慢性腰背痛 如何诊断诊断要点：腰背痛产生于多种疾病，明确诊断尤为重要。临床中要重点理清诊断思路。从病史、体格检查以及辅助检查3个方面着手。以下重点介绍病史、体格检查2个方面的诊断思路。 1.病史 首先要了解患者的性别、年龄及职业，女性应考虑有无盆腔疾病，男性则注意前列腺炎，老年及绝经后妇女多有骨质疏松，中青年则多见于劳损，腰椎间盘突出症。职业及工作环境与腰背部有密切关系。长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变，冷库及水上作业者易患风湿，长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱。慢性起病、逐渐加重者多见于劳损、退变肿瘤；扭伤及外伤则起病急。值得注意的是着凉及天气改变并不是诱发风湿病的特异性病因，许多腰背痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系。劳累后疼痛加重与慢性劳损有关。行走后疼痛加重多见于椎管狭窄症、脊柱滑脱及腰椎退变性骨关节炎。退变及慢性劳损引起的疼痛多为酸痛，在休息后或晨起开始活动时痛加重，少许活动后可缓解，但活动久后再次加重。腰椎管狭窄及椎间盘突出症多于行走加重，但骑自行车无事，背物或上坡时痛轻，而抱物或下坡时痛加重，结核及肿瘤疼痛则常于夜间加重。椎管内神经受压迫刺激后常因咳嗽而引起椎管内压增高导致沿神经走向的放射性痛。疼痛的部位非常重要，单纯腰背疼痛多由腰背部肌肉、韧带、小关节突关节、椎体病变所致。腰背痛伴有沿神经走向的放射痛则考虑椎管内神经受嵌压刺激引起，风湿病则可伴有其他关节的游走性疼痛。早期强直性脊柱炎则为骶部或髋关节的疼痛。应仔细询问患者有无其他部位的肿瘤病史。疼痛是否因肿瘤转移引起，骨质疏松是否有糖尿病或肾病史，是否有内分泌紊乱病史。疼痛是否伴有发热或其他部位的症状如心绞痛引起腰背痛多有心慌、胸闷、气闭等症状，泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧，肾肿瘤则伴有血尿。 2.体格检查 检查应从患者就诊时的步态开始，蹒跚步态者两腿僵硬，步态不稳，似醉酒状，多见于脊髓病变如脊髓型颈椎病、脊髓肿瘤等。拘谨步态，腰僵直或被迫向一侧倾斜，以手扶腰，步态小心谨慎，多见于腰椎间盘突出症，急性腰扭伤或急性腰肌纤维组织炎。鸭步为走路时左右摆动，多见于髋关节疾病。应让患者脱去上衣，观察腰背部生理弯曲是否存在，有无侧弯、驼背、成角畸形。有无包块、窦道、疤痕、色素沉着。使患者脊柱做前屈、后伸、左右侧屈，左右旋转来观察腰背的功能。腰背部器质性病变患者其功能往往受限，而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常。确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法。压痛可分浅表压痛和深压痛，棘上韧带、棘间韧带、骶棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛，若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛是多为腰椎间盘突出所致。脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛，压迫神经者常引起放射痛。若反复多次检查其压痛点不变，则为固定压痛点，常意味着该部位存在着器质性病变。相反，内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点。然后让患者平卧位，若腰前凸强直或髋关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放。检查腹部是否对称，触诊有无肝脾肿大，有无肿块及髋窝脓肿，女性患者应注意有无小腹深压痛。 3.检查腰背痛常用的几个特殊试验 (1)直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，两腿伸直，检查者一手托踝上抬，一手同时轻按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛为阳性，此时若再将足背伸，若疼痛加重则为加强试验阳性，以鉴别因腘绳肌紧张而引起的疼痛。值得注意的是该试验也能产生骶髂关节扭力，若骶髂关节病变也可产生骶部疼痛，而非下肢放射性痛，应注意鉴别。 (2)仰卧挺腹试验：患者枕部以及两足为力点将腹部及臀部用力挺起，引起腰腿痛者为阳性。若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红．或同时用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛为阳性，史可任首创此法，用于检查腰椎间盘突出的患者。 (3)屈颈试验：患者平卧，四肢伸直放平，慢慢抬头屈颈，产生下肢放射性疼痛者为阳性。 (4)斜搬试验：患者四肢伸直平卧，检查者扶患侧膝部，使屈髋屈膝并内收髋关节，另一手扶住肩部固定上身不动，如此可使骨盆纵轴产生旋转压力，若骶髂关节有病变则可产生疼痛。 (5) “4”字试验患者仰卧：屈膝髋将足踝部放在对侧膝部，检查者一手将膝部外翻下压，另一手固定骨盆对侧，骶髂关节疼痛说明骶髂关节部有病变，若髋关节病变则出现髋关节疼痛且不能把膝部放平。 此外，还有压颈试验、盖斯林(Gaenslen)试验、姚曼(Yeomann)试验、骨盆挤压试验等。对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查下肢的深浅感觉、运动、反射、肌肉有无萎缩等。当腰背部本身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科、妇科、腹外科、内科等会诊，对骶骨肿瘤作肛检查是必要的。还应注意检查下肢病变如双下肢不等长、扁平足、足内外翻、马蹄足、仰趾畸形等影响腰背平衡及稳定引起腰背痛，足部的病变如胼胝、骨刺、滑膜炎、趾痛等可使下肢用力失调而引起腰肌劳损。 慢性腰背痛 需要做哪些常规检查一般多无异常。临床检查，血沉、血尿常规、免疫球蛋白、γ球蛋白、抗“O”、HLA-B27、类风湿因子、酸碱性磷酸酶。对于正确诊断，病情判断以及预后有重要的参考价值。 1.血沉 结核病、风湿病活动期及恶性肿瘤引起的腰背痛血沉加快。临床上部分年轻患者可见有血沉加快。 2.血、尿常规 类风湿关节炎、恶性肿瘤可致贫血、感染，使用肾上腺皮质激素药物及白血病可见白细胞增高，结核病恢复期淋巴细胞增高。血尿中本-周蛋白增加多见于骨髓瘤，尿中有红细胞、蛋白质和管型，可考虑泌尿系统病变引起的腰背痛，尿糖阳性可考虑糖尿病。 3.RF、抗“O”、HLA-B27 RF阳性多考虑类风湿关节炎等风湿病的可能，抗“O”增高表示有风湿热活动。强直性脊柱炎患者的HLA-B27阳性率高达90%以上。 4.免疫球蛋白 LgG增高多见于感染、肝病、骨髓瘤、类风湿关节炎等引起的腰背痛。LgA增高多见于肝病、骨髓瘤及自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。 5.酸性磷酸酶与碱性磷酸酶 前列腺癌转移时酸性磷酸酶升高。碱性磷酸酶升高反映骨重建活动增加，在骨转移癌、甲状旁腺功能亢进、多发性纤维骨炎等疾病中多增高。 慢性腰背痛 需要做哪些辅助检查X射线、CT、椎管造影、MRI等影像检查对于正确诊断，病情判断以及预后有重要的参考价值。 影像检查： 1.X射线检查 X射线是检查腰背痛的重要手段，常先照正侧位片，必要时可加照斜位和功能位。它能显示腰椎生理曲线的改变、椎体的排列、骨质的改变，对腰椎骨折、结核、肿瘤及畸形均有良好的显示。 2.CT 对于腰椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱结核的破坏范围、脊柱肿瘤、硬脊膜外血肿的定位、定性诊断均提供了良好的资料。 3.椎管造影 椎管造影有助于对涉及椎管内的各种损伤或疾病的诊断与鉴别诊断。由于现用造影剂Omnipaque及Isovist为非离子碘造影剂，其副作用甚微，具有卓越的神经和局部耐受性。 4.MRI 是利用磁共振的原理来测定各组织中运动质子密度差加以判断，对软组织尤其是脊髓脑组织、肾脏皮质及髓质具有高分辨力，图像十分清晰，但对骨组织则不如CT清晰。
慢性腰背痛 容易与哪些疾病混淆临床中明确诊断每种疾病引起腰背痛的同时就是鉴别诊断。中医鉴别诊断当与骨痹、肾痹相鉴别。 1.与骨痹鉴别 骨痹多为冬季感受风寒湿邪深入侵伤筋骨而发病，临床以肢体关节疼痛，肢体羸瘦，恶寒怕冷，活动受限，骨重不举，腰膝酸软为特征的一类痹病，多由肾阳不足，感受风寒湿邪为病，易与腰痹混淆，但骨痹其病位在骨，发于四肢诸关节为主，伴有腰酸软之症状与腰痹不同。 2.与肾痹鉴别 肾痹为骨痹不已，加之肾气亏虚复感外邪，内舍于肾所致，临床表现为关节疼痛，四肢拘挛，骨重不举，腰背酸痛。偻曲不伸，步履艰难，甚则也可出现“尻以代踵。脊以代头”。该病之病位在肾在骨，与腰痹症状、病位均有相同之处。但肾痹是由骨痹发展而来。并伴有骨痹的临床症状，起病多由四肢关节开始，与腰痹之初起即以腰部疼痛为主明显不同，其病史及初发症状为其鉴别要点。
3.中医病因病机 中医认为腰痹的致病原因与其他风湿病有许多相同之处，也可大致分为外感、内伤两大因素，而正气虚弱，肾虚不足是发生腰痹的根本原因。 (1)外邪痹阻：素体正气不足，腠理疏松，感受风寒湿邪，寒性凝滞收引，湿性重浊黏滞不化，风寒湿邪客于经脉，血行受阻，气血运行不畅发生腰痹。或湿热毒邪入侵经脉，或寒湿蕴积日久化生湿热，或过食肥甘辛辣之品，内生湿热，也可阻遏经络，