疾病名称：直肠脱垂
疾病别名：直肠脱垂；external rectal prolapse；直肠脱出
英文名称：rectal prolapse
直肠脱垂 是什么？
CMKD
直肠脱垂 是什么原因引起的？
直肠脱垂 的病因发病原因尚未完全清楚，下列各因素与发病有关。 1.解剖因素 小儿骶尾骨弯度小，直肠较垂直，腹内压增高时，直肠缺乏支持而易于脱垂。直肠前陷凹腹膜反折过低，腹内压增高和肠袢压迫使直肠前壁突入直肠壶腹导致脱垂。老年人肌肉松弛，生育过多或分娩时会阴撕裂亦可使直肠发生脱垂。 2.腹内压增高 长期便秘、腹泻、慢性咳嗽和排尿困难等引起腹内压增高，可导致直肠脱垂。近年来国外研究发现，直肠脱垂常伴有精神或神经系统疾患，两者间的关系目前尚不清楚，有人认为神经系统病变时，控制及调节排便的功能发生障碍，直肠慢性扩张，对粪便刺激的敏感性减弱，从而产生便秘和控制排便能力下降。排便时异常用力，使肛提肌及盆底组织功能减弱，也是直肠脱垂的常见原因。 3.其他?外伤、手术引起腰骶神经麻痹，致肛管括约肌松弛，引起直肠黏膜脱垂。
直肠脱垂 的发病机制1.病理生理 (1)维持直肠稳定的因素：Mass和Rives指出，直肠的稳定是一个复杂的机制，稳定直肠的基本因素有3。 ①主动的支持：这是保持直肠稳定机制中最重要的一部分。这种支持来自提肛肌所提供的直肠稳定动力机制。Pecamore对盆底提肛肌的解剖和功能作了详细的描述。提肛肌起自骨盆的前部和侧壁，止于盆腔的脏器和脊柱的下端，但在中线前面部分有一三角形裂口。三角形的边缘后翻。由提肛肌的内侧缘组成。构成这内侧缘的肌束很厚，其后面部分在直肠后相连，其前面则悬吊在耻骨弓上。直肠和这个肌肉吊带间有极为坚固的附着。由于在直肠纵肌和提肛肌，纤维之间有着广泛的交织，而且沿着直肠纵肌的这一交织具有相当的面积，因而对盆底提供了结实附着和固定。在保持直肠的稳定中肛提肌起重要的支持作用。如果没有肛提肌，排便时直肠就会脱出。因为它构成盆底裂口的内侧缘，而在其中起悬吊作用的肌束是耻骨直肠肌。它的作用是将直肠下端向前向上提起，对肛管直肠造成一个锐角，并将其压迫在前面的组织结构上，从而使盆底的裂口缩小。这一作用不但对直肠是强而有力的支持，而且对盆腔所有脏器都构成一个更为完整而有力的托底。当肌束吊带放松时，盆底下降，肛直肠锐角消失，直肠变直，直肠腔就更直接地移至盆底裂口上面。总之，提肛肌特别是耻骨直肠肌根据它所受到来自上面的压力变化，不断调整和改变其张力，以保持其对稳定直肠的支持作用。 ②被动的支持：这是由直肠周围的各种结缔组织，包括腹膜反折、肠系膜和附着于骨、阴道或前列腺的盆筋膜所提供的支持。有人认为这是稳定直肠的主要因素。然而这是一种误解。实验研究表明，当长期持续用力时，结缔组织可被拉长而松弛，临床上最好的例子是妇女妊娠，由于长期腹压增高，腹白线被拉长，产后腹部可出现妊娠纹，多产妇女尤为明显。无可否认直肠周围这些结缔组织在盆底放松排便时，确实起着拉住直肠、防止脱出的作用，但直肠脱垂并不像妊娠纹那样普遍和常见，说明在受到相同腹压增高的情况下结缔组织被牵拉、松弛并不导致直肠脱垂，那么这些结缔组织对直肠的固定，支持作用也就变成次要地位了。 ③坚固性和位置：这是指正常人脊柱和骨盆对直肠所起的稳定作用。骨盆的倾斜和脊柱的弧度将腹腔内脏器的重力前移、离开盆底，并使直肠成为迂曲行走经过骨盆。这样就使应激力分散为多方向，从而减轻其对盆底的直接作用。 (2)排便功能和控便能力的变化：当大脑皮质的感觉中枢受到直肠内压力变化的刺激，发出需要排便的指示后，开始由前腹壁和膈肌收缩，这是一种增加腹压的动作；同时肛提肌受到抑制，耻骨直肠肌松弛，耻骨直肠吊带延长，盆底下降，肛直肠角消失，肛管外括约肌在功能上与肛提肌作为一个整体一起松弛，从而使直肠处于相对比较垂直的位置。肠腔内粪便受到来自上面的压力包括腹腔和肠腔两方面的压力和直肠本身环肌的收缩而被排出。在排便过程中，直肠始终受到附着于其底部的肛提肌、主要是耻骨直肠的支撑，以及各种韧带组织将其固定在邻近结构上，此时，这些韧带组织承受的张力明显增高。排便后，耻骨直肠肌收缩，肛提肌吊带重又回复至原来的支持部位，同时解除了对所有周围韧带组织的张力。 正常人保持健全的控便能力依赖完整的括约功能、敏锐的感觉反射和良好的储粪功能3大因素。直肠脱垂时控便能力明显减弱，甚至丧失，其机制虽然尚不完全清楚，但看来无疑是长期、反复脱垂所造成的后果。因为病员在早期多无控便能力的障碍。最近的研究发现支配肛直肠小肌肉的神经在组织学上失常。Parks等认为这是牵拉损伤会阴和阴部神经的结果。但一旦出现排便失禁，手术就无法改善排便控制功能。因此，重要的是应在脱垂伴失禁前及早手术。需特别注意某些病员术前并无失禁，术后反而出现失禁，原因是脱垂肠段掩盖了失禁的出现，脱垂解决后失禁就明显了。因此，对脱垂严重和病史长久的病员即使术前无失禁，亦应警惕，并向病员及家属说明术后失禁的可能性，以免引起不必要的误会。理论上肛门张力与排便失禁呈负相关，但临床上并非绝然，故不能单凭肛门张力进行判断，特别不应以为肛门张力尚可而拖延手术时机。 2.发病机制 目前关于直肠脱垂的发病机制有4种学说。 (1)滑疝学说：直肠脱垂患者有一个共同、恒定的解剖特点，就是直肠前陷凹异常低而深。早在1912年Moschointg就描述了这一现象，并认为这在直肠脱垂的病因上具有重要意义，提出直肠脱垂是一种滑疝，直肠前陷凹(cul-de-sac) 腹膜反折过低，直肠膀胱或直肠子宫陷凹过深，构成疝囊。当腹腔压力增高时，直肠前壁受压，腹腔内容物将直肠前壁推入直肠腔内，并经肛管向外脱出。支持这一理论的证据为，当临床检查时，令病员蹲下使直肠脱出，可见直肠腔偏后，不居中央，说明直肠前壁脱出比后壁多。指诊时，当手指伸入肠腔后，用拇指和示指轻捏肠壁时，可感到两手指间扪及有较多的组织，可包含下降的直肠腹膜返折，小肠以及脱垂的肠段，并不只是两层肠壁。目前认为这是导致直肠脱垂最重要的发病机制。 (2)会阴下降综合征学说：1966年Parks提出。认为腹壁收缩用力时直肠前壁通常更紧密地覆盖在肛管上口，但不突入其中，即活瓣(flap valve)自制理论。若由于某种原因直肠排空不正常，则求助于进一步的腹壁用力，致盆底肌肉弹性下降甚至消失，整个盆底下降由于耻骨直肠肌和括约肌上部被拉长而变成漏斗形，下端直肠中的粪便被压于漏斗形的肛门直肠区，但排出粪便的力量是结肠来的蠕动，将粪团推向下，把直肠前壁推开而开启活瓣，粪便落入肛管形成强烈的排便感觉，而腹部用力通过直肠前壁将粪便压入肛管，从而加速粪便的排出。正常排空直肠后有反射性盆底肌收缩使直肠下端前壁退回，盖于肛管上方，活瓣并恢复关闭肛管，此即为便后的复位反射，并恢复肛直肠角，如果长期、过度腹壁用力加压排便长达数年以上，则便后的盆底复位反射效果下降，直肠前壁黏膜陷入肛管不易复位，并刺激齿线的神经末梢产生坠胀感，使患者更用力排便，形成恶性循环。&n
流行病学表现5岁以下儿童多见，也常见于老年人和经产妇等。
直肠脱垂 有哪些症状表现？
直肠脱垂 有哪些临床表现直肠脱垂可发生在任何年龄，以儿童和老年人多见。 1.临床分类 根据脱垂程度，分为部分性脱垂和完全性脱垂2种。 (1)部分性脱垂：为直肠下端黏膜与肌层分离，且向下移位形成皱襞，故又称黏膜脱垂或不完全脱垂。其脱出组织较少，长度为2～5cm，可以是部分黏膜或全圈黏膜下脱，可呈放射状排列。脱垂部分为两层黏膜，与肛门之间无沟状隙。 (2)完全性脱垂：为直肠全层脱出，严重时直肠和肛管均翻出肛门外。脱出组织多，长度常超过10cm，形状呈宝塔状，黏膜皱襞呈环状排列，脱垂部分为两层折叠的肠壁组织。成人大多是完全脱垂，女性较多，常伴有肛门功能不良。 2.症状与体征 直肠脱垂病人常有慢性便秘、排粪无规律的病史。起病缓慢，早期感觉直肠胀满，排粪不净，以后感觉排便时有肿块脱出而便后自行缩回，疾病后期咳嗽、用力或行走时都会脱出，需用手托住肛门。如直肠脱出后未及时托回，可发生肿胀、炎症，甚至绞窄坏死。病人常感大便排不尽，肛门口有黏液流出，便血、肛门坠胀、疼痛和里急后重，有时伴有腰部、下腹部或会阴部酸痛不适。 腹部检查无异常。嘱病人做下蹲动作，可见脱出的直肠(图3)。
直肠脱垂 如何诊断？
直肠脱垂 如何诊断直肠外脱垂诊断并不困难。患者蹲下做用力排便动作，即可见红色球形肿块突出肛门2～5cm，有放射状沟纹，指检示其为两层折叠的黏膜，排便后自行缩回。完全脱垂的脱出肠段较长，呈椭圆形或宝塔状，长约10cm，有层层折叠的环状皱襞，两层黏膜之间可触及肌层，直肠指检感肛管括约肌松弛无力可确诊。
直肠脱垂 需要做哪些常规检查可做一般血尿便常规检查。
直肠脱垂 需要做哪些辅助检查1.钡灌肠造影 了解有无过长的乙状结肠。 2.排粪造影 可见力排时先出现在直肠内套叠，再发展为直肠外脱垂(图4)。
直肠脱垂 要如何治疗？
直肠脱垂 如何治疗1.非手术疗法 (1)纠正便秘，养成良好的排便习惯。 (2)治疗慢性咳嗽和腹泻，去除腹内压增高的因素。 (3)防止脱垂黏膜受损：直肠脱出后需立即托回，防止脱垂黏膜受损，复位后可用纱布卷堵住肛门，也可用丁字带压紧肛门以防脱出。 (4)局部注射法：用5%～10%酚甘油经肛门注射于直肠黏膜下，使黏膜与肌层粘连；或经肛周作直肠周围注射，使直肠与周围组织粘连固定。 儿童直肠脱垂多可自愈，以非手术治疗为主，成人直肠脱垂经非手术治疗可减轻症状，一些部分脱垂可以治愈。 2.手术疗法 成人完全性直肠脱垂以手术治疗为主，手术方法较多，选择上存在争论。按手术入路分为经腹、经会阴和经腹会阴手术。全身情况好的病人采用经腹术式，老人及高危病人作经会阴术式治疗。根据病因及病理改变不同，可有很多术式可供选择，大致手术方法为：消除直肠膀胱或子宫陷凹，修补加强骨盆底和肛管括约肛，提高、固定直肠，切除部分冗长的直肠、乙状结肠。很多手术是几种方法的结合。目前常用手术有以下几种： (1)直肠悬吊固定术： ①Ripstein手术(Teflon悬吊术)：经腹切开直肠两侧腹膜，将直肠后壁游离至尾骨尖，向上牵拉直肠，将宽5cm的四氟聚乙烯(Teflon)网带围绕直肠上部，两端固定于骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上，将网带边缘缝合于直肠前壁和侧壁。手术要点为提高盆腔陷凹，手术简单，不切除肠管，复发率和死亡率低。该手术目前在美、澳等国较流行，但仍有一些并发症，如便秘、肠腔狭窄和悬带脱落。Gorden综合文献报道1111例，复发率2.3%，并发症率16.5%，Tjandra(1993)在27年内用该手术治疗完全性直肠脱垂142例，随访1～15年，复发率为8%。 ②聚乙烯醇(Ivalon)海绵植入术：此术由Well首创，故又称Well直肠固定术，也称直肠后方悬吊固定术。经腹游离直肠至肛管直肠环后壁，将半圆形Ivalon海绵薄片缝合于骶骨凹内，将直肠向上牵紧，使海绵片包绕直肠，缝合于直肠侧壁，前壁留2～3cm宽空隙，避免肠腔狭窄，术后Ivalon海绵周围产生炎症及纤维化，使直肠变硬并与骶骨固定，避免肠套叠形成。此法复发率及死亡率低，主要并发症是植入海绵片引起盆腔化脓，一旦感染，需取出悬吊薄片。预防要点：术前充分肠道准备，海绵薄片内放置抗生素粉剂，术中用大剂量广谱抗生素，止血彻底，术中如不慎弄破结肠，则不宜植入。Marti(1990)收集文献报道688例Well手术，感染率2.3%，手术死亡率1.2%，复发率3.3%。 ③骶骨上直肠悬吊术：Orr(1974)提出用两条股部阔筋膜将直肠固定于骶骨上，每条宽2cm，长10cm。适应游离直肠，将筋膜带一端缝在直肠前外侧壁，向上牵紧直肠，将两条筋膜的另一端固定于骶岬上方的筋膜，达到悬吊的目的。近年来主张用尼龙、丝绸带或由腹直肌鞘取下的两条筋膜替代阔筋膜带固定直肠。Loygne于1972年报道用此法治疗140例，手术后死亡2例，复发率为3.6%。 ④耻骨上直肠悬吊术(Nigro手术)：Nigro认为，由于耻骨直肠肌松弛无力，不能将直肠拉向前方，肛管直肠角消失，使直肠呈垂直位以至脱出。因此，他主张再建直肠吊带，重建肛管直肠角。术中用Teflon网带与直肠下端的侧方及后方缝合固定，最后将Teflon带缝在耻骨上，达到悬吊目的。此手术难度较大，主要并发症为出血及感染，需有经验者进行。 (2)直肠前壁折叠术：1953年沈克非根据成人完全性直肠脱垂的发病机制提出直壁折叠术。方法：经腹游离并提高直肠，将乙状结肠下段向上牵起，在直肠上端和乙状结肠下端前壁自上而下或自下而上做数层横形折叠缝合，每层用丝线间断缝合5～6针。每折叠一层可缩短直肠前壁2～3cm，肠壁折叠长度一般为脱垂的2倍，折叠凹陷向下，缝针只穿过浆肌层，不穿透肠腔。由于折叠直肠前壁，使直肠缩短、变硬并与骶骨固定，有时将直肠侧壁固定于骶前筋膜，既解决了直肠本身病变，也加固了乙状结肠直肠交界处的固定点，符合治疗肠套叠的原则。 (3)直肠乙状结肠部分切除术：可分为经腹切除和经会阴切除。经会阴切除可在局麻下进行，手术简单、安全，手术死亡率和并发症率低，适用于老年高危病人，但切除不够彻底，长期复发率高于经腹手术者。经腹切除既治疗完全性脱垂，同时改变便秘，疗效可靠，术后复发率低，但有一般结、直肠切除吻合的并发症。 ①经会阴直肠乙状结肠部分切除术：即经会阴脱垂肠管一期切除吻合术(Altemeir手术)。此手术适用于老年人不宜行经腹手术者，脱垂时间长，不能复位或肠管发生坏死者。优点是：从会阴部进入，易看清解剖变异，便于修补。可在局麻下进行，不需植入人造织物减少感染机会，死亡率及复发率低。但本法仍有并发症，如会阴部及盆腔脓肿，直肠狭窄等。 ②经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术(Delorme手术)：齿状线上1～2cm处环形切开黏膜至黏膜下层，将黏膜与肌层分离成袖状直到脱垂顶端并完全切除，将数针缝线穿过脱垂底部黏膜边缘，穿过数处肌层由顶部黏膜边缘穿出，结扎后使肌层折叠，黏膜对合。 ③经腹直肠乙状结肠部分切除术：方法类似直肠前切除，术中切除冗长、游离的乙状结肠和直肠，行一期吻合，术后吻合口与盆腔及骶骨粘连固定以制止脱垂，对伴有乙状结肠憩室等病变及慢输型便秘的病人尤为合适。有时行前切除后，可将直肠后壁固定于骶前筋膜，称切除固定术或Goldberg手术。 (4)肛门环术(Tiersch手术)：在局麻下进行，将尼龙网带、硅橡胶或金属丝置于肛门口皮下，使肛门缩小，以此来机械性地支撑直肠，阻止其脱垂。手术简单，创伤小，适用于年老体弱者。但复发率高，易并发便秘及粪便嵌塞。 (5)经腹腔镜直肠固定术：这是近年来刚开展的新型手术。该手术创伤小，适用于不能耐受开腹手术的直肠脱垂病人。术中先经腹腔镜游离乙状结肠和部分直肠，暴露骶骨，将一钛制的4cm×10cm长方形筛网用双尖钉固定于骶骨前、直肠后，最后把筛网两侧固定于直肠外膜上。
直肠脱垂 要注意些什么？
直肠脱垂 易引发哪些并发症1.出血 偶尔因直肠孤立性溃疡可发生大出血。 2.肛门失禁 16%～20%的对气体失禁，17%～24%完全失禁。直肠脱垂引起失禁的原因包括： (1)直肠脱垂产生实质性的直肠扩张，引起肛门内括约肌持续反射性抑制而松弛，尤其在老年人因耻骨直肠肌薄弱，活瓣不起主要作用时则一旦内括约肌功能障碍，就将引起失禁。 (2)分娩或长期用力排便使会阴异常下降，造成阴部神经被拉长的伸展性损伤，使盆底横纹肌去神经变性薄弱。肛管直肠测压有助于了解肛门括约肌等的功能，张连阳等对直肠内脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低，其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低,而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。
直肠脱垂 预后注意事项各种治疗方法治疗后均有复发可能，情况较好的病人采用手术治疗，术后治愈率可达85%。