腰椎间盘突出症 的病因是由于腰椎间盘的退行性变及突出,刺激神经根及窦椎神经产生一系列的临床表现。
腰椎间盘突出症 的发病机制1.主要病因 众所周知，腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压应力。大约在20岁以后，椎间盘开始退变，并构成腰椎间盘突出症的基本病因。此外，腰椎间盘突出症与下列因素有关： (1)外伤：对临床病例的观察表明：外伤是椎间盘突出的重要因素，特别是儿童与青少年的发病，与之密切相关。在脊柱轻度负荷和快速旋转时，可引起纤维环的水平破裂，而压应力主要使软骨终板破裂。亦有人认为，外伤只是引起椎间盘突出的诱因，原始病变在于无痛的髓核突入内层纤维环，而外伤使髓核进一步突出到外面有神经支配的外层纤维环，从而引起疼痛。 (2)职业：职业与腰椎间盘突(脱)出的关系十分密切，例如，汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，以致在驾驶汽车时，椎间盘内压力较高，可达0.5kPa/cm2，在踩离合器时压力可增加至1kPa/cm2，容易造成腰椎间盘突出。从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷更易造成椎间盘退变，因在弯腰状态下，如果提20kg的重物，椎间盘内的压力可增加到30kPa/cm2以上。 (3)遗传因素：腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，在国内材料较少；此外，统计数字表明，印第安人、非洲黑种人和因纽特人的发病率较其他民族的发病率明显为低，其原因有待进一步研究。 (4)腰骶先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变、损伤的因素之一。 2.诱发因素 本病除上述各种主要原因，即椎间盘的退行性变所致外，各种诱发因素亦具有重要作用，例如，某些稍许增加腹压的因素即可使髓核突出。其原因主要是，在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素致使呈游离状态的髓核穿过已变性、薄化的纤维环进入椎管前方或穿过椎板侵入椎体边缘处。此种诱发因素大致有以下几种： (1)增加腹压：临床上约有1/3的病例于发病前有明确的增加腹压的因素，诸如剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便、甚至“虚恭”动作等，即可使腹压升高而破坏椎节与椎管之间的平衡状态。 (2)腰姿不正：无论是睡眠时还是在日常生活、工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转，则易诱发髓核突出。实际上，在此体位时，椎间隙内的压力也较高，易促使髓核向后方突出。 (3)突然负重：一个训练有素者，多先做准备活动，或从小重量开始负重(如举重、挑担等)以防腰部扭伤或椎间盘突出，但如果突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出。 (4)妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。对此，作者进行了有关的调查研究，发现在此时，孕妇腰背痛的发生率明显高于正常人。 总之，引起腰椎间盘突出症的诱发因素较为复杂，目前虽进行了各种试验，但由于动物实验的推论性，新鲜尸体标本的失真性，以及去脊柱周围组织生物力学测试的局限性等，目前尚未真正找出诱发本病的确切因素及其机制，还有待今后进一步研讨。 流行病学表现1.一般发病率 腰椎间盘突出症为临床上最为常见的疾患之一，占门诊下腰痛患者的10%～15%，占骨科因腰腿痛住院病例的25%～40%。由于报道者所在医院的收容范围不同，因此发病率相差较大。 2.性别差异 男女的发病率相差甚大，各家报道亦甚悬殊。一般认为，男性与女性之比是7～12∶1(个别报道可达30∶1)。此与男性劳动强度大有关。 3.年龄分布 多见于青壮年，其中80%以上分布于20～40岁之间。但幼者也可见于16岁以下；70岁以上的高龄者亦可遇到，但以陈旧性病例为多见，约占90%以上，且多伴有继发性椎管狭窄。 4.职业分布 可见于各行各业。除劳动强度较大的工人多见外，一般干部及以脑力劳动为主者亦非少见，可能是由于腰部长时间处于屈曲体位，使腰椎椎间隙内压增加并促使髓核向后突出。 5.侧别 多数统计材料表明左侧多于右侧，左右之比约为1.5∶1。有学者推测可能系右手用力者其右侧腰背肌张力较强之故，因而髓核易被挤至左侧。 6.好发部位 虽然腰椎各节段均可发生，但以腰4～5为最多见，约占58%～62%，腰5～骶1约占38%～44%，其余分布在腰3～4或以上。其中两节同时突出者，约占5%～10%。腰1～2及腰2～3椎节十分少见，仅占1%左右。 7.尸体解剖所见 在尸检中，腰椎间盘突出或脱出的发生率远较临床所见明显为高，约占尸检者中的10%～15%。此主要是由于腰椎椎管矢状径较大，或是突出的髓核较小，以至在临床上可无任何症状出现。近年来，作者从磁共振检查中亦发现这一现象，均系怀疑其他疾患或在课题研究中发现其伴有髓核突出，但却无临床症状。
长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌(腰3～4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。 (7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。 (8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3～4椎间盘突出者，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4～5与腰5～骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。 (9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温减低的现象，在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体即出现发热感。 (10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。 2.腰椎间盘突出症的体征 (1)一般体征：主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括： ①步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。 ②腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。 ③脊柱侧凸：一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲(图1)。实际上，此仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。
④压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，约80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外，叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。 ⑤腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限；合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。 ⑥下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试，并与健侧对比观察并记录之，再于治疗后再加以对比。 ⑦感觉障碍：其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上，其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者)，则感觉障碍范围较广泛。 ⑧反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。 (2)特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有： ①屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。 ②直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大，阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。 在正常情况，下肢抬举可达90°以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比；双侧者，一般以60°为正常和异常的分界线。 ③健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为阳性(图2)。
④Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下，再将膝关节伸直到180°，在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。 ⑤直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准)，再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。 ⑥仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。 ⑦股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4～5椎间盘突出的病例，其阳性率可高达85%以上。 ⑧其他试验：诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。 现将常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状与体征列于表1。表2为中央型腰椎间盘突出症的临床表现。
3.腰椎间盘突(脱)出症的分型 根据髓核突(脱)出的部位与方向不同，可将其分为以下两大型。 (1)椎体型：即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环，再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见，实际上，如能对腰痛患者进行全面检查，此型患者不低于10%；尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为： ①前缘型：指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见)，使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见，曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例，占31.3%，较一般3%～9%的发生率为高，可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸，椎间隙内压力增高，髓核向前移位并突入椎体(图3A)。 视脱出后的病程不同而呈现不同形态，后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。 ②正中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成Schmorl结节样改变(图3B)。因临床上症状轻微或无症状，因此不易诊断，尸检发现者约在15%～38%之间。
突出物可大可小，大者易被X线或CT、磁共振检查所发现，小者则常被遗漏。在正常情况下，变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔，但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处，则可引起此型。 (2)椎管型：或称后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者，称为“椎间盘突出”；穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘脱出”。 根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型(图4)。
①中央型：指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者，主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%～4%。 ②中央旁型：指突(脱)出物位于中央，但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。 ③侧型：指突出物位于脊神经根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状；为临床上最为多见者，约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时，大多按此型进行阐述。 ④外侧型：突出物位于脊神经根的外侧，多以“脱出”形式出现，因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根，髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此，如行手术探查，应注意检查。临床上较少见，约占2%～5%左右。 ⑤最外侧型：即脱出的髓核移行至椎管前侧方，甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连，甚易漏诊，甚至于术中检查时仍有可能被忽略，因此临床上需注意，所幸其发生率仅为1%左右。