肝内胆管结石 如何预防由于肝胆管结石的病因比较复杂，预防结石术后复发，需要从多方面入手。关键是外科手术要达到对肝胆管结石治疗的要求，不能遗留病灶和成石因素，其中主要的是胆道感染和胆汁淤滞。肝内胆管不能有狭窄或扩张，尽可能不行胆肠内引流术，因为任何胆肠吻合术，都会发生胆道流体力学的改变，发生胆道感染，都有再形成结石的可能。近年应用中药“胆胰和胃冲剂”对肝胆管结石术后，防止结石复发取得一定效果。临床观察服药组病人胆汁成分有明显变化，胆红素及糖蛋白组分减少，胆酸增多，改变了成石胆汁的倾向，起到了防止胆石形成的作用。观察肝胆管结石术后已取净结石者244例，服药组130例，未服药组114例，随访1～8年，服药组胆石复发率为3.84%，未服药组结石复发者为27.19%(P＜0.01)，有显著差异。
肝内胆管结石 易引发哪些并发症肝胆管结石的并发症可根据其发展的病程分为急性期与慢性期。急性期的并发症主要是胆道感染，包括急性梗阻性化脓性肝胆管炎甚至胆源性肝脓肿和伴随感染的并发症。急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克是急性期最常见的严重并发症，约占术前严重并发症的60%。胆源性肝脓肿是肝胆管结石急性期并发症的晚期表现，是继发于急性梗阻性化脓性胆管炎，胆道蛔虫常是引起胆道感染与肝内脓肿形成的原因。另外急性期并发症尚有来源于肝内胆管的胆道出血，可以发生于手术前，亦可以出现在手术之后。慢性并发症包括慢性胆源性肝脓肿、多发性肝胆管狭窄、肝叶纤维化萎缩、胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁潴留相关的迟发性肝胆管癌等。这些急、慢性并发症的发生均与缺乏早期的有效处理有关。 肝内胆管结石 预后注意事项对肝内胆管结石临床病理学改变的再认识更新了传统的治疗观念。结石机械性梗阻、胆道感染、肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石发展过程的基本模式，黄志强在主持中华外科学会胆道外科学组时，对全国4197例肝内胆管结石手术病例调查显示39.4%(1654/4197)治疗时已出现各种严重并发症，因而多属较晚期的病例，多伴有广泛的肝内胆管结石和肝实质的不可逆改变，使术后的残留结石率、再次手术率、复发率均较高。当前影像诊断技术的提高及抗生素的广泛应用，有利于早期肝内胆管结石的发现与及时治疗。该类患者的肝内胆管结石多局限在1～2个肝段，若得不到早期及时的处理，仍可造成肝脏的广泛损害。因此，提出对肝胆管结石的临床病理学改变的认识，应从过去的对晚期弥漫性肝损害转移到对早期局部阶段性改变的认识，使得单纯针对晚期结石的并发症而缓解症状的传统观念转变为“根治性”清除病灶以达到治愈目的的新观念。早期的肝内胆管结石最常见的位置是肝右后段和左外上段胆管内，提出并采用选择性规则肝段切除术代替以往的肝叶切除术，以及采用空肠黏膜瓣吻合法处理右后肝内结石与梗阻，最大限度地清除病灶和保存功能性肝组织，使胆道系统恢复“正常”，已取得较为理想的治疗效果。
7.背景疾病与肝胆管结石 肝胆管结石往往在一些疾病基础上发生，或与某些疾病有密切关系，这些疾病称为肝胆管结石的背景疾病。例如肝硬化时胆汁中未结合胆红素水平增高，胆汁酸组分异常，具有成石倾向。所以肝硬化时易发生胆管胆色素结石。Nicholas报告从尸检资料证实，2377例肝硬化病人伴发胆石者占30.8%，是正常人的4～5倍。先天性胆管囊肿有50%以上伴发结石。溶血性贫血患者，由于胆红素代谢异常，也易发生胆色素结石等。 总之，肝胆管结石的病因十分复杂，是多因素形成的病理状态，是一个全身性疾病导致胆道内环境紊乱的结果。
1.B超检查 B超检查无创伤性、价廉，可从多个部位重复检查，可作为肝胆管结石的常用首选诊断方法。结石在肝内胆管常为多发，在肝内胆管出现较强回声，表现为圆形或不规则形光团后方伴声影；肝内含结石肝管多有不同程度扩张、管壁增厚。但B超诊断肝管结石难与肝管壁钙化结节相鉴别。另外还可以发现肝内、外胆管有无扩张及扩张程度，来判断有无肝内、外胆管狭窄及部位。可了解肝实质损害情况，肝叶萎缩或肥大，有无胆源性肝脓肿。但由于肝胆管结石的结构特点，B超对结石辨认不如胆囊结石清晰可靠，不能提供胆树的全面图像。 2.CT扫描检查 CT分辨力较高，静脉注射胆道造影剂后可使扩张肝胆管显影。因其为断面像，肝胆管呈环状或条管状低密度影，肝胆管结石可在低密度影中出现高密度影。结合B超及临床症状可作出诊断。CT可显示肝胆管囊状扩张，侧或一叶肝纤维萎缩而对侧肝叶肿大等改变。CT与B超检查一样，不能显示肝内外胆管的全貌，不能作为决定肝胆管结石手术的主要依据。 3.ERCP检查 这是将造影剂通过十二指肠乳头，直接注入胆胰管的造影方法。还可通过内镜将造影剂经带有气囊的导管注入胆总管，充足气囊堵住胆总管，造影剂可清楚显示肝内胆管树。ERCP可清楚显示肝内、外胆管，对诊断肝胆管结石，肝内、外胆管狭窄及肝胆管的扩张与严重程度，均可提供清晰的影像诊断，其损伤性及并发症小于PTC，是当前应用最多、最可靠的诊断技术(图3)。ERCP在施行过毕氏Ⅱ式胃次全切除术患者中插管较困难。在施行过胆管-空肠Roux-en-Y吻合术患者胆道中注入造影剂易从内瘘口流失，以致显影不良，可加用气囊导管阻止造影剂流失。肝门胆管高度狭窄，导丝及导管不能进入肝胆管者，ERCP不能显示肝内胆管。存在胆汁性肝硬化门静脉高压及重度胃底、食管静脉曲张的患者宜谨慎使用，以防并发大出血。此外，ERCP尚可因插管及造影剂注入胰管及存在梗阻的肝内、外胆管，诱发急性胰腺炎及急性阻塞性肝胆管炎。因此在有肝内外胆管狭窄的病例，进行ERCP检查术时，最好同时进行内镜鼻胆管引流(ENBD)，以防止并发急性化脓性胆管炎。
4.PTC检查 这是一种由上而下的胆道直接造影术。它不受肝细胞分泌功能、胆肠吻合术的影响，能显示肝内胆管。由于造影剂注入肝内胆管后，可清楚显示肝内、外胆管，此法具有影像清晰、成功率高的优点。肝内胆管扩张病例，在电视下进行PTC，成功率达97%。在肝门胆管有严重狭窄或左、右肝管开口严重狭窄的病例，右肝管的穿刺造影多不能显示左侧肝内胆管，此时可加左肝管穿刺造影，有时可同时行左、右肝管穿刺造影。在必要时可行选择性PTC，如右前叶或右后叶肝胆管穿刺等。PTC亦可在B超引导下，进行扩张的梗阻近端肝胆管的穿刺造影术。 必须指出，PTC可引起多种并发症： (1)可诱发急性肝内胆管炎。存在肝胆管结石及肝门胆管狭窄的病例，常常存在肝内胆道感染，PTC常加重肝内感染，甚至可引起感染播散及败血症。 (2)并发胆瘘或胆汁性腹膜炎。胆管严重梗阻病例，PTC后未尽量吸出胆汁，未置经皮穿刺胆管引流(PTCD)，未及时手术解除胆道梗阻可引起此严重并发症。 (3)腹腔内或肝内胆管出血，系用PTC针或导管穿破与肝胆管并行的肝动脉所致，出血可经针道流向腹腔或经动脉-胆管瘘流入胆道及消化道。 5.术中胆道造影及术中胆道镜检查 经术中穿刺胆管后注入造影剂可清晰显示肝内胆管及结石分布。适应于术前未行PTC及ERCP检查，缺乏胆道清晰的X线片和术前肝管结石的定位诊断与手术中探查发现不相符合者以及不能肯定肝内胆管结石是否取净者。 术中胆道镜检查适应于：①术前未行ERCP及PTC等定位诊断；②肝内外胆管结石已经手术取出，但不能确定是否取净者；③胆管梗死或狭窄病因不明，需行活组织检查者；④因肝胆管开口变异需作选择性插管及造影者。术中胆道镜发现肝门胆管狭窄、经扩张后仍不能置入胆道镜、肝内胆管结石太多一时难以取净者，均无法进入检查。 6.磁共振成像(MRI)扫描及磁共振胆管造影(MRCP) 由于MRI易受运动伪影的影响，不能明确具体的阻塞部位和性质，故很少有人利用MRI来诊断胆管病变。但需了解伴随的肝脏病变如胆源性肝脓肿和局限性肝组织萎缩纤维化时，可以在上述检查后联合采用MRI。最近Hall Craggs使用稳定进动快速成像(PSUF)加呼吸门控技术，对40例患者作三维MR胆管造影(MRCP)并与直接胆道造影(包括PTC、ERCP、术中术后T管造影)作比较，判断有无胆道阻塞，其准确性几乎与直接胆道造影完全相似，对肝内周围部的胆管扩张、肝门部的胆管阻塞显示较直接胆道造影更为满意。 7.核素显像 肝胆核素显像发现结石的敏感性高于常规X线生理性胆道造影，可显示示踪剂局限聚集在胆管系统内，观察其功能变化，故核素显像可作为探查肝内胆管结石的筛选方法之一。 8.经皮脾门静脉造影 经皮脾门静脉造影可显示肝胆管结石并狭窄所致肝实质及门静脉系统的损害，对弥漫性肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症患者，其诊断价值尤为明显，为手术方式的选择提供了依据。 上述影像学诊断技术的综合选用，对肝胆管结石的定位诊断及病变范围确定都能达到临床要求。此外还需结合手术中的全面探查及胆道探查，以选择合理的手术方式并取得满意的手术疗效。