胰腺癌 如何诊断胰腺癌早期发现、早期诊断是决定治疗效果的重要因素。胰腺癌早期患者多无特异性症状，首发症状极易与胃肠、肝胆疾病相混淆。由于部分临床医师对胰腺癌早期症状认识不足，或对病史收集不全、分析片面，常常漏诊或误诊。当有黄疸或腹部已摸到肿块时就医或手术治疗，大多数患者已失去手术或根治性切除的机会。 基于胰腺癌患者的发病特点，目前认为：40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能性。 B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔镜检查、肿瘤标记物测定、癌基因分析等，对胰腺癌确定诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助。但是，外科医师仍然不能忽视对病人的病史询问和全面的体格检查。要评估患者行根治性手术的安全性，详细询问病史和仔细体检所获取的资料比单一的心、肺功能检查更为重要。选择哪项检查应有一定的目的性和针对性，盲目地使用所有的诊断工具，不仅是费用和时间的浪费，而且对病人也是不安全的。一般情况下B超、CAl9-9、CEA可作为筛选性检查，一旦怀疑胰腺癌，CT检查是必要的。病人有黄疸而且比较严重，经CT检查后不能确定诊断时，可选择ERCP和PTCD检查。如置管引流成功，对严重黄疸患者可延迟手术1～2周。MRI对胰腺癌的诊断价值并不优于CT。对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时，为了避免不必要的手术探查，选择血管造影和(或)腹腔镜检查是有临床意义的。 细针穿刺细胞学检查对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者，拟行化疗和放疗时，行细针穿刺获取细胞学的检查资料是必要的。对有手术切除可能的患者一般不行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。 胰腺癌 需要做哪些常规检查常规化验方面并无特殊发现，至少不能据以诊断胰腺癌。血、尿、粪常规检查可能为阴性，也可能出现贫血、糖尿、粪便隐血阳性或有未消化的脂肪和肌肉纤维。血、尿淀粉酶指标在胰管初有梗阻时可能升高，但至晚期，因胰管长期梗阻而致胰腺组织萎缩，淀粉酶可重新降至正常范围，因此其对胰腺癌诊断的帮助不大。血脂肪酶则30%的患者可有升高。肝功能检查中转氨酶可超过500U，但在血清胆红素升高的过程中，血清谷丙转氨酶呈反向波动。血糖在40%的患者有升高，为胰岛细胞被破坏的结果，葡萄糖耐量试验则有57.4%的患者异常，认为对诊断胰腺癌有参考价值。十二指肠引流有时可发现肠液中的胰酶减少，但慢性胰腺炎患者也可有同样发现。如引流液中有血液及癌细胞发现，则对癌的诊断帮助极大，尤以壶腹部癌最为可能。 随着杂交瘤技术的发展，肿瘤相关物质的单克隆抗体日趋增加，其在肿瘤的体外诊断价值受到重视。与胰腺癌相关的肿瘤标志物包括癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CAl9-9、CA242、CAl25、CA50)、胰腺肿瘤胎儿抗原(POA)、胰腺癌相关抗原(PCAA、Span-1)、胰腺特异抗原(PaA)及K-ras基因等，临床常用的指标为CAl9-9、CA242、CEA及K-ras。各种标志物对胰腺癌虽有一定的阳性率，但均不具备高特异性，仅能供临床参考。 CAl9-9是目前临床上最有诊断价值也是应用最多的一种肿瘤相关抗原，其血清正常值＜37U/ml。大部分胰腺癌患者血清CAl9-9水平显著升高，研究报道CAl9-9诊断胰腺癌的敏感性与特异性分别为81%和90%。提高诊断标准将使特异性升高而敏感性降低。一般认为以70U/ml为界比较实用，其敏感性与特异性分别为72%和92%。CAl9-9水平与肿瘤的阶段有关，有报道认为CAl9-9＜1000U/ml的胰腺癌55%可以切除，而＞1000U/ml的病人89%无法切除。术后CAl9-9降至正常者其生存期长于未降至正常者。肿瘤复发时CAl9-9可再度升高，且常发生在影像学能做出诊断之前，因此CAl9-9还可以监测肿瘤复发，术前CAl9-9水平对预后也有一定的价值，CAl9-9较低者预后较好。尽管CAl9-9敏感性高能监测病情和反映预后，但由于其特异性欠佳，尤其是与胆系疾病的鉴别诊断困难，且在胰腺癌早期有时正常，因而单独应用CAl9-9不能对胰腺癌进行诊断,但仍可作为胰腺癌的筛选检测指标。CAl9-9明显升高时，首先应考虑为胰腺的恶性肿瘤，但应注意除外胆、胰的良性病变。 CA242也是一种肿瘤相关性糖链抗原，血清CA242升高主要见于胰腺癌，其敏感性与CAl9-9相比相似或略低，Kawa等系统地比较了CA242与CAl9-9对消化系统恶性肿瘤的诊断意义，以CA242＞30U/ml，CAl9-9＞37U/ml作为诊断标准，二者对胰腺癌的敏感性分别为79%，82%，对消化系统其他恶性肿瘤除外结肠癌，均以CAl9-9的阳性率高，特别是肝癌CAl9-9阳性率高达35%，而CA242仅9%。在慢性胰腺炎，慢性肝炎以及肝硬化和慢性阻塞性黄疸CA242的阳性率也低于CAl9-9，而且CA242的含量很少超过100U/ml，尤其是对慢性阻塞性黄疸，二者的阳性率差别非常显著，提示血清CA242水平几乎不受胆汁淤积的影响。良性疾病引起的高胆红素血症其平均血清CAl9-9含量显著高于胆红素水平正常者，而CA242不存在这种现象，可见CA242特异性要高于CAl9-9。按照TMN肿瘤分期，属于Ⅰ期的胰腺癌患者CA242的阳性率为41%，CAl9-9为47%，具有一定的早期诊断价值。总之CA242对胰腺癌诊断的特异性，尤其是在良性阻塞性黄疸鉴别方面优于CAl9-9，而敏感性并无差异，可作为诊断胰腺癌的又一有用指标。 CEA是具有人类胚胎抗原特异性决定簇的酸性糖蛋白，作为广谱肿瘤指标特异性欠佳，阳性率报告差异甚大。综合文献报道，CEA对胰腺癌诊断的敏感性为30%～68%，缺乏特异性。但CEA水平与肿瘤大小、扩散及转移有一定相关性，肿瘤复发时CEA可升高，对随访监测有一定意义。多数报道认为，胰腺癌胰液中CEA水平显著高于胰腺良性疾病，对胰腺癌有诊断价值，但少数报道认为并无诊断价值。 K-ras基因突变是胰腺癌演变过程中的“早期事件”。而且胰腺癌中K-ras基因突变率达90%以上，突变位点较固定(主要集中在第12密码子)，因而检测方便，可应用于胰腺癌诊断。目前K-ras基因临床诊断应用包括以下几个方面：①经皮细针穿刺活组织检测K-ras基因突变；②收集纯胰液检测K-ras基因突变；③收集十二指肠液检测K-ras基因突变；④外周血及血浆中K-ras基因检测突变；⑤粪便中检测K-ras基因突变；⑥ERCP刷检物中检测K-ras基因突变。采用PCR-RFLP方法检测胰腺癌患者血清中K-ras基因突变，73.7%的患者为突变阳性。胰液中检测K-ras基因突变率约70%～80%。但在胰腺良性病变(慢性胰腺炎、胰腺胆管内病变等)的部分患者中也检测到K-ras基因突变，难于与胰腺癌鉴别。 因此CAl9-9、CA242、CEA及K-ras单项检测都难以有确定的临床价值，仅作为线索提供。但CAl9-9、CA242、CEA及K-ras检测在临床上还是具备其各自的价值，联合检测上述指标在一定程度上可弥补单一检测的不足，提高检出率与特异性。 胰腺癌 需要做哪些辅助检查1.影像学检查 (1)CT检查：CT自应用于临床以来一直是胰腺癌诊断的主要手段。胰腺癌的CT直接征象多为低密度肿块，伴或不伴胰腺轮廓的改变。这个直接征象显示的关键是要使富有血管的正常胰腺组织与少血供的病变之间形成明显的差异。少数病灶可为等密度影，等密度病灶只能靠间接征象发现。间接征象是指胰腺癌继发的胰胆管的扩张，胰体邻近血管、脏器的侵犯和远处脏器的转移性病灶等。 随着螺旋CT技术的出现和进展，扫描分辨力进一步提高，图像更真实清晰。国内外文献显示，单层螺旋CT对胰腺癌的检出率为80%～91%。近年来出现的多层螺旋CT将其进一步提高至96%。武汉协和医院的资料显示螺旋CT对进展期胰腺癌诊断的敏感性为95.3%，特异性为92.1%。 结合增强扫描螺旋CT不仅可以基本满足对胰腺肿瘤的定位、定性诊断，而且能对病变范围、胰外侵犯、血管浸润、淋巴和远处转移等做出较为准确的判断。国外有文献报道螺旋CT动态扫描对肿瘤的胰周侵犯评价的准确度为72%～88%，对门脉受累评价的准确度为76%～84%，对胰周动脉受累评价的准确度为81%～84%。近年来，上海瑞金医院采用多层螺旋CT血管造影技术判断胰腺癌对血管的侵及，其准确度可达95%。 由于能清晰显示上述病变，螺旋CT在胰腺癌术前分期和手术切除性评估方面显示出独特的优势。Zeman等报道，螺旋CT的T、N、M分期的准确度分别为77%、58%、79%。Diehl等(1998)报道整体上螺旋CT分期的精确性达9l%。CT分期不准的主要原因在淋巴结转移方面判断不准确。Lentsehig等(1996)报道应用螺旋CT评价肿瘤可切除性，敏感性为94%，特异性为80%。有报道称多层螺旋CT对肿瘤可切除性评估的准确率达93%。主要是有无腹膜转移和肝脏小转移难以确定。南京医科大学第一附属医院采用螺旋CT术前判断为可切除的胰腺癌20例，手术符合率为75%(15/20)，术前判断为不可切除的胰腺癌48例，手术符合率为95.8%(46/48)。武汉协和医院的资料显示通过术前CT评估有手术指征的病例占68.5%，肿瘤可切除性预测准确率达81.7%，不可切除性预测准确率达87.5%。 由于CT扫描获得的信号为断层图像，其立体直观性较差，在判断病变程度如血管浸润部位、范围、长度等需要一定的阅片经验。近年来超薄层CT、电子束CT(EBCT)和三维图像重建技术问世，可以对器官构型和血管成像重建，清晰显示肿瘤血管浸润情况，从而提高了诊断的精确性和可切除判断的准确性。 (2)MRI：MRI对胰腺癌定性诊断不如CT。单凭T1WI和T2WI上肿瘤信号的变化来判断胰腺癌缺乏敏感性和特异性。在SE序列T1W＋FS上，胰腺癌表现为低信号，而正常胰腺组织由于含有丰富的水样蛋白仍然呈高信号，两者信号差异增大，有利于发现病灶。因此，较之常规SE序列T1WI、T1WI＋FS发现胰腺癌的敏感性明显提高。TSE序列T2WI＋FS上，胰腺癌呈明显的高信号区，而正常胰腺组织呈明显的低信号改变，二者反差明显，与之序列T2WI相比较，T2WI＋FS对胰腺癌的检测率也是明显提高。 磁共振胆胰管显影(MRCP)和血管显示技术(MRA)可较为清晰地显示胆胰管扩张及血管尤其是门静脉系统受累程度。MRCP的基础是胆道和胰管内的水成像同时抑制其周围结构的信号，可以显示各种病变状态时的胰胆管改变。与ERCP相比，MRCP最显著的优点是可以从不同的角度显示整个胰管系统。MRCP肝外胆管显示率100%，肝内胆管分支90%，胆囊90%～100%，胆囊管75%～50%，主胰管100%，Santorini管93%，胰管分支75%～90%。在胰腺疾病的诊断中，MRCP诊断胰腺癌的敏感性为84%，特异性为97%，ERCP的敏感性为70%，特异性为94%。 MRCP同时结合MRI，可以对肿瘤进行分期及可切除性评估。MRA可获得类似血管造影的三维动、静脉像，分辨肿瘤与血管的关系和浸润形式，较CT和EBCT更为直观、清晰和完整，从而成为评价肿瘤与血管关系的首选方法。国外一组前瞻性研究资料表明，同时采用MRI、MRCP及MRA检查，在66例怀疑胰腺肿瘤病人的检测中其良恶性肿瘤鉴别的符合率可达91%，在经病理证实的44例胰腺恶性肿瘤中，MRI确诊42例，其诊断敏感性为95%(42/44)。对判断肿瘤为局限性生长和对周围血管有侵及的准确性分别为89%和94%。武汉协和医院通过对94例采用MRI/MRCP/MRA检查患者的结果分析比较，发现联合检查对判断肿瘤与血管的关系及浸润程度、范围方面的准确性和特异性较高，MRA对了解血管转移、肿瘤周围血管海绵样变以及评价肿瘤的可切除性优于普通CT。 (3)超声：B超(BUS)广泛应用于胰腺肿瘤的普查和筛选，可以发现胰腺的占位性病变及浸润性生长、胰腺组织萎缩伴有胰管和胆管的扩张、肝脏的转移病灶等，但其准确性、直观性尤其分期评估价值有限，肿瘤直径大于3cm的正确率较高，小于2cm的正确率仅为20%～40%，而对巨大实质性占位性病变则难与腹膜后其他肿瘤相鉴别。其对胰腺肿瘤的检出率和定性诊断的正确率远不如CT和MRI；对肿瘤不可切除性预测准确性较高，但对肿瘤可切除性的预测值仅为36%。但BUS无创、简便且费用低廉，可作为一种胰腺癌初筛的手段，与肿瘤标志物联合应用可弥补各自单纯检验的不足。 彩色多普勒血流影像(CDFI)技术可显示目标血管内血流改变情况，对评价胰腺肿瘤血管受累有一定价值，但其准确性不如CT和MRA，这与技术人员的经验有直接关系。按照CDFI评分，1～2分者常无肿瘤血管转移，肿瘤切除率高，癌旁组织及血管病检多为阴性，3～4分者应视为血管浸润转移，预测准确性达90%以上。 内镜超声(EUS)探头可以比较容易接近被检组织，从而具有较高的分辨力，能够检出小于2cm的小胰癌和包括胰腺原位癌在内的早期胰癌。对于平均直径为1.5cm的肿瘤其检测的敏感性和特异性可达95%和93%。EUS对胰腺癌病灶(T)及淋巴结转移(N)的分期评估优于CT及其他影像学方法。Rosch报道，EUS显示门静脉受侵犯的敏感度和特异度均大于90%，而常规B超和CT的敏感度为9%、36%，特异度为72%、85%。Tio等的前瞻性研究表明，其对胰周淋巴转移的准确度为72%，而CT为30%，常规B超仅为12%。第二军医大学附属长海医院研究显示，EUS对胰腺癌的诊断敏感性为90%，特异性为70%，均高于US、CT和ERCP；EUS对胰腺癌TNM各期(T1～T4)的评价能力均高于US、CT和ERCP，分别达T1和T2=50%，T3=62%，T4=90%，总计达75%，对N因素的敏感性为46%，特异性为85%，也高于其他影像检查。协和医大肿瘤医院报道，EUS评估胰腺癌可切除性的准确度为80%，评估不可切除准确度为96.4%，诊断胰腺癌准确率为97.4%，CT为94.6%，MRI为89.5%，B超为73.7%。但它对动脉侵犯的判断不如静脉敏感，尤其是对脾动脉(SA)、SMA侵犯的诊断不如DSA，因此，必要时应加选DSA或MRA，以减少漏诊。而且，EUS对胰腺上皮内癌的检出率较低，对于＞40mm的胰腺病灶因超声波衰减，周围结构难以观察，诊断较为困难。EUS在脾门区有一个盲点，对肝转移也不能加以评估。 导管内超声是胰胆系检查中相对较新的技术，其采用更高的频率、更小的探头，可以获得比内镜超声更高的分辨力。导管内超声目前主要用于临床检测导管内乳头状黏液性肿瘤，判断其范围及是否有侵袭性等，其诊断的准确性相当高，可检出小至3.0mm的乳头状增生灶，其检出率可达100%。有对照研究表明胰管内超声(IDUS)对胰腺癌的诊断与手术后病理的符合率为100%，显著优于US、CT和ERCP。这一技术的主要缺点不能探测胰腺被膜的侵犯和黏膜表面的扩散，因为在早期胰腺癌侵犯的广度与胰腺炎症所引起的增厚无法鉴别。当胰腺癌伴主胰管狭窄闭塞时微探头亦不能插入，对小肿瘤IDUS检查优于EUS。 腹腔镜超声的联合应用可以更精确判断胰腺癌的分期，它能发现肝脏实质内细小的转移灶，并可观察肿瘤周围血管有无侵犯和转移增大的淋巴结，尤其适应于可切除胰腺癌术前的进一步判断。血管内超声可精确发现PV肿瘤侵犯的部位和长度，但它需在术中进行。 (4)其他影像学技术：内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)对胰腺癌诊断的正确率为80%～90%。因为胰腺癌来源于导管，ERCP往往可发现胰管狭窄、梗
胰腺癌 容易与哪些疾病混淆在鉴别诊断上，胰腺癌的早期症状可与常见的肝胆、胃肠疾病相混淆，如果经对症治疗后症状不缓解或逐渐加重者，应针对胰腺癌进一步进行各种检查，以排除或早期发现胰腺癌。 如出现腹部隐痛或饱胀不适，应与慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等相鉴别。当出现黄疸时，应首先区别黄疸性质。如B超检查肝内外胆管无扩张，应查“三抗”及肝功能，排除肝炎可能。如系肝外胆管阻塞时要与胆总管下端结石、胆道良性狭窄、慢性胰腺炎、壶腹癌、胆管癌鉴别，需要时可检查CT及ERCP，以明确胆道扩张的程度和病变的部位、性质。如出现胰腺区肿块时，应与腹膜后肿瘤、肾肿瘤、胃癌、胰腺区淋巴结肿大相鉴别。 