十二指肠损伤 如何诊断对于十二指肠的损伤，尤其是腹膜后损伤的诊断较困难，容易发生误诊与漏诊。诊断十二指肠的损伤，不仅要求明确是否损伤及其损伤的部位，而且还需要判断损伤的严重程度和是否合并其他脏器损伤。这对患者的治疗与手术方法的选择有极大意义。 1.术前诊断 (1)十二指肠腹腔内破裂：腹部外伤后，若系十二指肠腹腔内破裂，则胆汁、胰液、十二指肠液等大量流入腹腔，引起严重的腹膜炎表现，甚至脂肪坏死。则出现腹膜炎刺激征象和全身感染征象，因而诊断较容易。但应注意，部分病人在早期剧烈腹痛之后，可一度出现症状减轻，甚至腹痛消失，被称为“中间缓解期”，其可能的理由是：穿孔的肠壁肌肉收缩，肠黏膜脱出阻止肠内容物继续外溢，如果流入腹腔内的肠内容物被腹膜渗出液中和、稀释，导致腹膜刺激减轻。但随着病情的发展，细菌性腹膜炎的逐渐形成，腹痛又进行性加剧，全身中毒症状日趋明显。 (2)十二指肠腹膜外破裂：凡有上腹部外伤史，缓慢出现右上腹痛，尤其是背部疼痛并有呕吐，而腹膜刺激征并不明显时，应考虑到腹膜后器官的损伤。如呕吐物含血，无肾脏损伤的临床表现(血尿、肾区叩击痛等)，则可能为十二指肠腹膜后破裂、若发现皮下气肿、临床诊断的证据更为明确。有时X线腹部照片显示腹膜后组织积气，清晰显示出肾脏轮廓，或沿脊椎旁至膈内侧端有较透明区，腰大肌阴影模糊不清。如发现这些X线征则诊断基本可确定，但阴性结果不能排除十二指肠腹膜外部分破裂。钡餐检查在诊断十二指肠破裂时一般不予采用，必要时可采用口服碘剂造影。 (3)十二指肠壁间血肿：是一种特殊类型的损伤，诊断较困难。其主要征象是受伤后上腹部隐痛不适、恶心，随血肿的增大压迫，可能出现高位肠梗阻或胆管、胰管梗阻等，右上腹可能扪及包块。钡餐可发现较为特异的“螺旋簧征”，B超、CT扫描等影像学检查可帮助诊断。 穿透性腹外伤致十二指肠破裂常需要开腹探查后方能明确诊断，皮执民等近10多年来收集十二指肠外伤16例，经B超、CT或剖腹探查证实，其中十二指肠腹腔内破裂3例(18.75%)，腹膜外破裂8例(50%)，十二指肠壁间血肿2例(12.5%)。穿透性外伤所致十二指肠破裂3例(18.75%)，这3例均经剖腹探查，术中才明确为十二指肠穿透性损伤所致破裂。 总之，十二指肠损伤类型不同，其临床表现迥然不同。存在合并伤包括腹内脏器及腹部以外脏器损伤时，常掩盖十二指肠损伤征象，因而造成临床诊断困难。归纳下列征象和检查有助于十二指肠损伤的①腹部穿透性损伤，从伤口流出胆汁样物；闭合性损伤于颈部、腋下、上胸部、背部及直肠指诊扪及捻发音和皮下气肿。②腹外伤后，腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化或伴血、尿液淀粉酶升高者。③腹部平片于腹膜后、膈肌角、右肾周、腰椎前或胆道内发现气体；腰大肌阴影模糊，但肾脏轮廓清晰。④经胃管注气试验发现腹腔或腹膜后气体或行胃肠水溶液造影检查，从十二指肠腔外溢出。⑤B超、CT扫描等影像检查或腹腔镜的应用，可进一步协助诊断。 2.剖腹探查术中诊断 对疑有十二指肠损伤的病人，因诊断不清，而有剖腹探查指征时，可施行剖腹探查术，明确诊断。同时可根据术中发现予以处理。剖腹探查术在十二指肠损伤的诊断和治疗中，具有重要诊断与治疗作用。 十二指肠损伤术前临床表现不典型，容易发生误诊与漏诊，而剖腹探查术中同样也可发生漏诊，皮执民等曾遇到2例十二指肠损伤患者，其中1例在院外行剖腹探查时，未打开后腹膜探查，故遗漏了十二指肠损伤之诊断；另1例院外手术时虽探查了十二指肠，仅发现了前壁之损伤进行了修补，而遗漏了后内侧壁的破裂处。2例患者转至中南大学湘雅第二医院后，均经再次手术剖腹探查明确诊断。因此在探查中发现下列情况，应考虑十二指肠损伤：①腹膜后有胆汁染色或脂肪坏死或伴捻发音；②横结肠系膜根部、结肠肝曲、十二指肠后有血肿；③腹膜后血肿伴胆管和胰管损伤；④术中胰管造影，发现胰管损伤，特别是伴胰腺内胆管损伤；⑤伴右肾、肝、下腔静脉损伤者。更需指出，术中对十二指肠各部应作全面细致的检查。诸如：切开十二指肠侧腹膜探查降部和胰头部；游离结肠肝曲和横结肠系膜检查横部；或经横结肠系膜根部右侧无血管部位分别检查横部、升部；游离屈氏韧带检查升部等。在探查中发现的任何可疑损伤迹象，如肠壁上的凝血块或血肿等都要检查清楚，切忌遗漏较小的损伤和合并多脏器损伤。 3.十二指肠损伤程度的判断 严重或复杂性十二指肠损伤是指：①十二指肠降部损伤破口周径＞75%，邻近或已伤及乳头部，十二指肠血供丧失；②球部、横部、升部损伤破口周径50%～100%；③手术处理延迟＞24h，组织水肿、炎症明显；④合并腹内脏器损伤：如胰腺损伤、胆总管下段损伤、大血管损伤、肾脏损伤、合并严重颅脑损伤等(表1)。另外尚应该提出在施行结肠、胆囊、胆道、右肾等腹腔内脏器手术时，因肿瘤常侵犯十二指肠，所以在剥离肿瘤时容易损伤十二指肠，若术中即时发现，则可针对损伤情况给予合理的处理。若术中未能发现，则可能产生严重后果。皮执民等收集了因腹部各种脏器恶性肿瘤而手术的多名病例，发现42例侵犯了十二指肠，其中25例施行了原发肿瘤与受侵犯的十二指肠肿瘤一并切除的根治性手术，13例施行了原发癌的姑息性切除，仅将原发癌从十二指肠壁上剥下后切除(因患者情况较差，无法施行上述手术)；4例在剥离原发肿瘤时不慎损伤了十二指肠，其中3例术中发现了十二指肠破裂手术野有胆汁污染，故即时采用相应的处理措施，获得了好的效果。但另1例系院外手术时未能即时发现而关腹，术后第二天病情恶化而转入中南大学湘雅第二医院，经剖腹探查发现系十二指肠在肿瘤侵犯的部位破裂穿孔，而施行肿瘤病灶清除后的十二指肠-空肠Roux-Y侧侧吻合。 十二指肠损伤无论手术探查或术前都可出现漏诊，术前漏诊有报道高达60%～80%，因而应引起临床医师特别重视。 
十二指肠损伤 需要做哪些常规检查1.血常规 白细胞计数升高。 2.血清淀粉酶升高。 十二指肠损伤 需要做哪些辅助检查1.诊断性腹腔穿刺或灌洗 若抽出淡黄色胆汁性液体，多为十二指肠或胆道损伤的表现。 2.X线检查 (1)腹部X线平片：见膈下游离气体，腰大肌阴影模糊，十二指肠腔外、右肾前旁间间隙游离气体和(或)液体积聚，右肾周阴影模糊，十二指肠扩张，多可明确诊断。但早期X线平片多难以发现其典型的X线表现。十二指肠破裂时，腹部平片上可见到腹膜后、右肾及腰大肌周围积气。气体常进入横结肠系膜内，为了避免与横结肠内气体相混淆，可定时多次摄片，若为横结肠系膜内积气，则气体的位置改变不大；若伤后24h摄片，则气体可在腹膜后广泛扩展，有时可双侧向下扩展至盆腔，向上至纵隔。 (2)十二指肠破裂时，气体常进入横结肠系膜内，为了避免与横结肠内气体相混淆，可定时多次摄片，若为横结肠系膜内积气，则气体的位置改变不大； 3.消化道造影 对于病情较轻而诊断又不能明确者，可口服水溶性造影剂进行十二指肠造影，诊断多可明确。若为十二指肠破裂，经胃管注入水溶性造影剂后，可见造影剂由破裂口溢出。 4.十二指肠镜检查 若不能明确诊断时，而病情又允许，可行十二指肠镜检查有利于明确诊断。 5.CT扫描 有作者报道腹部CT扫描在早期诊断腹膜后十二指肠破裂比普通X线片的灵敏度高，并认为可以作为早期诊断的手段。其CT特征是：十二指肠腔外、右肾前旁间隙游离气体或液体积聚，右肾周阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂可中断而不进入远侧十二指肠。
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因腹部挫伤所致闭合性十二指肠损伤的机制一般认为是外力直接将十二指肠管挤压于腰椎椎体上而造成。受伤部位以十二指肠降部为主。在十二指肠、空肠交界处，十二指肠处于固定位置，而与之相连的空肠则游离，受伤时空肠上端被突然扯动时，所产生的剪力造成十二指肠远端处的破裂。也有人认为十二指肠空肠曲为锐角，受伤时如幽门括约肌紧闭，十二指肠即有可能成一闭襻，外力作用于肠管使腔内压力骤增，促使肠管爆裂。