疾病名称：腰部峡部崩裂和脊椎滑脱
疾病别名：腰部峡部崩裂和脊椎滑脱
英文名称：burst of lumbar isthmus and spondylolysis
腰部峡部崩裂和脊椎滑脱 是什么？
过去将脊椎崩裂的原因统归至先天性与外伤性两类；但实际上，真正最为多见的乃是由于退行性变所致者，约占全部脊椎崩裂者的60%以上。 从解剖上来看，腰椎峡部系指上、下关节突之间的狭窄部分，此处骨质结构相对薄弱。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界处成为转折点。上方腰椎向前倾斜,下方的骶骨则向后倾斜，因此,腰骶椎的负重力自然形成向前的分力，使腰5有向前滑移的倾向。但正常情况下，由于受到腰5下关节突和周围关节囊、韧带的限制，使腰5峡部正处于两种力量的交点，因此峡部容易发生崩裂，这也是腰5峡部崩裂最多的理由。 峡部崩裂以后，椎弓分为两部分，上部为上关节突、横突、椎弓根、椎体，仍与上方的脊柱保持正常联系；下部为下关节突、椎板、棘突，与下方的骶椎保持联系。两部之间失去骨性联结，上部因失去限制而向前移位，表现为椎体在下方椎体上向前滑移，称为脊椎滑脱，系由Killam命名。 回顾历史，早在1854年Killam即发现并报告了4例发生于产后的先天性脊椎滑脱者。并首次提出脊椎滑脱的命名。Robert于1年后证明本病的病因为椎弓崩裂。因此，后来皆称之为“椎弓崩裂”。直到75年后才有学者认识到尚有并无椎弓崩裂的假性滑脱(Junghams,1930)。后被Newman(1955)确认为系退变所致。在此基础上，Newman又经过多年的临床研究对本病提出分类，即分为先天性小关节发育不良性、椎弓崩裂性、急性创伤性、退变性和病理性5类，以及诸相关问题。
当然，峡部崩裂的产生与峡部的骨质结构、弧度以及承受应力的大小、性质、次数等均相关。如峡部变得相对细长，则可能为峡部崩裂的前兆，此称为椎弓崩裂前征(pre-spondylolisthesis)。胡景铃在测量脊椎斜位片峡部的高度时，发现689例无峡部崩裂者的峡部其平均高度为9.035mm，而患有峡部崩裂的141例患者的峡部平均高度仅6.824mm。因此，峡部变细可能是产生峡部崩裂的内在因素，变细的原因仍可能是先天性原因，当然与后天获得亦直接相关。至于应力的大小及性质等均为重要因素。傅士儒调查发现，运动员中患峡部崩裂者80%无明显的外伤史，说明一次急性外伤并非主要致病原因。运动员的训练年限与发生率成正比，以及男性运动员的发病率高于女性，提示运动可能为致病因素。不同运动项目运动员之间的发生率差异悬殊，从事排球和技巧类运动的运动员的发病率高达50%，长跑则无一发病，跳高与跳远运动员的发病率也较高。可见腰部后伸动作多的运动项目的运动员的发病率高。因此，可以认为腰部后伸动作使峡部遭受的应力最大，此可能为峡部骨折的原因。Lane、Nathan、Newman等明确提出，腰5下关节突和骶l上关节突压迫峡部，易导致峡部崩裂和脊椎滑脱。傅士儒采用腰椎骨标本进行实验，显示只有在腰后伸时，下关节突最易碰触峡部，可以说明疲劳骨折确为其发病的重要原因。 4.退变性因素 人体发育成熟后，各种负荷增加，特别是某些负荷超过常人者，例如强度较大的翻砂工、搬运工、举重运动员及男芭蕾舞演员等，其所承担的重量最后都集中到下腰部，并再由此向双下肢传导。在此状态下，由于腰椎本身的生理前凸，腰4和腰5椎体向前下方倾斜，因此这两个椎节，尤其是第5腰椎的承载力最大。在此节段，由上方传递的压应力分为两个分力，如前所述，一个作用于椎间关节构成挤压分力，另一个则为作用于关节峡部的脱位分力。此时，通过上一椎体的下关节突(尖端)，压应力集中至下一椎体的峡部。形成剪力，易使体积较小的椎弓峡部反复遭受此种剪力而磨损，加之该处组织结构较薄弱，因而易引起断裂。本病易发生在劳动强度较大的中年以后。 这种作用于峡部的剪力，其大小与体重、负载力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比关系。在正常情况下，椎间关节起减缓作用，如已退变，尤其是严重狭窄时，则起加剧作用。根据这一机制，位于腰椎下方的第4与第5腰椎的椎弓峡部最易发生崩裂，尤以腰5更为多见。统计材料表明，腰4和腰5椎弓崩裂的发生率占全部病例的90%以上，而腰3以上者罕见。 除前述因素外，在中老年人，由于椎间盘退行性变，髓核水分减少，高度降低。弹性减退，以致椎间隙狭窄和椎间韧带松弛。因而易导致腰椎不稳而产生脊椎滑脱。此时峡部可以正常而无崩裂，但其滑脱方向亦与前者不同。其上方脊椎不仅可以向前滑脱，也可向后滑脱,称为反向滑脱(retro-spondylolisthesis)
Ⅰ°：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径1/4者。 Ⅱ°：超过1/4，但不超过2/4者。 Ⅲ°：超过2/4，不超过3/4者。 Ⅳ°：超过椎体矢状径3/4以上者。 B.Newman分级判定法：除常用的分度外。Newman提出用脊柱滑脱分级来判定滑脱的程度。如图3所示，将第1骶椎上缘划分10个等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所处的位置，例如Ⅰ＝3＋0，Ⅱ＝8＋6，Ⅲ＝10＋10。此种分级法定量较为精确。
C.Garland征：即沿骶骨上关节面前缘画一垂线，正常情况下腰5椎体前下缘应在此线之后1～8mm，如位于此线上或其前方，则为阳性，表明有滑脱。该垂直线又可称为Ullmann线。 D.其他：尚可从测量患节椎体前缘至棘突表面的距离，并与邻节对比来判定真性滑脱或假性滑脱，前者多明显增宽，后者则基本相似。Bosworth则提出椎节滑脱距离除以下椎节上缘矢状径的比值法；此外,亦有人提出依据Meschan夹角度数来判定第5腰椎滑脱程度，但目前均已少用。 (3)斜位片：对本病的判定临床意义最大。当将投照球管倾斜40°～45°拍片时，可获得一幅清晰的椎弓峡部图像。并巧合形成一似哈巴狗样影像(图4)。现将该狗样影像各部所代表的脊椎骨性解剖标志列举如下：
狗嘴——代表同侧横突。 狗耳——上关节突。 眼睛——椎弓根纵断面。 狗颈——椎弓峡部或关节突间部。 身体——同侧椎板。 狗腿——前腿为同侧下关节突，后腿为对侧下关节突。 狗尾——对侧横突。 在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，酷似在狗颈上戴了一根项链(圈)，此“项链”愈宽，表示间距愈大，椎体滑脱的距离也愈多，甚至出现犹如狗头被“砍断”样外观(图5)。先天性因素所致者，裂隙两端骨质密度增加，表面光滑，多出现典型的假关节征。外伤性因素所致者在早期可显示清晰的骨折线，但在后期亦有部分病例形成假关节样外观。
(4)动力性侧位片：即拍摄侧位腰椎及腰骶椎过伸与过屈状态下平片，观察椎节的稳定性及椎节的松动度。 2.CT、MRI检查及脊髓造影 此类检查一般并不需要，依据前述的正、侧、斜位X线平片已可以确诊。但在必须与其他疾病鉴别诊断或合并有神经症状者，仍是必不可少的诊断方法。
笔者认为未成年峡部裂患者的手术适应证为：非手术治疗不愈，峡部裂隙较大，峡部裂伴有该椎不稳定，进行性加重者。 2.成人峡部裂 (1)非手术对峡部裂引起的下腰痛，其压痛点在棘间韧带、峡部或椎旁肌者，可行痛点
②Buck峡部螺丝钉固定并植骨术：于切除峡部纤维组织后，自下关节突向上向外经过峡部至本椎上关节突，拧入1枚螺丝钉，使峡部固定并于峡部植骨。6例中5例峡部连接，但1例螺丝太长，出现神经根症状，取出螺丝钉后症状消失。另1例螺丝钉脱落，手术取出。峡部末愈合。 ③张力带固定局部植骨术：成茂华、唐天驷等先用Buck法治疗14例，腰4有 9例，腰5有5例，有Ⅰ度滑脱者12例，无滑脱2例,结果优10例、良3例、差1例。他们又用1mm钢丝，分别套绕峡部裂椎的两侧横突根部．交叉在棘突下打结。峡部清理后局部植骨，治疗18例，腰4、腰5各9例，17例有Ⅰ度滑脱，1例无滑脱，结果优16例、良1例、差1例，行生物学测验，张力带钢丝与峡部螺丝钉相等。 ④改良植骨术：贾连顺、戴力扬等改进植骨方法，将峡部裂处纤维骨痂组织清理除去后，凿出新创面，峡部裂隙约3～7mm宽，最大为11mm，关节突背面和椎板做出粗糙面，从后髂取骨，修剪成适合形状，植于峡部裂隙中，两侧部盖在关节突和椎板上。 ⑤峡部植骨，螺钉与张力带相结合固定：谭军等则将峡部植骨拉力螺钉与张力带固定相结合治疗青少年腰椎峡部裂，方法是将峡部裂处纤维组织切除做出新创面，植入髂骨块，置入螺钉是在病椎椎板下缘距棘突外侧缘线约8.0mm处，以尖嘴钳咬去少许骨皮质，由此钉点向外上约30°角方向，在导钻引导下，用2.5mm钻头钻入，直视下经峡部尾端，植骨块和峡部头端，最终穿透椎弓根与椎体交界处的外上方皮质骨，测出螺丝长度，一般为40.0～45.0mm，丝攻，拧入直径3.5mm钛质拉力螺钉，若采用皮质骨螺钉，则用3.5mm钻头扩孔形成加压滑动孔，置入相应螺钉，需注意在钻孔与置入螺钉时。需调整体位，即显露病变，钻孔时，在腰椎前屈位，较易操作，可利用手术台腰桥，而当置入螺钉拧紧时，则需相反使腰部后伸，使峡部靠近并固定于腰生理前突位，将峡部拉紧，再将小骨条植于峡部表面，用止血纱布固定，最后用胸骨缝线，环绕横突基底部后，再环绕螺钉尾部收紧打结(图8)。
3.脊椎滑脱 (1)儿童期腰椎滑脱：通常发生于腰5～骶1处，为典型的Ⅱ度，且常引起背痛(不稳定)，畸形或步态改变(“骨盆摇摆”和腘绳肌痉挛)，虽然本病症状可发生于人生的各个时期，但筛选研究显示滑脱最常发生于5～8岁儿童和青少年中，在过伸活动中发病。爱斯基摩人发病率甚高(＞50%)。严重的滑脱可伴有根性症状(腰5)及腰骶关节的后凸伴有或不伴有可触及的棘突台阶感和圆形的臀部。脊椎滑脱可伴有隐性脊柱裂、胸椎后凸及Scheucrmann病。 ①轻度滑脱：＜50%，为明确脊椎峡部裂或轻度脊椎滑脱的诊断，常需行骨扫描或X线断层照相，通常非手术治疗(支具和锻炼)是有效的，具有Ⅰ度滑脱的青少年患者，一旦症状消失，可恢复正常的活动。对那些不伴有症状的Ⅱ度滑脱病例，应限制其活动，如体操。本病渐进加重者少见，但危险因素包括年轻发病，女性，＞10°的腰骶滑脱角(在侧位X线片上看该角由骶骨上缘与腰5椎体下缘平行线的交点构成)，严重的滑脱、上面半球状或严重倾斜的骶骨(与垂直线成角＞30°)。因此，Ⅰ度滑脱的病人或先天性脊椎滑脱有使滑脱加重的危险，并且由于神经弓是完整的可引起马尾神经功能障碍。外科手术治疗为腰5骶1后外侧融合，适用于轻度滑脱或渐进性滑脱者，也适用于经非术治疗无效的顽固性疼痛的病例。Wiltsc的椎旁入路至腰椎横突和骶骨翼的后外侧融合已常被应用。在儿童轻度滑脱的病例中。腰5脊神经根受累是很少见的，一旦发生则需行减压手术。并利用一枚Lag螺钉(Buck)植骨加张力带钢丝固定(Bradford)或本椎椎板横突植骨术(胥少汀)的手术方法来治疗峡部裂。适于滑脱少于25