疾病名称：骨质软化症与佝偻病
疾病别名：骨质软化症与佝偻病；佝偻病和骨质软化症；osteomalacia and rachitis
英文名称：osteomalacia and rickets
骨质软化症与佝偻病 是什么？
CMKD
骨质软化症与佝偻病 是什么原因引起的？
骨质软化症与佝偻病 的病因本病的显著特征是骨基质的矿化不足或受阻。病因主要有维生素D缺乏、维生素D活性缺陷、骨矿化部位的矿物质匮乏及矿化不全、骨细胞以及骨基质的异常、肾漏磷、某些微量元素缺乏和金属中毒等(表1)。
1.遗传因素 遗传因素在骨质软化症的发病中起着一定作用。印度人移民到北欧或北美后血25-(OH)D3水平低于当地的高加索人，易发生维生素D缺乏性骨质软化症(佝偻病)。Awumey等发现，移民的印度人在400mg钙/d、900mg磷/d的饮食条件下，这些人的血清25-(OH)D3、尿钙和尿磷明显低于高加索人，而血iPTH和血清l，25-(OH)2D3明显高于高加索人，应用25-(OH)D3后，血25-(OH)D3和尿钙明显升高，但对血PTH和1,25-(OH)2D3水平无影响，皮肤成纤维细胞中的25-(OH)D324羟化酶活性升高，但不能被外源性25-(OH)D3完全纠正，故易发生维生素D缺乏(骨质软化症和佝偻病)。 2.肾脏病变 (1)慢性肾衰：慢性肾功能衰竭病人常并发各种代谢性骨病(肾性骨病)。肾性骨病的发病率存在种族差异，韩国的肾性骨病患者以轻型纤维性骨炎和增生不良性骨病多见。 肾性骨病可伴有骨髓纤维化。鉴别的最可靠方法是骨髓活检(骨活检只能鉴别骨质疏松和骨质软化症)。用99mTc-抗粒细胞抗体(AGA)作骨髓免疫闪烁扫描(immunoscintigraphy)可发现骨髓的各种异常病变，特别有助于早期发现肾衰所致的骨髓纤维化(伴成骨活性增加，骨钙素和ALP升高)。 长期接受血液透析患者的肾性骨病的发病机制未明。根据病因可分为数种不同的组织形态学类型：①由于PTH分泌过多所致的纤维性骨炎；②由于维生素D缺乏和(或)铝过多所致的骨质软化症或佝偻病；③由于铝过多和(或)P1H分泌过少所致的无动力性骨病(adynamic bone disease，ABD)。伴有高钙血症和铝过多临床表现的病人应该强调骨活检检查。在临床上，血液透析并发骨质疏松或骨质软化更多见，Mottet等发现腹膜透析较血液透析更有利于保存皮质骨量。 血透病人常伴血25-(OH)D3下降。继发性甲旁亢PTH分泌过多的原因很多，以前认为主要与1,25-(OH)2D3及血钙下降有关。Ghazali等用多元线性回归分析发现血浆PTH水平只与25-(OH)D3呈负相关，与血透时间呈正相关，血25-(OH)D3下降是发生继发性甲旁亢和Looser线的危险因子，故对透析病人来说，要维持血25-(OH)D3在正常上限水平，以防继发性甲旁亢的发生。 肾性骨病(尤其是长期接受血液透析者)的发病除与铝在骨组织沉积有关外，还与铁的沉积有关。Velasquez-Forero等发现，61.4%的肾性骨病患者的骨矿化前沿有铁的沉着。伴有纤维性骨炎者更为明显。继发性甲旁亢和Looser骨折线的形成主要与血浆25-(OH)D3的水平低下有关。 (2)肾病综合征：肾病综合征患者可伴有各种骨代谢异常。绝大多数病人血清iPTH正常，血清25-(OH)D3下降，1,25-(0H)2D3正常或下降，血25-(OH)D3与尿蛋白排出量有负相关关系。约1/3病人的骨组织学检查正常。病期少于3年者半数以上可表现为单纯性骨质软化症(isolated osteomalacia)，约10%表现为骨吸收增加伴矿化障碍，但肾功能可能仍然正常。Velasquez-Forero等报道一组墨西哥肾性骨病患者，骨的矿化前沿有大量铁质沉着。 (3)肾小管酸中毒：成年型范可尼综合征多为单克隆性疾病(如多发性骨髓瘤)的并发症。骨代谢紊乱主要表现为
1.遗传因素 遗传因素在骨质软化症的发病中起着一定作用。印度人移民到北欧或北美后血25-(OH)D3水平低于当地的高加索人，易发生维生素D缺乏性骨质软化症(佝偻病)。Awumey等发现，移民的印度人在400mg钙/d、900mg磷/d的饮食条件下，这些人的血清25-(OH)D3、尿钙和尿磷明显低于高加索人，而血iPTH和血清l，25-(OH)2D3明显高于高加索人，应用25-(OH)D3后，血25-(OH)D3和尿钙明显升高，但对血PTH和1,25-(OH)2D3水平无影响，皮肤成纤维细胞中的25-(OH)D324羟化酶活性升高，但不能被外源性25-(OH)D3完全纠正，故易发生维生素D缺乏(骨质软化症和佝偻病)。 2.肾脏病变 (1)慢性肾衰：慢性肾功能衰竭病人常并发各种代谢性骨病(肾性骨病)。肾性骨病的发病率存在种族差异，韩国的肾性骨病患者以轻型纤维性骨炎和增生不良性骨病多见。 肾性骨病可伴有骨髓纤维化。鉴别的最可靠方法是骨髓活检(骨活检只能鉴别骨质疏松和骨质软化症)。用99mTc-抗粒细胞抗体(AGA)作骨髓免疫闪烁扫描(immunoscintigraphy)可发现骨髓的各种异常病变，特别有助于早期发现肾衰所致的骨髓纤维化(伴成骨活性增加，骨钙素和ALP升高)。 长期接受血液透析患者的肾性骨病的发病机制未明。根据病因可分为数种不同的组织形态学类型：①由于PTH分泌过多所致的纤维性骨炎；②由于维生素D缺乏和(或)铝过多所致的骨质软化症或佝偻病；③由于铝过多和(或)P1H分泌过少所致的无动力性骨病(adynamic bone disease，ABD)。伴有高钙血症和铝过多临床表现的病人应该强调骨活检检查。在临床上，血液透析并发骨质疏松或骨质软化更多见，Mottet等发现腹膜透析较血液透析更有利于保存皮质骨量。 血透病人常伴血25-(OH)D3下降。继发性甲旁亢PTH分泌过多的原因很多，以前认为主要与1,25-(OH)2D3及血钙下降有关。Ghazali等用多元线性回归分析发现血浆PTH水平只与25-(OH)D3呈负相关，与血透时间呈正相关，血25-(OH)D3下降是发生继发性甲旁亢和Looser线的危险因子，故对透析病人来说，要维持血25-(OH)D3在正常上限水平，以防继发性甲旁亢的发生。 肾性骨病(尤其是长期接受血液透析者)的发病除与铝在骨组织沉积有关外，还与铁的沉积有关。Velasquez-Forero等发现，61.4%的肾性骨病患者的骨矿化前沿有铁的沉着。伴有纤维性骨炎者更为明显。继发性甲旁亢和Looser骨折线的形成主要与血浆25-(OH)D3的水平低下有关。 (2)肾病综合征：肾病综合征患者可伴有各种骨代谢异常。绝大多数病人血清iPTH正常，血清25-(OH)D3下降，1,25-(0H)2D3正常或下降，血25-(OH)D3与尿蛋白排出量有负相关关系。约1/3病人的骨组织学检查正常。病期少于3年者半数以上可表现为单纯性骨质软化症(isolated osteomalacia)，约10%表现为骨吸收增加伴矿化障碍，但肾功能可能仍然正常。Velasquez-Forero等报道一组墨西哥肾性骨病患者，骨的矿化前沿有大量铁质沉着。 (3)肾小管酸中毒：成年型范可尼综合征多为单克隆性疾病(如多发性骨髓瘤)的并发症。骨代谢紊乱主要表现为骨质软化症与佝偻病 的发病机制由于维生素D缺乏，一方面肠钙吸收减少血钙磷降低，导致血（Ca2 ）·（P2 ）减少，骨基质缺乏矿物质沉着，新骨生成不足。另一方面低钙血症刺激PTH分泌，后者作用于骨，促进骨吸收；作用于肾小管，抑制磷的重吸收，加重骨损害和低磷血症。 佝偻病的骨病变特征是骨骺矿化不良、骨前质增生和骨畸形。由于骨骺板软骨不能正常矿化，骺板增宽，软骨细胞排列紊乱，失去正常结构。静止带和增殖带形态基本正常，但成熟带细胞柱增高，细胞排列紊乱而致密。生长板厚度增加，骨前质及软骨增生肥厚，骨膜下成骨细胞活性减弱，矿化前沿面缩小，矿化不良。 成年骨质软化症主要表现为骨质变软，矿物质缺乏，骨变形与骨折。组织学上表现为骨前质增多，矿化前沿面缩小和矿化停滞。成骨细胞增多，活性降低。定量骨组织学检查可发现骨形成表面减少。 骨质软化症与佝偻病伴继发性甲旁亢时，骨骼可有纤维囊性骨炎的病理改变。甲状旁腺增生，主细胞增生肥大，有时可伴有结节。
流行病学表现骨质软化症与佝偻病的流行特点与生活环境、营养程度和生活习惯等有重要关系。以前此类疾病多发生于哺乳条件差的婴幼儿、多产妇及长期哺乳的妇女，但现在此种情况罕见。长期缺乏户外活动、日照不足及周围环境污染严重的工业城市居民中的本病反而多见。从地域分布上来看，佝偻病及骨质软化症在我国南方的发病率远低于冬季较长、日照时间短的北方。随着与环境和营养障碍有关的佝偻病及骨质软化症比率的下降。由于患者本身维生素D及磷代谢异常、家族遗传性或药物所致者及伴肿瘤或其他疾病相关的佝偻病(骨质软化症)比率在不断上升。随着人们生活质量的提高，传统型的骨质软化症的发病率在一些发达地区明显降低，而环境因素和生活方式改变导致的骨质软化症发病率在上升。 近年来，国内报道了因铝中毒导致的低转换型尿毒症性骨病以及贵州贵定县农村因生活习性而造成包括骨质软化症在内的严重骨病的多个病例。郭开今等对2743名普通人群进行骨质软化症的流行病学调查发现，该病的患病率为36.2%，女性高于男性，高发人群年龄为30～39岁(55.85%)，且患病率与年龄呈正态分布，职业人群中军人居高(47.5%)。Piedre和Oliveri分别报道了在西班牙(41例)、阿根廷(1例)因节食导致的骨质软化症。严重神经性厌食病人可发生骨质疏松或骨质软化症，可伴脊柱或肋骨骨折(以假骨折线为多见)。
骨质软化症与佝偻病 有哪些症状表现？
骨质软化症与佝偻病 有哪些临床表现骨质软化症和佝偻病在发病机制上基本相同，但临床表现各异。 维生素D缺乏性佝偻病与骨质软化症为全身性代谢性疾病，可累及各器官。其临床表现与开始发病的年龄有关。出生后6个月内发病者临床表现较少，病情较轻，X线上的骨骼病变亦不甚明显。6个月以后发病者最易发生手足搐搦症，骨痛和骨变形。成年发病的骨质软化症主要见于生育期妇女和患有慢性肝、胆、胰、肾疾病者。 1.骨骼系统表现 骨质软化症的肌肉骨骼系统表现主要有骨痛、骨脱钙(部分病人骨密度正常、个别病人甚至增加)和假性骨折。约20%病人表现为骨质疏松样改变(骨密度下降，无Looser线)或类风湿性关节炎样改变。肌肉病变亦很常见，如可表现为多发性肌炎或纤维性肌痛症(fibromyalgia)或其他表现，故临床上极易误诊。 (1)佝偻病的骨损害：颅骨大而方，前额突出。以手指轻压枕骨或顶骨中央，有压乒乓球样感觉。前囟闭合延迟，出牙迟缓。可见鸡胸、漏斗胸，肋骨串珠和肋膈沟(郝氏胸)。腕踝部变粗膨大，出现所谓的佝偻病“手镯”或“脚镯”。下肢变形如“O”形或“X”形腿。 (2)骨质软化症的骨损害：往往先有腰痛，下肢乏力和疼痛，冬春较明显，夏秋较轻，多被误诊为腰肌劳损、关节炎或骨关节病等。如未予治疗，上述症状日渐加重，骨痛持续存在，并扩展到骨盆、胸肋以至全身。严重者四肢活动受限，行走困难，负重或活动时骨痛加剧，休息或卧床减轻，但肌无力始终较明显。常因跌撞，用力而发生骨盆、脊柱，肋骨等部位的病理性骨折。身长变矮、驼背、脊柱侧弯畸形，晚期则不能弯腰、翻身、梳头，甚至出现呼吸困难、颈缩短、头下沉、三叶状骨盆、髋膝屈曲性挛缩和剧烈骨痛。 此外，病人还可出现手足搐搦，并伴有手足或口唇麻木，继而面肌抽搐或手足僵直，但神志一般清醒。 骨质软化症的早期症状不明显，尤其是胃肠道疾病引起者多被原发病的症状所掩盖，不易早期诊断。误诊的情况极为常见。 2.神经肌肉系统表现 以佝偻病者较突出。早期有易激惹、烦躁、多汗、夜惊、食欲缺乏、枕部秃发，继而出现反应迟钝、智能低下、表情淡漠、发育迟缓、肌肉松弛、肌张力减退及腹部膨隆等。可发生手足搐搦症、感觉过敏或迟钝。血钙显著下降时可出现喉痉挛、窒息和全身性惊厥。佝偻病与骨质软化症患者常诉口唇或手足麻木，有时四肢有僵直感，这些症状可能与血钙轻度降低有关，借助激发试验可诱发手足搐搦或其他神经肌肉兴奋性增高的表现(Chvostek征、Erb征或Trousseau征阳性)。 迟发型佝偻病者的下肢畸形突出，出现“O”形腿、“X”形腿及军刀腿和扁平足。身材矮小，可伴有轻度贫血和脾大。 佝偻病多见于幼儿，临床症状一般较明显，
骨质软化症与佝偻病 如何诊断？
骨质软化症与佝偻病 如何诊断诊断主要根据病人的病史和临床表现，并进行必要的筛选实验包括测定血钙、磷、镁、iPTH、ALP，24h尿钙及血清25-(0H)D3水平等。特殊检查包括骨X线、放射性核素骨扫描及髂嵴骨活检以及四环素标记骨活检等。 骨质软化症病人的病史包括饮食及营养史(接受日光照射的情况，具体的工作和生活环境状况，妊娠哺乳史和生长发育史，个人及家族患病史等)。长期的矿下作业缺乏日光照射，在营养不良的情况下容易患骨质软化症；多产、多育同时伴营养不良的妇女为骨质软化症的高危人群。个人病史中尤其要注意消化系统的疾病(如肝、胰、胆管系统的疾病)史。 成人骨质软化症发病缓慢，常被误诊。对于无法解释的腰腿痛、肌无力、手足麻木等均应考虑本病的可能。骨骼X线改变具有一定的特异性，骨密度降低和假性骨折支持本病的诊断。实验室检测血25-(OH)D3、1，25-(0H)2D3以及骨组织学及组织计量学检查等都能早期发现本病。 对儿童佝偻病者，必须了解患儿的营养和哺乳、户外活动和日光照射情况。值得注意的是儿童母乳喂养必须配合相应的户外活动和日光照射，人工喂养的食物成分主要是牛奶，而牛奶的含磷量即便是稀释的情况下仍是母乳的数倍，高磷摄入是儿童佝偻病的促发因素。 在婴幼儿体查发现的囟门未闭，头发稀少，小儿的肋骨串珠、鸡胸、“O”形或“X”形腿及身材矮小等，尤其是伴有典型的X线表现时，诊断即可成立。
骨质软化症与佝偻病 需要做哪些常规检查血钙正常或下降，血磷下降往往更明显，血清（Ca）·（P）明显低于正常。血ALP升高，ALP同工酶示骨源性ALP2比例增多，血PTH多升高。维生素D摄入不足或吸收障碍者，血25-(OH)D3下降，肝功能减退所致者25-(OH)D3也降低。肾衰所致者1,25-(OH)2D3水平明显减低。尿钙减少，重症患者可低于2.50mmol/d(10.0mg/d)。尿磷可正常或升高，伴继发性甲旁亢时下降。
骨质软化症与佝偻病 需要做哪些辅助检查1.BMD测量 BMD测量虽是骨质疏松的诊断和病情追踪的良好指标，但由于BMD不能反映类骨质的变化和矿化情况，故BMD不能鉴别骨容量和骨基质矿化的变化。骨矿密度分布(bone mineral density distribution，BMDD)是在活检的骨切片中，用定量反射电子显像(qBEI)测量，可用于确定矿化的程度(量)，故可早期诊断骨质软化症。 2.X线检查 在放射学上，肾性骨病的X线表现如佝偻病/骨质软化症和继发性甲旁亢(骨缺损、骨硬化和骨囊肿)等的典型表现越来越少见，而转移性钙化和无动力性骨病已较常见，并可出现骨淀粉样沉着、非感染性骨坏死及脊椎-关节病变(spondyloarthropathy)，后者主要见于长期血液透析和(或)肾移植患者。 骨质软化症的突出X线表现为弥漫性骨质密度降低，压力畸形，出现Looser线。长骨和扁骨的骨皮质、髓质密度普遍减低，皮质变薄；横行骨小梁消失，纵行骨小梁纤细。骨质软化症的另一X线特征是骨畸形。由于骨骼含钙量低，本身较软的骨质在重力影响下可使骨弯曲成各种畸形。如下肢长骨弯曲形成髋内翻和膝外翻，髋臼内陷，骨盆呈放射三叶状，脊椎椎体上下缘呈半月形凹陷。成人可出现假骨折，常在耻骨支、坐骨支、肋骨和肩胛骨外侧缘、髂骨翼、股骨上1/3骨干和腓骨近1/3等部位出现对称性条状透明的Looser带(假骨折线)。一般认为，假骨折线是愈合不良的不完全性骨折(即在发生不完全骨折后，愈合的类骨质或纤维组织未能钙化或钙化不完全)。Looser线常发生在动脉旁，其典型表现为部分或全部贯穿骨骼，宽约0.5cm的透光带，伤及骨皮质并与其垂直，无骨痂形成。部分病例还有指骨骨膜下吸收等继发性甲状旁腺功能亢进表现。 佝偻病的X线表现主要为骨干和骨骺的普遍性骨质疏松，皮质菲薄，常伴病理性骨折。骨骺骨化中心较小，其边缘模糊，骨小梁稀疏。骨骺生长板增厚，膨出呈展开状。干骺端骨小梁紊乱，稀疏、粗糙，干骺端边缘为毛刷状，不清晰，在外力作用下可出现杯口状凹陷，周径增大。长骨弯曲畸形，呈膝内翻和膝外翻，弯曲长骨的凹面骨皮质增厚。 3.超声检查 实验性骨质软化症大鼠的资料表明，骨超声检查可用于鉴别BMD相同的正常骨组织及骨质软化组织,但临床上仍需进一步积累经验，提高鉴别效率。 4.吴春江利用MRI对膑骨骨质软化症进行诊断分析研究，提出膑骨骨质软化症的MRI特征为：①膑软骨内尖刺状或斑片状低信号；②软骨局部隆起，其信号强度减低；③软骨表面不光滑；④软骨变薄；⑤软骨缺损，骨质暴露。与关节镜相比，它能反映骨质软化症的病理变化，两者的诊断符合性高，故在病变早期有明显的诊断优势。 骨闪烁显影(scintigraphy)技术亦常应用于骨质软化症和其他代谢性骨病的诊断，但价格较昂贵。 骨扫描是诊断代谢性骨病的重要方法，主要用于病理性骨折、假骨折、骨的局灶性病变及变形性骨炎等的诊断。用99mTc作骨扫描时，骨质软化症病人的骨组织示核素摄取增加，并可发现多发性应力性骨折(multiple stress fractures)，经用维生素D治疗后，BMD增加，假骨折愈合。因而，骨扫描亦可用于评价骨质软化的严重程度和治疗反应。
骨质软化症与佝偻病 容易与哪些疾病混淆1.原发性甲状旁腺功能亢进 本病的骨骼X线表现为全身骨质疏松，纤维囊性骨炎、骨膜下骨吸收、牙硬板消失、病理性骨折和骨畸形等。早期轻型病人的全身骨脱钙与骨质软化症类似，但本病发生于长骨骨骺闭合前，虽血清ALP增高但有高血钙和高尿钙、亦无手足搐搦现象。 2.原发性骨质疏松症 本病主要包括绝经后及老年性骨质疏松，其显著特征是单位体积的骨基质和矿物质呈比例性下降。骨密度降低、皮质变薄而其边缘清晰，骨小梁也清晰可见。一般骨质疏松症的血钙、血清ALP、磷正常，但尿钙高于正常而骨质软化症及佝偻病的尿钙则低于正常。骨质疏松症患者的尿羟脯氨酸正常或偏高。 Luisetto用骨密度测定仪对骨质软化症和骨质疏松病人进行超声图像量化分析，通过Fourier分析发现骨质疏松的超声声速(2169/1895m/s)高于骨质软化症(1983/1748m/s)，主频率相近(0.85/0.9MHz)，骨质软化症的半峰振幅明显高于骨质疏松症(0.52/0.37HMz)。 Klaushofer在研究骨质疏松和其他代谢性骨病的关系时将骨矿物质密度分布(BMDD)的生化指标引入骨质疏松、原发性甲状旁腺功能亢进和骨质软化症的诊断和鉴别诊断中。用结合定量散射电子显像(quantitative backscattered electron imaging)分析，可鉴别骨的微小病变，有助于鉴别各种代谢性骨病。
骨质软化症与佝偻病 要如何治疗？
骨质软化症与佝偻病 要注意些什么？
骨质软化症与佝偻病 如何预防骨质软化症及佝偻病的治疗要根据不同的病因，采用不同的治疗手段，预防可能是治疗本病的最佳方法。其中包括健康教育，提出正确的膳食建议，儿童及高危人群应补充适量的维生素D，可达到防治的目的。生长发育中的青少年每年秋天注射10万U的麦角骨化醇能促使其血浆25-(OH)D3水平上升并维持近1年。在预防中还应该包括生活方式的改变和环境的改善。计划生育和科学哺乳是防止妇女骨质软化症和儿童佝偻病的重要方法。
骨质软化症与佝偻病 易引发哪些并发症除有引起维生素D缺乏的原发病表现(如腹泻、黄疸、肾衰与肝功能不全的症状等)外，由于胸廓畸形，胸腔狭小，常有呼吸困难，严重者可导致肺心病。病人常合并蛋白质-热卡营养不良、低蛋白血症、贫血、发育障碍、侏儒症等。患者抵抗力低下，易患上感、肺炎或肺结核。
骨质软化症与佝偻病 预后注意事项维生素D缺乏性骨质软化症与佝偻病一般是可以完全治愈的。