疾病名称：子宫内膜异位
疾病别名：子宫内膜异位；子宫内膜异位症；子宫内膜组织异位
英文名称：endometriosis
子宫内膜异位 是什么？
子宫内膜异位是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，常给年轻妇女带来很大的困扰。子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织异位到子宫腔以外而言，其主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢甾体激素的变化而发生周期性的出血，血液、分泌液及组织碎片聚集在组织间隙内，血浆及血红蛋白缓慢吸收，病灶周围产生类似感染炎性的反应，纤维组织增生、粘连、皱褶并形成瘢痕。在病变处形成紫褐色斑点或小泡，最后形成大小不等的紫蓝色结节或包块。根据其发生的部位不同，可分为腹膜子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症和子宫腺肌病。 综合文献对EMT的研究过程大致可分为3个阶段： 第一阶段：约在20世纪70年代以前，普遍认为EMT的经典症状为进行性痛经、不孕、盆腔紫色结节和卵巢巧克力囊肿。并认识到异位的子宫内膜和在位的内膜一样对周期性卵巢激素发生反应。据此，临床上采用大剂量孕激素造成假孕，以及Danazol造成的类似绝经期闭经，使异位内膜发生蜕膜样变化，最终发生萎缩。在此阶段，外科手术治疗也是主要的治疗手段之一，剖腹病灶清除的保守手术和对晚期病变的子宫加附件切除的根治手术，均为普遍应用的治疗方法。为了防止病灶的残留和复发，还采用了手术前后的药物联合治疗，治疗后的症状缓解率达85%左右，妊娠率30%～40%。治疗的效果与患者的年龄，病变的分期以及手术的技巧有密切的关系。 第二阶段：此阶段的两大特点一是腹腔镜技术的不断改进和完善，以及应用的普遍性，使对EMT的早期病变有了进一步的认识，并开拓了不同于经典治疗的新观点，特别是对有生育要求的年轻患者的治疗更趋保守，期待疗法也获得不少学者们的支持。腹腔镜治疗EMT的适应证进一步扩大，在很大范围内已逐步取代常规外科手术，并取得相当满意的疗效。另一特点是GnRHa在治疗EMT中的广泛应用，它作为一种对整个垂体-卵巢轴的全面抑制剂，在抑制病灶和恢复正常解剖生理功能方面受到普遍的重视。 第三阶段：近数年来，对子宫内膜异位症的病理生理学的基础研究，取得了新的进展。早期微小病灶与临床症状的不相关性，引起了重视。研究发现EMT患者腹腔液内巨噬细胞活性增强，种植的内膜组织可以产生一系列的细胞因子和生长因子，这些因子通过自分泌与旁分泌机制与巨噬细胞之间有密切的相互作用关系，对异位内膜在腹膜上的种植生长有重要作用，并对生殖过程产生细胞毒(cytotoxicity)作用。目前，已经证实异位病灶的种植和生长均有赖于新生血管的形成，调节血管生成的一些生长因子如VEGF受到广泛的重视。抗血管生成已成为预防和治疗子宫内膜异位症的一个全新的领域。和肿瘤的治疗有相似之处的转基因疫苗的研究，使病灶局部产生稳定的血管形成抑制因子，以病灶血管内皮细胞为靶细胞的基因治疗对正常组织影响较小，通过组织抗原特异性疫苗能诱发机体的主动免疫，起到更好的预防和治疗作用。此外，近来发现异位病灶的间质细胞表达高芳香化酶活性，局部合成雌激素，通过自/旁分泌作用发挥雌激素作用，促成病灶的生长。应用芳香化酶抑制剂阻断芳香化酶的活性，抑制病灶的发展，为进一步预防和治疗子宫内膜异位症提供一个全新的途径。选择性孕激素受体抑制剂的研究已取得进展，深信在不久的将来，随着对子宫内膜异位症的病理生理学的进一步深入认识，在预防和治疗上必将取得理想的进展。 但迄今为止，关于EMT的真正病理生理学机制并未最终阐明，促使异位内膜种植和生长能力的因素至今仍属不明。今后进一步从这些方面进行深入的研究，必将改变目前临床限于处理EMT的最终阶段状态，直接指导临床对早期病变的根治，从而防止疾病向晚期发展。
1.卵巢子宫内膜异位症 卵巢子宫内膜异位症最为多见，据报道发生于卵巢的子宫内膜异位症为40%～50%，约80%累及一侧卵巢，50%同时涉及双侧卵巢。早期在卵巢表面可见灰红色、棕色、蓝色的病变区。随着病变的发展，异位的内膜向卵巢皮质侵入，异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有暗褐色糊状陈旧性血液，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。由于这种囊肿在初期常有穿破特点，一般不会长得很大，一般直径多在5～6cm以下，很少超过10cm，但也有直径达25cm左右者，囊肿增大时表面呈灰蓝色，可有棕色斑块镶嵌。经期囊肿内出血增多，囊内压力增高，囊壁可出现小的裂隙，并可有极少量血液渗漏，裂隙随即被漏出物引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化所闭合，造成卵巢与周围组织如子宫、阔韧带或乙状结肠、直肠等紧密粘连，被固定于盆腔内。手术分离过程中囊肿往往破裂，为卵巢子宫内膜异位囊肿的特征之一。 2.子宫后壁下段、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、直肠阴道隔的子宫内膜异位症这些部位均于盆腔较低部位，与经血中的子宫内膜碎屑接触机会最多，故为子宫内膜异位症的好发部位。在这些部位病变为蓝色、棕色或黑色结节或纤维化粘连之斑块。当结节或斑块位于宫骶韧带或阴道直肠隔时，即使病变较小仍可触及。随着病变的发展，可累及双侧卵巢，阴道直肠隔，并造成盆腔广泛粘连，使子宫直肠陷凹变浅或消失。宫骶韧带及直肠陷凹部位的病变可发展侵入到直肠与阴道，形成可经阴道检查发现的结节，向阴道后穹隆或直肠突出，累及直肠的肌层，可形成粘连，造成管腔粘连，但极少穿透直肠黏膜层。 3.宫颈、阴道、外阴部的子宫内膜异位症 这些部位的子宫内膜异位症一般较少见，且症状一般不典型。阴道子宫内膜异位症可能由子宫直肠陷凹的病灶蔓延而来。宫颈子宫内膜异位病灶可能由于经前宫颈电灼或激光等手术创面未愈合而月经来潮，由子宫内膜碎屑种植而致，宫颈深部的病灶也可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来。外阴部的子宫内膜异位症也可由于分娩时将子宫内膜种植于外阴伤口而致。宫颈部位的异位病灶可见宫颈表面暗红或紫蓝色小颗粒；阴道部病灶为紫蓝色硬节或多个
由表1可以看出：在不孕妇女以及有盆腔疼痛史的妇女，子宫内膜异位症的发病率较高，而在其他妇女，则其发病率较低。综合各文献报道，患有
子宫内膜异位症的发病率除与不孕和盆腔疼痛有关外，还与妇女年龄、职业、月经状况等有密切关系。子宫内膜异位症多发生于生育年龄，至
表3表明，当以初潮年龄13～16岁的相对危险度为1时，则年龄≤12岁的RR显著高于年龄≥17岁者，两者相比，差异有极显著性意义。 由于缺乏无损伤性的检测子宫内膜异位症的方法，子宫内膜异位症的总体人群发病率仍属未知，因此需要建立一种无创的、特异性的检测方法，以便能真正掌握该疾病的流行病学。
AFS-r分类系统，根据病变累及腹膜、卵巢、输卵管等的深浅和所引起粘连的致密及广泛度予以评分，将总的病情按分数所表达的严重度列为4期。并提供了解剖图描绘病变所在，同时也提供了记录生殖道以外的少见部位病变的位置及病理。这种标准已被许多国家的学者所采用。我国现也采用此分类系统。故将此分类系统加以介绍。 此分类系统虽已被广泛采用，但仍不完善，尤其是对于判断盆腔疼痛和不孕还有争论。期望能有更好的分类系统。