疾病名称：类鼻疽
疾病别名：类鼻疽；malleoidosis；Stanton's disease；Whitmore's disease；惠特莫尔病；惠特莫尔氏病；斯坦顿病；斯坦顿氏病
英文名称：melioidosis
类鼻疽 是什么？
CMKD
类鼻疽 是什么原因引起的？
类鼻疽 的病因本病病原体为类鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderia pseudomallei)。本菌于1912年首先被Whitmori和Krishnaswami在仰光确定。因其形态与培养特性类似鼻疽杆菌，血清学上又有明显交叉，当时将其命名为类鼻疽杆菌(Pseudomonas psedomallei)，1921年又将其改名为惠特莫尔杆菌(Whitmore’s baciilus)，于1957年易属，改名为类鼻疽假单胞菌。1993年国际上根据其新发现的生物学特性，将其定名为类鼻疽伯克霍尔德菌。因国内广泛使用类鼻疽杆菌，所以本节仍用此简称。类鼻疽杆菌为短而直的中等大革兰阴性球杆菌，长1～2μm，宽0.5～0.8μm，多单在，偶成对或丛集，不形成荚膜及芽孢。一端有三根以上鞭毛，故运动活泼。普通染色常见两极浓染，用感染脏器样品制备的压印片染色时，可见菌体周围有不着色的白圈，即所谓伪荚膜。本菌为需氧菌，能在普通培养基上生长良好，加入甘油可促进生长。在4%甘油营养琼脂上培养24h，形成正圆形，中央微隆起，呈光滑型菌落，48～72h后变为粗糙型，表面出现蜂窝状皱褶，并呈同心圆状，培养物有强烈的霉臭味。本菌生化反应特性活泼，能分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇、左旋核糖及蔗糖等，产酸不产气，但不分解左旋木糖。其与鼻疽伯克霍尔德菌的鉴别见表1。
本菌含有两种主要抗原，一为特异性耐热多糖抗原，另一为与鼻疽杆菌相同的不耐热蛋白质共同抗原；其次还有鞭毛抗原。根据其不耐热抗原的有无，又可分为两个血清型：Ⅰ型菌具有耐热和不耐热两种抗原，主要分布于亚洲地区；Ⅱ型菌只有耐热抗原，主要分布于澳大利亚和非洲地区。类鼻疽杆菌在外界环境中的抵抗力较强，在粪便中存活27天，尿液中17天，腐败尸体中8天，在水和土壤中可存活1年以上。在自来水中也可存活28～44天，据国内广州观察该菌在约含40%水的土壤中经726天仍存活。加热56℃，10min可将其杀死，各种消毒剂常用浓度迅速杀灭本菌，但苯酚和甲酚皂溶液的杀菌效果不理想。一般选用5%的氯胺T(chloramines-T)作为常规的消毒剂。
本菌含有两种主要抗原，一为特异性耐热多糖抗原，另一为与鼻疽杆菌相同的不耐热蛋白质共同抗原；其次还有鞭毛抗原。根据其不耐热抗原的有无，又可分为两个血清型：Ⅰ型菌具有耐热和不耐热两种抗原，主要分布于亚洲地区；Ⅱ型菌只有耐热抗原，主要分布于澳大利亚和非洲地区。类鼻疽杆菌在外界环境中的抵抗力较强，在粪便中存活27天，尿液中17天，腐败尸体中8天，在水和土壤中可存活1年以上。在自来水中也可存活28～44天，据国内广州观察该菌在约含40%水的土壤中经726天仍存活。加热56℃，10min可将其杀死，各种消毒剂常用浓度迅速杀灭本菌，但苯酚和甲酚皂溶液的杀菌效果不理想。一般选用5%的氯胺T(chloramines-T)作为常规的消毒剂。类鼻疽 的发病机制类鼻疽杆菌具有几种毒力：一为不耐热的外毒素，包括坏死性毒素与致死性毒素；二为耐热的内毒素及几种组织溶解酶，这些毒力在发病中的真正作用尚不明。据Clara人工感染九只猴子试验，接种量为1.3×102～3.7×103个细菌，仅两只猴子发病死亡。因而可见，并非每个受染者均能发展为败血型类鼻疽。现已查明约70%发展为败血型者，病前多有糖尿病、肾病、结核病、吸毒或酗酒者，这些消耗性疾病也能使亚临床型感染者转为败血型。提示免疫功能缺陷(包括艾滋病)是败血型类鼻疽发生的基础。急性败血型类鼻疽的致病菌可以扩散至全身各器官，尤以肺、肝、脾和淋巴结最严重。肺部损害通常由于血行播散所致，有时亦可由于肺部吸入含致病菌的气溶胶而直接感染。病变主要为多发性小脓肿形成，脓肿内有坏死组织、中性粒细胞和大量致病菌，有时小脓肿融合成空洞可造成肺出血。慢性类鼻疽以肺部及淋巴结病变最突出，病灶呈现由中性粒细胞组成的中心坏死及周围肉芽肿混合而成，并可见巨细胞。病灶内致病菌稀少。
流行病学表现类鼻疽的流行，大多发生在北纬20°至南纬20°之间的热带地区，继后的研究工作进一步证明了从美洲的巴西、秘鲁、加勒比地区、非洲中部及马达加斯加岛到亚洲的南亚、东南亚和澳洲北部均为类鼻疽疫区。近来报道澳大利亚西南部和伊朗等地也有本病暴发流行。本病一般散发，无明显季节性。我国类鼻疽疫源地主要分布于海南、广东、广西南部的边缘热带和南亚热带地区，已超出北纬20°范围。 1.传染源 本病的传染源以往认为与野生动物有关，特别是鼠类曾被认为是主要带菌者和病原体在外环境中的播散者，但迄今尚无足够的证据。羊、马、猪、猴和啮齿类动物都可能感染本病，但它们与人一样，都是偶然的宿主，虽然均能排菌，但在地方性流行区，维持本病流行的连续性作用不大。已有报道，进口动物能将本病引入新的疫区，造成暴发流行，因而动物在扩大本病疫区范围的作用，亦不能忽视。患者作为本病的传染源意义较少。近年来大量的调查证明，本病的感染来源主要是流行区的水和土壤，类鼻疽杆菌在流行区的水或土壤中是一种常居菌，可以在外界环境中生长，不需要任何动物作为它的贮存宿主。水土的性状可能与类鼻疽杆菌生存更密切，据报告，在马来西亚采集的5621份水样，阳性率为7.6%，其中稻田水最高(14.6%～33%)，可能与水中有机质的含量有关。土壤也以稻田泥土为最高。Thomas调查发现地表下25～45cm的黏土层适合本菌生存，沙土层未分离出细菌。 2.传播途径 可能有5条途径：①直接接触含有致病菌的水或土壤，经破损的皮肤而受感染，这是本病传播的主要途径。②吸入含有致病菌的尘土或气溶胶，经呼吸道感染。③食用被污染的食物，经消化道感染。④被吸血昆虫(蚤、蚊等)叮咬而造成感染。动物实验证明，类鼻疽杆菌能在印度客蚤和埃及伊蚊的消化道内繁殖，并保持传染性达50天之久。⑤人与人间传播，已有报道可通过家庭密切接触、性接触等途径。 3.人群易感性 人群对类鼻疽杆菌普遍易感。流行区的患者主要与接触含有本菌的水和土壤有关，所以长期在稻田中作业的农民感染率最高。人群隐性感染率在流行区约7%～10%。
类鼻疽 有哪些症状表现？
类鼻疽 有哪些临床表现本病潜伏期一般为3～5天，但也有感染后数月、数年，甚至有长达20年后发病，即所谓“潜伏型类鼻疽”，此类病例常因外伤或其他疾病而诱发。临床上可有急性败血型，亚急性型、慢性型及亚临床型四种。 1.急性败血型 为最严重类型，约占60%。起病较急，寒战高热，并有气急、肌痛等，同时出现肺、肝、脾及淋巴结炎症与脓肿形成的症状和体征。特别以肺脓肿最为多见，好发于肺上叶并可累及胸膜，此时患者多有咳嗽、胸痛、咯血性和脓性痰，胸部可闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，并有肺实变及胸膜腔积液(脓胸)的体征。肺部病灶融合成空洞。其他尚有腹痛、腹泻、黄疸、肝脾肿大及皮肤脓疱等。 2.病程数星期至数月。多数是急性感染消退后而形成多处化脓性病灶的症状与体征。 3.慢性型 病程达数年。常由于脓肿溃破后造成瘘管，长期不愈。典型病例以肺上叶空洞性病变(肺化脓症)为主，常被临床误诊为肺结核病。曾有报道一例骨类鼻疽脓肿患者病程长达18年。此型患者在漫长的病程中，常有间歇性发热、咳嗽、咯血性或脓性痰，体质逐渐消瘦、营养不良及衰竭等。 4.亚临床型 流行区中有相当数量的人群，受类鼻疽杆菌感染后而临床症状不明显，血清中可测出特异性抗体。这种现象在东南亚国家(泰国、越南、马来西亚)人群中约占6%～8%。亚临床型患者一般不会发展为显性类鼻疽，但当有糖尿病等诱因存在时，仍有机会发病。据报道，在20世纪60年代越南战争美军中有9%的亚临床型病例回国后相继发病，其中潜伏期最长者为26年，故有“越南定时炸弹(Vietnamese time bomb)”之称。
类鼻疽 如何诊断？
类鼻疽 如何诊断本病的分布有较严格的地区性，患者大多有接触受染史，对于任何不能解释的化脓性疾病(特别是空洞性肺部疾患)或发热性疾病，都应考虑有类鼻疽的可能。病原学检查及血清学反应对本病有确诊意义。
类鼻疽 需要做哪些常规检查1.血象 大多有贫血。急性期白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主。 2.病原学检查 取患者的血液、痰、脑脊液、尿、粪便、局部病灶及脓性渗出物作细菌培养或动物接种，以分离类鼻疽杆菌。未污染的临床标本可直接接种于营养琼脂或营养肉汤，37℃培养24～48h，可获纯培养阳性结果。血培养在未使用抗菌药物者，血与培养基的比例为1∶4；若已应用抗菌药物者其比例为1∶10。已污染的标本需改用选择培养基，常用麦康凯培养基的基础上按每10ml加入多黏菌素2mg。对培养所获疑似菌苔用生理盐水稀释成5000个/ml细菌左右，取0.5m1菌液注射人幼龄雄性地鼠(或体重200～250g豚鼠)腹腔，动物死亡后剖视，如见到睾丸红肿、化脓、溃烂，阴囊穿刺有白色于酪样渗出液，即为Straus反应阳性，必要时对渗出液或脓汁再作细菌培养分离，进一步证实。 3.血清学检查 对本病的诊断有较大价值。常用有以下四种方法。 (1)间接血凝试验：国内外均以效价1∶40以上为诊断的临界值。但由于疫区本底较高，血凝抗体出现较晚等缺点，因而临床实用性较差，只能作为流行病学调查应用。近来将类鼻疽杆菌的外毒素连接于细胞，测其外毒素抗体作为现症感染的标志，提高此试验的临床价值。 (2)补体结合试验：要求效价在1∶8以上才有诊断意义。虽然补结抗体出现较早，并可保持2年以上，其敏感性优于血凝试验，但特异性较差，交叉反应较高，实用价值不大。 (3)酶联免疫试验：Dharakul在包被抗原方面作了改进，使用DNA片段分子量为30×103、19×103，作抗原和抗抗原IgG和IgM等单克隆方面的提纯，其诊断有效率为85%以下，误诊率和漏诊率均在15%。国内陈光远等对此又作了改进，采用2000bp特异抗原作间接ELISA包被抗原的研究，结果其诊断有效率提高到98%，漏诊率为3.9%，误诊率仅为1%。并认为以前后2次抗体呈4倍以上升高者为现症感染，下降者为既往感染。 (4)PCR技术：采用22bp寡核苷酸引物扩增出178bp的DNA产物。可以检测到1ml全血中含10个菌的水平。其他尚有琼脂免疫扩散试验和荧光抗体技术检查等方法，目前较少应用。
类鼻疽 需要做哪些辅助检查胸部X线或CT检查可示肺炎、肺化脓症(空洞)、化脓性胸膜炎等征象。
类鼻疽 要如何治疗？
类鼻疽 如何治疗病人应立即进行隔离。对急性败血型病例必须采取强有力的治疗措施。近来发现类鼻疽杆菌对临床上常用的青霉素、链霉素、氯霉素、四环素、庆大霉素等有较强的耐药性，因而对败血型病例不能作为主要药物，推荐第三代头孢菌素中头孢他啶(2～4g/d)作为首选药物或联合其他广谱青霉素类药物或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）等。但据国内贾杰等报道(1999年)从海南岛分离到类鼻疽杆菌15株，作抗菌药物敏感试验，其敏感率亚胺培南为93.3%，替卡西林、阿莫西林为73.3%；而头孢噻肟、头孢他啶仅为13.3%；磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）、诺氟沙星、头孢替坦均为6.7%；其他抗菌药物均不敏感。因而对本病治疗，国内推荐前三种抗生素较为妥当，即亚胺培南/西司他丁钠(成人1～2g/d)静脉滴注；替卡西林/克拉维酸钾(成人3.2g, 3～6次/d)静脉注射或静脉滴注；阿莫西林(amoxicillin，成人500～1000mg，3～4次/d)口服或阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）(成人375～750mg)口服或1.2g，3～4次/d静脉注射或静脉滴注。最近又据国内吴至成等报道从1例败血型中分离到类鼻疽杆菌作药敏试验，结果除亚胺培南敏感外，头孢他啶及磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）也敏感，仍可选用。上述药物疗程一般需30～90天，亚急性型或慢性型病例的抗菌药物剂量是急性期的半量，但给药时间要更长些，并应根据抗菌药物的副作用，适当加以调整。有脓肿者宜作外科切开引流，对内科治疗无效的慢性病例，可采用手术切除病变组织或器官。