尽早造影。Ⅴ级者可做CT或MRI检查以排除血肿和脑积水，以免造影加重症状。还有人主张除Ⅴ级者外，皆应尽早行血管造影，以利尽早手术，防止再出血。不过5h内做血管造影，容易造成再出血。 通过直接经皮穿刺颈部行颈内动脉造影适用于颈内动脉系统动脉瘤。椎动脉系统因直接穿刺的成功率仅为50%，且易引起动脉痉挛，故经皮穿刺股动脉插管或穿刺肱动脉高压注射药物较好。为避免遗漏多发性动脉瘤，现多采用经股动脉插管行四血管造影的方法，在透视下将不同型号的导管运用抽插、捻转等手法送进两侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎动脉内，分别注射药物造影。 Willis动脉环前半部动脉瘤常规动脉造影拍正、侧位片。后半部者拍侧位及汤氏位片。除此而外还可根据情况加上不同斜位、颅底位及立体片等，以显示小的动脉瘤及瘤蒂。放大、减影装置及断层技术也都有助于得到更为清晰的动脉瘤X光片。清楚地显示动脉瘤蒂对手术切口的设计、动脉瘤夹的选用、正确地估计预后都有很大帮助。 MRA能显示整个脑血管系统，不需要注射造影剂，因而无注射造影剂的危险，也没有对造影剂过敏的问题。 多发动脉瘤多分布在两侧或颈内、椎动脉两个系统中，也有的分布在一侧，甚至于在一条主要动脉上。造影中如何判断多发性动脉瘤中哪一个出血很重要。动脉瘤形状不规则者出血可能性最大，载瘤动脉痉挛或有颅内血肿压迫表现，以及出现邻近神经结构损伤症状的动脉瘤应考虑有出血。MRA加上MRI，或者MRA加上CT会在这方面提供重要帮助。 血管造影的并发症发生率约1‰，包括偏瘫、失语、视力减退等。造影引起动脉瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已报道了31例。其中23例(68%)死亡；5例残留神经障碍(偏瘫4例，动眼神经麻痹1例)；3例神经系统正常。造影时动脉瘤出血的原因是强力推注造影剂使脑动脉内的压力突然升高，因而颅内动脉瘤 容易与哪些疾病混淆未破裂动脉瘤有局部症状或颅内压增高表现者，以及破裂出血引起蛛网膜下腔出血者尚需要与颅内肿瘤、脑血管畸形、高血压性脑出血、烟雾病、颅脑损伤、血液病、脊髓血管畸形等疾病相鉴别。 1.颅内肿瘤 鞍上区动脉瘤常误诊为鞍区肿瘤，但鞍上区动脉瘤没有蝶鞍的球形扩大，缺乏垂体功能低下的表现。颅内肿瘤卒中出血多见于各种胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脉络丛乳头状瘤等，在出血前多有颅内压增高及病灶定位体征。无再出血现象。据CT扫描及脑血管造影可容易鉴别。 2.脑血管畸形 一般病人年龄较轻，病变多在大脑外侧裂、大脑中动脉分布区。出血前常有头痛(66%)、癫痫(50%以上)及进行性肢体肌力减退、智能减退、颅内血管杂音及颅内压增高的表现，多无脑神经麻痹的表现。 3.高血压性脑出血 年龄多在40岁以上，有高血压史，突然发病，意识障碍较重，可有偏瘫。失语为特征性表现，出血部位多在基底节丘脑区。 4.烟雾病 年龄多在10岁以下及20～40岁，儿童常表现为脑缺血性症状伴进行性智能低下，成人多为脑出血性症状，但意识障碍相对较轻，脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网，以资鉴别。 5.外伤性蛛网膜下腔出血 可见于任何年龄，有明显的头外伤史，受伤前无异常，可伴有其他颅脑外伤的表现，如头皮裂伤及颅骨骨折等。 6.血液病 白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等引起的蛛网膜下腔出血，往往在发病前即有血液病的临床表现，通过血液检查及骨髓检查不难区别。 7.脊髓血管畸形 多在20～30岁发病。出血前常有双下肢或四肢麻木、无力及括约肌功能障碍。发病时多无意识障碍，出现剧烈背痛伴急性脊髓压迫症，不难鉴别。 8.脑缺血性疾病 多见于老年人，常有高血压、高血脂史。多在安静时发病，发病相对较慢，临床症状相对较轻，脑脊液内无红细胞，CT扫描示脑内低密度区，足以区别。 9.医源性蛛网膜下腔出血 抗凝治疗、胰岛素休克及电休克治疗等均可引起蛛网膜下腔出血。凭治疗史鉴别不难。 10.其他疾病 各种结缔组织疾病如多发性结节性动脉炎、红斑狼疮、各种炎症如脑炎、脑膜炎、钩端螺旋体病。结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、布氏杆菌病、流感、百日咳等，急性风湿热、严重肝病、出血性肾炎、过敏性肾炎、抑郁症等，均可引起
颅内动脉瘤 要如何治疗？
颅内动脉瘤 如何治疗1.颅内动脉瘤非手术治疗 主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛等。适用于下述情况：①病人病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅；②诊断不明确需进一步检查；③病人拒绝手术或手术失败；④作为手术前后的辅助治疗手段。 防止再出血包括绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、安定剂、导泻药物使患者保持安静，避免情绪激动。抗纤维蛋白溶解剂(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)；控制血压。预防及治疗脑动脉痉挛，使用钙拮抗药如尼莫地平，脑脊液引流，使用皮质类固醇药物等。用经颅超声监测颅内动脉，维持正常的脑灌注压。根据病情退热、抗感染、加强营养，维持水电解质平衡、监测心血管功能。要严密观察生命体征及神经系统体征变化。对昏迷病人需加强特殊护理。 (1)控制性低血压：是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得过多，最好用经颅超声监测。因为出血后颅内压增高，若再伴有动脉痉挛，脑供血已相应减少，血压降得过低会造成脑灌注不足而引起损害。通常降低10%～20%即可。高血压患者则降低收缩压原有水平的30%～35%，同时注意观察患者病情，如有头晕、意识恶化等缺血症状，应予适当回升。 蛛网膜下腔出血后可能出现颅内压增高及脑积水，应用甘露醇、脑室引流、维生素E及肾上腺皮质激素等。 (2)降低颅内压：甘露醇不仅能降低颅内压，增加脑血流量，推迟血-脑脊液屏障损害并减轻脑水肿，还能增加手术中临时阻断脑动脉的时间。动物试验证实甘露醇对脑组织有保护作用。在其保护下，缺血脑组织的脑电波能恢复得较好。维生素E加地塞米松和甘露醇有很强的抗水肿作用。如再加上人造血效果更佳。给蛛网膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ级病人可使用甘露醇，每小时给20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，临床症状显著进步，在24h即恢复到Ⅰ或Ⅱ级。甘露醇保护脑组织的具体机制尚不清楚，动物试验阻断局部脑血流30s，出现可逆性变化；阻断120min，则出现神经细胞的皱缩，星形细胞膨大；12h星形细胞崩溃；24h神经细胞即已破坏，出现大量粒性白细胞。一支毛细血管阻塞120min后，管腔即变小，内皮细胞增多。可见脑梗死的形成是很快的。而在应用甘露醇后120min，毛细血管及神经细胞均未发生明显的病理性改变。用动物的脑水肿模型发现：5例应用甘露醇并阻断血流2h，仅1例出现脑水肿。阻断4h，仍半数有效。如阻断6h，则无作用。所以甘露醇的有效作用时间大约为2h。用兔做试验，如用甘露醇加人造血，则阻断6h仍无脑水肿出现。但单纯用甘露醇或人造血，则不能控制丘脑出血性脑梗死的发生。 临床应用20%甘露醇，每公斤体重给10ml，允许阻断血流100min。所以动脉瘤破裂时，可将其输入及输出段动脉完全暂时夹闭。用甘露醇加人造血后做大脑中动脉早期血管重建术治疗脑梗死，可获得良好效果。入院时昏迷的病人可先用20%甘露醇静脉注射加
颅内动脉瘤 要注意些什么？
颅内动脉瘤 如何预防注意动脉粥样硬化的预防，防止感染性疾病对血管的损害，加强颅脑外伤时血管损伤的救治。
颅内动脉瘤 易引发哪些并发症在先天性脑动脉瘤的病人中，可伴有身体其他部位或颅内血管性及非血管畸形、这种动脉瘤伴发畸形的情况并非罕见。动脉瘤伴有的畸形包括主动脉狭窄、多囊肾、马蹄肾、肾脏发育不全、双侧输尿管畸形、肾动脉狭窄、卵圆孔未闭、Willis动脉环畸形、结缔组织病(如Marfan综合征及Ehlers-Danlos病等)、烟雾病及其他先天性脑血管异常和家族性遗传病等。其中以伴发Willis动脉环畸形最多见。Willis动脉环发育异常的人，其动脉瘤发生率比正常人高1倍。动脉瘤合并动静脉畸形时，动脉瘤常位于供血动脉。 脑动脉瘤破裂出血后常发生许多继发性变化，常见的有： 1.脑血管痉挛 动脉瘤破裂出血造成蛛网膜下腔出血而发生脑血管痉挛，血管痉挛可先局部发生，然后波及全脑。其发生率在30%～60%。由于脑血管痉挛，脑灌注减少，使脑实质发生缺血性损害。动脉持续痉挛尚可形成脑动脉血栓，造成脑皮质广泛梗死而发生严重的临床表现，如癫痫、昏迷、失语等。同时发生脑肿胀，使颅内压增高，发生脑缺血-颅内压增高恶性循环。因脑血管痉挛引起的神经症状多发生在出血后3天左右，呈进行性加重。目前认为脑血管痉挛的发生主要是由于血液中释放出血管收缩物质所致，如5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素等。在脑血管痉挛期不宜进行手术。 2.颅内血肿形成 动脉瘤破裂出血多数情况下引起蛛网膜下腔出血，有时血液可穿破蛛网膜而积聚在硬脑膜下，形成硬膜下血肿，其发生率在5%～20%。不同部位的动脉瘤并发硬膜下血肿的机会不一，以颈内动脉瘤最多见(36.1%～53%)，其次是大脑中动脉动脉瘤(27%～33%)、大脑前动脉动脉瘤和前交通动脉动脉瘤(17%～24.6%)，而椎-基动脉动脉瘤破裂出血发生硬膜下血肿的机会很少(3%)。如果动脉瘤出血凶猛，血液可破坏脑实质形成脑内血肿，占7.5%～40%，其中额叶血肿占46%，颞叶占43%，顶叶占10%，小脑占1%。脑内血肿的形成与动脉瘤的位置有关，脑内血肿以大脑中动脉动脉瘤破裂出血发生率最高，约50%，血肿多在颞叶或额叶；其次为前交通动脉动脉瘤，约为20%，其脑内血肿常在一侧或双侧额叶的内侧或底部；颈内动脉动脉瘤破裂出血发生有脑内血肿仅占15%，多位于颞极内侧及额叶底部；而椎-基动脉动脉瘤出血时极少形成脑内血肿。另外，动脉瘤破裂出血时，也可发生脑池内血肿。容易发生脑池内血肿的部位有侧裂池、终板池、脚间池、桥小脑池等。 3.脑室内出血 动脉瘤破裂出血形成脑内血肿，穿破脑室壁进入脑室内或蛛网膜下腔，出血血液通过第四脑室逆流入脑室系统。脑室旁区的动脉瘤破裂可发生原发性脑室内出血，几率为16.9%～28%，而尸检资料为37%～54%。脑室内出血的发生率与动脉瘤部位有关，位于大脑前和前交通动脉的动脉瘤占40%，位于颈内动脉者为25%，位于大脑中动脉者占21%，位于椎-基动脉者占14%。由于其出血源为动脉，脑室内出血量常较大，形成脑室铸型，堵塞脑脊液循环通路，发生急性梗阻性脑积水，使病情进一步恶化，故死亡率较高，可达68%。 4.脑积水 蛛网膜下腔出血后常发生脑积水，发生率为5%～10%。这种脑积水多为迟发性交通性脑积水，故脑积水常出现在出血后3～4周，而反复出血时更容易发生脑积水，以前交通动脉和后交通动脉动脉瘤破裂出血时，脑积水的发生率最高。出现脑积水的原因可能与蛛网膜下腔出血或脑室内出血后血液吸收时造成蛛网膜颗粒堵塞，使之机化，以及软脑膜纤维化。蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞亦有一定关系。上述改变影响了脑脊液的正常吸收，脑室呈不同程度的扩大，致使颅内压增高，病人出现一系列的症状、体征，如智能减退、记忆力减退、步态不稳及大小便失禁等。 5.脑水肿与脑梗死 约48%的病人，在动脉瘤破裂后出现脑梗死，而几乎所有破裂出血的病人都出现继发性脑水肿。发生脑梗死的原因主要是脑血管痉挛。 6.颅内压增高 动脉瘤破裂出血急性期可因颅内容物增多、脑血管痉挛、脑水肿及急性梗阻性脑水肿导致颅内压增高；恢复期主要是因迟发性交通性脑积水所致。 7.下丘脑损害 动脉瘤出血的病人，约61%有下丘脑损害。造成下丘脑损害的原因有：①脑室内出血造成第三脑室受压、扩张，而累及下丘脑；②出血直接破坏下丘脑；③脑血管痉挛，尤其是Willis环穿动脉痉挛，引起下丘脑缺血损害。
颅内动脉瘤 预后注意事项颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。手术者的经验和技术熟练程度、手术是否应用显微手术、术后是否有颅内压增高(减压充分与否)等等，都与预后有十分密切的关系。病人年龄大，伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。 Iwa及Kolluri分别对比了65岁以上的颅内动脉瘤有蛛网膜下腔出血的患者及64岁以下的患者和＞30岁＜60岁的患者，结果认为老年患者临床症状Ⅲ级(Hunt and Hess)的多；两组血管痉挛的发生率相似，但老年术前及术后出现脑梗死显著增多；老年术后死亡多，术后恢复好的绝大多数＜50岁；建议对老年组Ⅰ～Ⅱ级的应尽早手术，Ⅲ级以上的应延期手术；手术操作很重要，操作不当时老年组容易出现脑损害及脑梗死。结论是年龄越大，手术致残率及死亡率越高；但手术效果依然比令其自然发展为好，只要根据病人的生理状态选择手术而不是根据年龄选择。 有的病人临床症状很轻，但CT、MRI及血管造影可能显示血-脑脊液屏障或血脑脊液屏障有障碍及血管痉挛，这些是潜在脑损伤的重要现象。动物试验在蛛网膜下腔出血后2～4h即可查出广泛血-脑脊液屏障受损，表现为血流及代谢障碍，尽管其临床症状很轻。 施行动脉瘤根治手术后，80%以上病人能恢复正常，或仅有轻微的神经功能缺失。显微手术的应用大大降低了死亡率和致病率。 Ⅰ～Ⅱ级患者术后90%效果良好，Ⅴ级的手术死亡率高达80%以上。Bailes(1989)等报道了51例Hunt及Hess分级为Ⅳ到Ⅴ级的动脉瘤，其中Ⅳ级23例，Ⅴ级31例。4例位于后循环；15例为多发的，其余位于前循环。采取的治疗方案是：①立即行脑室引流。②于24h内开颅夹闭动脉瘤及清除血块。③术后给予扩容治疗。在立即行脑室引流的47例中，31例(66%)神经症状立即好转。54例中，共存活27例(50%)，12例(22.2%)效果很好，无任何重要的神经障碍；27例死亡中，19例(70.4%)与颅内出血有关。 因动脉瘤部位不同，危险性亦不同，后半循环动脉瘤的手术死亡率较高。预后与动脉痉挛有关，核素测定动脉痉挛后脑血流量变化发现，血流量减少40%以上的患者手术死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍。CT检查，动脉瘤直径＞2cm的病人，蛛网膜下腔持续有厚的凝血快，且恢复率仅为27%，死亡率则高至50%，远不如蛛网膜下腔没有凝血块或仅有薄血块的病人。 动脉瘤病人行直接显微手术后，15%出现癫痫，多半在术后6～12个月开始发作。目前的显微手术技术已达到相当高的程度，既然颅内动脉瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手术，所以今后的注意力似应着重发现未出血的动脉瘤，及时给予处理。影像学的进一步发展，将能帮助解决这个问题。目前的MRA不需要造影剂，即能显示出全部脑血管影像。有些病种如多囊肾、主动脉缩窄和结缔组织病等容易伴发颅内动脉瘤，及时检查将会有所发现。 国际上合作观察了蛛网膜下腔出血早期手术(0～3天)及延期手术(11～14天)的后果发现：早期手术由于再出血造成的致残率为4%，而延期手术为8%；但早期手术由于动脉痉挛造成致残率及死亡率高于延期手术，为15%比11%。抗纤维蛋白溶解后，延期手术组的再出血由17%降到10%；而由血管痉挛造成的致病率和死亡率则由8%升至16%。可能的解释是：早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗皆能引起血管痉挛，但早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗可能使那些本会再出血死亡的病人生存下来，但又死于血管痉挛。