乳腺癌 如何治疗jDIV>治疗:乳腺癌是一个全身疾病的局部表现。基于为种观点,乳腺癌的治疗应以综合治疗为宜。 1.手术治疗 自Halsted于1894年建立乳腺癌根治术后,一直作为治疗乳腺癌的标准术式,延用达半个多世纪。20世纪50年代,有些学者考虑到乳房内侧或中央部癌肿有不少向胸骨旁淋巴结转移,因而提出了所谓“扩大根治术”。自60年代以来,人们认为乳腺癌的手术预后主要决定于癌肿的生物学特性和机体的免疫反应。癌周淋巴细胞浸润和局部淋巴结增生的程度,也是决定乳腺癌术后生存率的重要因素。70年代以来,又开展了保留胸肌的“改良根治术”。近年来,有些人主张作单纯乳房切除术甚至部分乳房切除术加术后放射治疗。根据大量病例临床实践观察,各种手术方式的10年生存率,对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人没有明显的差异。目前还没有充分依据能够说明某一种手术方式较另一手术方式更优越。但是统计资料显示,乳腺癌根治切除术后局部复发者较少,故在我国目前大多仍采用传统的乳腺癌根治切除术。 (1)治疗目的:一般观点认为,手术治疗是在条件允许的情况下尽量切除全部瘤组织,包括其所属淋巴结及其有可能已发生转移的周围组织,以达到“根治”的目的。然而,用现代综合治疗的观点分析,手术治疗的目的是最大限度地减低非手术治疗的肿瘤前负荷(即瘤灶切除,并使其达到非手术治疗体内瘤负荷标准以下),以求最大限度地发挥术后治疗的作用,同时也有利于机体自身的免疫功能更有效地发挥作用。已有实验资料表明,体内肿瘤细胞数量在109个(相当于瘤肿块1cm3以下),即临床上的“早期”或“微小癌”期,就已有40%~60%发生远处转移,甚至有个别报道可高达75%。但转移的瘤细胞何时生长,在何处生长及生长速度如何,是与肿瘤病理类型、生物学特性及体内外环境等因素有关的。所以,实际上目前手术理论上的“根治”可能性极小。而且经近几十年国内外几组大宗病例统计结果显示,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的根治、改良根治及扩大根治术后,病人的5年及10年生存率之间并无显著性差异。而乳腺癌病人的术后生存时间,实际上也只是在很小的范围内与手术的大小呈正相关。但当体内肿瘤大于10cm或瘤细胞数量和大于1012个时,就将超出目前一般化疗负荷及生物治疗的动力作用,此时若再加大治疗剂量,对机体的毒副作用将迅速增加,并且可能是不可逆的。假设我们可以根治性切除早期原位癌组织,但我们却不能改变体内外的致癌因素,它仍可以再发,只是时间问题。当然这种再发完全可以是相同或不同病理类型的。仅凭外科医师的自我感觉或经验认为已行彻底的根治手术,而术后再发的乳腺癌病人中有相当一部分即属此类。所以,盲目的无限扩大手术范围和过分的姑息手术都是不适宜的。 (2)治疗原则:目前尽管乳腺癌治疗的方法很多,但手术治疗仍为现阶段的主要手段。然而,由于乳腺癌病人的具体情况不同(如性别、年龄、体质、肿瘤分期、病理类型及社会工作性质等方面的差异),且现行手术种类的繁多,这就要求我们对不同类型的病人要区别对待,才能达到更为满意的治疗效果。 ①原发灶在条件允许的情况下,应尽量切除已明确诊断或高度可疑的原发灶,包括多原发灶及浸润灶:一般来讲,无严重浸润生长的原发灶多以全乳切除为原则。早期的微小癌可视情况仅行区段楔形切除。如原发灶已有严重的皮肤侵犯(皮肤橘皮样改变、溃疡、结节)或深层固定,则最好在放疗和化疗几周,局部情况好转后再行手术。 ②淋巴结转移:由于淋巴结是机体内免疫防御系统的重要组成部分,同时又是最易受癌细胞侵袭的部位,所以它是目前乳腺癌手术中争论最多的问题。对转移淋巴结的处理有两种相反意见:一种认为治疗癌肿应尽可能清除癌组织,包括转移淋巴结,这样才有可能依靠自身的免疫力杀灭剩余的少量癌细胞。另一种意见认为,区域淋巴结有阻止癌细胞播散及癌细胞生长的作用,不问其是否已有转移,全部予以清除是有害无益的。事实上有许多大面积放疗或扩大根治术的病人,也未能延长存活期,反而易发生远处转移。一般认为:A.对已有转移的第1站转移淋巴结,应尽可能清除,以提高疗效。对年轻病例的转移淋巴结,多主张清扫,老年者可采用放疗。B.对第2站淋巴结,如锁骨上淋巴结,手术清除多无益,一般以放疗为主或加用化疗。C.对尚无转移的淋巴结,做清除或放疗是否有益尚无定论。D.对哨兵淋巴结以切除为宜,切除淋巴结过少,则影响分期,对治疗不利;切除淋巴结过多,则又会使上肢造成淋巴水肿,影响上肢的功能。早期乳腺癌的淋巴转移率很低,一般可根据肿瘤的大小来选择。为鉴别哨兵淋巴结,可在乳房皮下注射3~5ml活性蓝色染料,则腋下淋巴结可先有被着色者,即为哨兵淋巴结。如Handly认为乳内淋巴结阳性者,宜行乳腺单纯切除。阴性者可行Patey氏保留胸大肌,切除胸小肌的乳腺切除加腋窝淋巴结清除术;Haagensen则主张对乳内淋巴结和腋窝顶部淋巴结同时做活检,两者均阴性者宜作Halsted乳腺切除加腋窝淋巴结清除的一般根治术,有一处阳性者宜在一般根治术后加做乳内区或锁骨上区放疗;Mc Whirte则主张对腋窝淋巴结尚无肿大者,仅需行单纯乳腺切除或癌灶的区段切除加腋窝部放疗。 ③远处转移:乳腺癌病人已证实有远处转移,一般难于根治,但如处理恰当仍可延长生存期,鉴于即使Ⅰ期乳腺癌经根治手术,包括腋窝淋巴结清除后,仍有10%~20%的病例于5~10年内死于远处转移,故原则上任何乳腺癌在处理其原发灶和其转移淋巴结后,均应于近期内非手术综合治疗,其5年生存率比单纯手术可提高15%~20%。对于已发生骨转移、肺转移、脑转移等远处转移的单个或极少数几个较大的病灶原则上也应视具体情况尽量切除,否则影响非手术疗效,但单脏器多发或多脏器转移的病人已不宜手术。 ④晚期乳腺癌的姑息治疗及术后再发癌的治疗:如果病人或其家属迫切要求继续治疗延长生命,并且医师计划以化疗、生物治疗等非手术疗法作为主要手段时,在病人条件允许的情况下,仍应尽量对较大的原发灶及浅表的转移灶行简易的姑息切除,以减轻非手术治疗的肿瘤负荷,提高非手术治疗疗效。 ⑤参照乳腺癌的不同病理类型及其生物学特性选择适当的术式:不同病理类型的乳腺癌其生物学特性往往也存在差异,即淋巴结转移、血行转移、浸润方式、生长速度及对非手术疗法的敏感性等方面,均存在着差异。对于恶性程度较高,对非手术治疗敏感性低,或较早即出现转移的乳腺癌应及早酌情扩大手术治疗。对于强烈要求保留体形的年青女性病人,应在保证术后低复发率的前提下,尽量保留除瘤组织外的其他组织,并考虑乳腺的整形术。 (3)常用手术评价:乳腺癌的手术治疗已有几百年的历史,并经历了由小到大再由大到小的过程。随着医学的发展,特别是早期诊断和肿瘤非手术治疗的发展及对乳腺癌认识的加深,人们发现单凭扩大手术范围并不能有效地降低术后复发、提高长期生存率。近年来已出现了手术范围缩小,提高精度并配合综合治疗的发展趋势。但由于外科医师的认识、习惯及病人的具体情况等因素的不同,许多传统的手术方式仍在被沿用。 ①乳腺癌根治切除术:Halsted最早注意到乳腺癌向腋窝淋巴结转移的生物学特性及清除该淋巴结群对防止复发的意义,提出了乳腺癌根治切除术。这种方法使乳腺癌术后局部复发率从80%下降到20%。但是,Halsted的乳腺癌根治术在理论上有一个缺陷,即没有清除乳腺的另一条淋巴引流途径—乳内淋巴链。Halsted等人后来又把手术范围扩大到同侧乳内淋巴结,甚至锁骨上淋巴结。其中Urban和Sugarbker采用的将乳内淋巴结连同其上覆盖的部分胸壁与乳腺,胸大、小肌,腋窝淋巴结整块切除的所谓超根治术在20世纪五六十年代曾很流行。但是后来进行的一系列前瞻性研究证明,乳腺癌超根治术后除了胸骨旁局部复发率稍低之外,无论病人的无病生存率或总的生存率都与根治术无本质差别。而手术合并症及致残率则明显高于根治术。 ②乳腺癌改良根治术:乳腺癌改良根治术包括2种基本术式,即切除胸小肌的Patey术式及保留胸小肌的Auchincloss-Madden术式。在国外,改良根治术从20世纪60年代末开始迅速取代根治术,并成为乳腺癌治疗的标准手术方法,可能有以下几个方面的原因:A.根治术和超根治术并不能控制乳腺癌的转移。B.Halsted最初提出乳腺癌根治术时绝大多数乳腺癌均为晚期,局部癌组织大多波及胸肌的情况目前已有很大改变。C.病理组织学研究表明,对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌来说胸肌内的淋巴结极少受累。D.改良根治术与根治术一样能满足彻底清除腋窝淋巴结的要求。E.根治术与超根治术是严重毁形的手术。⑥观察分析发现,根治术与改良根治术后5年生存率均为70%,复发率与远处转移率亦无差别。 ③全乳腺切除术加放射治疗:早在1936年Grace就指出单纯乳腺切除术后加放射治疗可能治愈早期乳腺癌。到20世纪60年代Mc White根据其几十年的研究明