肝脏外伤 的病因按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。 由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。
肝脏外伤 的发病机制肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。 肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表：
式中，m-投射损害，v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加，则产生的动能呈平方增加。此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤，可使肝组织分离脱落。 肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。 1.肝包膜下血肿 肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血肿大小不等，有时可容2～4L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。 2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。 3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：①肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等；②肝实质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力；③肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。 肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。 肝外伤的病理生理变化(图1)。
临床上按病理形态分类有时并不能全面、准确地反映肝损伤程度。美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的分类标准将肝创伤分为6级(表1)。
流行病学表现肝外伤战时约占腹部战伤的26.7%，平时约占交通事故的16%～30%。近年来，欧美各国的肝外伤病例有增多趋势，此与车祸和暴力事件的增多有关。据美国各大医院统计的汇总材料，肝外伤几乎占腹部钝性伤的一半。和平时期，我国肝外伤的类型同欧洲、澳大利亚及日本各国基本相似，即以闭合性损伤为多，占68.8%～90%。美国的情况则有所不同，开放性损伤竟占80%以上，并且以枪伤为主。 根据临床统计资料，肝外伤占腹部外伤的1/4左右。实际上临床统计数字比实际外伤数要少，因为肝外伤的患者，有一部分在出事现场和运送途中或在医疗机构的急诊室尚未确诊就已死亡。Glenn报道，约有1/3的患者由于大出血而死在事故现场，1/3死于伤后转送途中48h内，仅1/3轻型者得以存活。 第一次世界大战时肝外伤的病死率高达66.8%，战后虽有降低，但仍在60%左右；第二次世界大战期间，随着抗休克等复苏技术的进步，肝外伤的病死率已降至27%；朝鲜战场和越南战场上，美军肝外伤的病死率再次降到14%和4.5%，这与及时转送(用直升机等工具)和早期手术有直接关系。和平时期肝外伤总的病死率已降到10%左右。 据统计，出血、感染及合并伤，在肝外伤死因中分别占前3位，其中大出血则是肝外伤致死的主要原因。
1.闭合性腹腔灌洗 在排空膀胱后，于脐至耻骨联合间连线上的上1/3处，用套管针向上方呈45°(与腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml(10～20ml/kg)，操作时将导管的外端连接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min内注入腹腔，然后，向两侧适当倾斜和摇动患者腹部，2～3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上，观察有无血液或血性液反流入瓶(图3)。 
2.半闭合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮肤切口，用带导线的针头(常用18号)穿刺入腹腔，置入腹透管。 3.开放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮肤切口，切开腹膜0.5cm，观察腹腔之后置管。 腹腔灌洗存在的问题：①非特异性，而且诊断标准不一，有时红细胞数在(2～5)×10l0/L也可能已有内脏伤；②存在假阴性，尤其是合并外伤性膈疝、腹膜后损伤；③医源性损伤可能，有1%，其中包括肠管、膀胱和腹内血管损伤等；④操作费时、繁琐。近年来，B超和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势，然而为明确腹腔内是否积血，腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法。 4.X线检查 胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能：①右膈抬高，肝脏阴影不清；②右胸腔积液或右侧气胸；③右下肺挫伤；④右下胸肋骨骨折；⑤右膈下积液或血肿。 腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂：①肝影增大；②右结肠旁沟扩大；③侧腹部有不规则的条状阴影；④盆腔内有液体潴留；⑤腹腔内有弥漫性阴影；⑥右上腹有金属异物存留。 5.B超检查 B超检查以其无创伤、价格低廉、操作方便并具有一定的特征性诸优点，已列为腹部闭合性损伤的首选检查。急症室设置超声仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查，从而避免延误抢救时机(表2)。 肝外伤在超声图像上主要表现为：①肝包膜的连续性消失。断裂处回声增强；②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区；③腹腔内无回声区提示腹腔积血。 急症室B超检查对腹部外伤的敏感性为81.5%，特异性为99.7%。上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查，诊断正确率为96.2%(25/26)，仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，显示左胸腔积血，其内有不均质回声。 
6.CT检查 对诊断有困难且血流动力学稳定的病例，CT检查可显示：①肝包膜下血肿，血肿外形呈双凸形，相对密度变化高于肝实质，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20～25HU；②肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度；③肝真性破裂，肝缘有不规则裂隙或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影。近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。 7.肝动脉造影 肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外，且有肝的外形改变。肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损。肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹。作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以便控制出血。