梅毒性关节炎 有哪些临床表现1.梅毒的临床分期 (1)一期梅毒：一期梅毒(primary syphilis)的典型损害下疳，是基底清洁的无痛性硬结性溃疡。下疳以丘疹开始，以后表层溃烂，形成典型溃疡，边缘隆起而硬实，但有时可因继发感染而成疼痛性损害。下疳大多都只一个，但多发性溃疡有时也有，特别是皮褶处(“吻合性下疳”(“kissing chancre”))。下疳未治亦可于数周中愈合，留下隐约可见的瘢痕。下疳常伴有局部淋巴结病，一侧或双侧不定。局部淋巴结能活动，分离性，质如橡胶。但发生在宫颈和直肠的下疳，局部受累的髂淋巴结未能触及(图1)。 任何可因直接接触而成为接种的部位，都能发生下疳，但大多发生在肛门生殖器区。少数见于咽部、舌、唇周、手指、乳头以及其他部位。下疳形态部分决定于所在部位，另亦与宿主免疫反应有关。过去受染者的下疳可能很小而保持为丘疹性。手指下疳可能糜烂更甚，并可有剧痛。生殖器溃疡的鉴别诊断应包括生殖器疱疹。通常疱疹性溃疡应是多发性，疼痛、浅表，早期还能看到水疱。但不典型损害可能与梅毒下疳难以区分(图2，3)。从发病数来说，生殖器疱疹比梅毒更为常见。已成为北美“非典型下疳”的最常见病因。但与梅毒性溃疡不同，疱疹性溃疡时Tzanck试验应为阳性，即溃疡基底有多核巨细胞。软下疳(chancroid)的溃疡常有疼痛，并常为多发性，有渗出物而不发硬。性病淋巴肉芽肿(lymphogranuloma venereum)可有丘疹性小损害，并可伴有局部淋巴结病。其他须加鉴别的还有腹股沟肉芽肿(granuloma inguinale)、药疹、癌、浅表性真菌感染、外伤性损害、扁平苔藓(lichen planus)等。多数病例最终皆须暗视野检查来鉴别，阳性结果只见于梅毒。 (2)二期梅毒：一期下疳出现4～8周后，一般即有二期梅毒(secondary syphilis)损害出现。患者可诉发热、头痛、违和、咽痛及其他系统症状。多数病人都有全身性淋巴结病，包括滑车上淋巴结。约30%病人还能看到下疳愈合迹象，但很多病人(包括男子同性恋者和妇女)无初疮史。 约80%二期梅毒病人在病程中的某个时段发生皮肤损害或为皮肤黏膜接合处损害。临床常由皮疹而开始想到梅毒。但皮疹症状常极轻微，很多晚期梅毒病人，想不起有过一期及二期损害。皮疹表现差异极大，但也有一些典型特征。它们一般都是广泛性，对称性分布，常为淡红、古铜或暗红色(特别是最早的斑性损害)。一般都不痒(但也有个别例外)，成人几从不以水疱及大疱形式出现。除极早期斑疹性损害外，都发硬，表层常有鳞屑(丘疹鳞屑性损害)。皮疹常为多形性，圆形，愈合时留下色素沉着或脱失。皮肤损害可极淡而难以窥悉，特别是深色皮肤的人。(图4，5，6，7，8，9，10，11)。 最初的淡红色斑性损害常见于肋缘或体侧，以后波及它处。但除口周外，面部一般不致发生。以后出现的丘疹性损害，一般为全身性，掌、跖极为显著。皮疹常有浅表鳞屑，并有色素沉着。发生在面部时，可为脓疱性，有如寻常性痤疮(acne vulgaris)。有时鳞屑极大而类似银屑病(psoriasis)。深部结节性损害可能发生误会。有时因发生溃疡而类似臁疮(深脓疱病)(ecthyma)。营养不良及体质虚弱病人，广泛性破坏性损害上痂皮厚积，形成所谓蛎壳状损害(rupial lesion)。毛囊周围损害可在须区或头皮形成斑秃(图12，13)。 还可能出现环状损害，特别是面部周围，黑人尤甚。位于口角和鼻沿的损害。中心可有线性糜烂(“裂开丘疹”〈“split papule〉”)。 湿热部位如会阴，灰白扁平的大丘疹可融为扁平湿疣(condyloma latum)。这样的损害亦可见于腋窝，偶为全身性。传染性极强。注意不要与普通性病疣(尖锐湿疣)混淆，后者小，常为多发性，阜起也比扁平湿疣更为锐利(图14)。 其他黏膜损害亦常见。腭和咽部可见发炎。约30%二期梅毒病人发生所谓黏膜斑(mucous patch)，即稍见隆起的卵圆区，上覆灰白色膜，揭去后基底微红而不出血。可见于生殖器、口腔和舌等处，类似扁平湿疣，传染性极强(图15，16)。 其他二期梅毒证候还有肝炎，在某些病例系列中报道可达10%。黄疸罕见，但碱性磷酸酶常增高。肝活检可见小区局灶性坏死、单核细胞浸润或门脉周围血管炎。银染常能发现螺旋体。骨膜炎及广泛性溶骨性损害亦偶有报道。骨扫描检查早期梅毒性骨炎似甚敏感。免疫复体型肾病及暂时性肾变病综合征，也有少数记载。还可发生虹膜炎及前色素层炎。10%～30%病例脑脊液(CSF)中细胞增多，但有脑膜炎症状的不到1%。显症性胃炎可能发生。 二期梅毒的鉴别诊断涉及很多疾病。皮疹可能类似玫瑰糠疹(pityriasis rosea)，但后者是沿皮裂线出现的，并常有前驱斑(母斑)(herald patch)可见。另如药疹、急性疹热症、银屑病、扁平苔藓、疥疮等，有时亦须考虑。黏膜斑看上去很像口腔念珠菌病(鹅口疮)。传染性单核细胞增多症的咽痛、全身淋巴结病、肝炎及全身性皮疹等，亦可酷似二期梅毒。传染性肝炎也能引起误会。有些病人须有高警觉才能做出梅毒的诊断。遗憾的是，时至今日，即使是广泛性、色素沉着性、丘疹鳞屑性损害，波及手掌和足底的典型损害征象，诊断失误亦非鲜见。所幸如果想到做血清学试验，阳性率应在99%。扁平湿疣和黏膜斑中含有大量密螺旋体，可由暗视野法检出。淋巴结穿刺偶亦可能检出活动的苍白密螺旋体。 复发性梅毒 一、二期梅毒皮肤损害消失后，20%～30%病人皮肤损害还会再发。复发性损害数量可能较少，或比初发损害质硬，但像典型一、二期梅毒一样，对性伴亦有传染性。 (3)隐性梅毒：隐性梅毒(latent syphilis)是指无梅毒临床征象，CSF亦为正常的梅毒。二期梅毒初发后，即可进入隐性期，并可以此持续终生。但由反应性血清学试验，仍常能检出梅毒。须有一次以上显示反应，始可认定，以排除技术失误。已知有些疾病有时可使梅毒的非密螺旋体性试验出现假阳性，如系统性红斑狼疮等，必须除外。还须排除先天性梅毒，才能诊断隐性梅毒。患者此前不一定有一、二期梅毒史，如有，对确诊隐性梅毒肯定是很有帮助的。 隐性梅毒又可分为早、晚两期。迹象提示传染性复发大多是在第一年，流行病学资料证明：梅毒蔓延大多是在感染后第一年中发生的。因此美国把隐性早期梅毒界定为一、二期损害消失后的第一年内，或上年梅毒血清学试验阴性的无症状病人，新发阳性反应。晚期隐性梅毒通常无传染性，但妊妇例外，多年后仍可对胎儿构成感染。 (4)晚期梅毒：晚期即三期梅毒(tertiary syphilis)是疾病的破坏期，可致病废。晚期梅毒合并症仍不失为一重要临床问题，但美国自二战以来，新发现的梅毒病例一直在不断减少。晚期梅毒的发生率虽尚不详，但各型晚期梅毒的患病率则已有一大致数字(表1)。 晚期梅毒进展常极缓慢，但由于CNS中动脉内膜炎和血栓形成性改变，有些神经证候，可能突发起病。晚期梅毒无传染性。体内脏器皆可受累，但可区分为三种主要类型：晚期良性(树胶肿性)，心血管，神经梅毒。 ①晚期良性梅毒：据奥斯陆对未治病例的研究(1891～1951)，晚期良性梅毒即树胶肿(gumma)，是晚期梅毒的最常见合并症。进入青霉素时代，树胶肿已甚罕见。一般是在初发感染1～10年后发生，可见于体内任何部位。虽然可能极具破坏性，但治疗后收效迅速，故仍为相对良性的损害。组织学上的树胶样肿即肉芽肿。但组织学表现并无特异性，可伴有中心性坏死，外为上皮和成纤维细胞，巨细胞亦偶见。有时有血管炎。以银染法一般不能发现苍白密螺旋体，但有时仍能由家兔接种而检出。 树胶肿单个或多发不一。一般不对称，但常为群集性。开始可能为一浅表结节，也可能是较深部损害，并破溃而形成凿缘性溃疡(punched-out ulcers)。一般不痛，进展缓渐，触之发硬。中心常愈合而有一萎缩瘢，外为色素沉着环。皮肤树胶肿可能类似其他慢性肉芽肿性溃疡性损害，如结核、结节病、麻风及深部真菌感染时。未必能做出确切的组织学诊断。但只有梅毒树胶肿能在青霉素治疗下迅速愈合。另一类型树胶肿即类似银屑病的丘疹鳞屑性损害。 树胶肿也能累及深部脏器系统，最常见的是呼吸道、消化道和骨。早几百年，鼻、腭树胶肿常致中隔穿孔而使面部形象损坏不堪。树胶肿也能累及喉和肺实质。胃树胶肿可类似胃癌及淋巴瘤。肝树胶肿曾是最常见的内脏梅毒，常以肝脾肿大和贫血出现，偶有发热和黄疸。骨树胶肿主要发生在长骨、颅骨和锁骨，特别是夜间疼痛。如有放射线征，常为骨膜炎以及溶骨性或硬化性破坏性骨炎(图17)。 ②心血管梅毒：梅毒的主要心血管合并症是主动脉瓣关闭不全和主动脉瘤(常在升主动脉)。有时亦可累及其他大动脉，冠状动脉口偶亦受累而致供血不足。所有这些合并症都是自养血管(vasorum)的闭塞性动脉内膜炎所致，使大血管的内膜和中膜受到损害。由于导致升主动脉扩张，终使瓣环拉大，关闭不全，但瓣叶仍是正常的。患者最终可能死于充血性心力衰竭。有些梅毒性主动脉瓣关闭不全病例，置入人造心瓣膜后收到一定效果。动脉瘤有时可以搏动性肿块膨出于前胸壁。梅毒性主动脉炎亦可累及降主动脉，但几皆在肾动脉近端，故与动脉硬化性动脉瘤时不同，后者常在肾动脉下方。 通常是在初发感染后5～10年内发生，也有须待20～30年才有明显临床证候出现。据信心血管梅毒男多于女，黑人可能比白人要多。但先天性感染后不会发生心血管梅毒，此中原委现亦不详。 无症状主动脉炎，最好是从胸片上看到升主动脉壁钙化而做出诊断。梅毒性主动脉瓣关闭不全的体征，与其他病因性主动脉瓣关闭不全时相同。主动脉瓣环扩张所致关闭不全时的渐弱型杂音，常以胸骨右缘处最为响亮。梅毒性主动脉瘤可为梭形，但以囊状居多，不易发生主动脉壁剖离(夹层形成)。10%～25%心血管梅毒病人伴有神经梅毒。 现在梅毒作为主动脉瓣关闭不全病因，老人比年轻病人相对为多，这是因为晚期心血管梅毒的发生在不断减少。 ③神经梅毒：神经梅毒(neurosyphilis)可分为4类：无症状性，脑膜血管性，脊髓痨，麻痹痴呆。分类不是绝对的，相互间重合亦甚常见。现在神经梅毒中，作为经典综合征的变异型病例，比过去更多，可能是抗菌药用于其他疾病的影响。 ④无症状神经梅毒：无症状神经梅毒是指梅毒病人在无神经证候的情况下，检出CSF异常，如细胞数增多、蛋白增高，美国性病研究病(VDRL)试验阳性等。虽然还有很多其他病变可使CSF细胞数增加或蛋白增高，但在无腰穿创伤的情况下，SCF VDRI试验假阳性的情况是极为罕见的。CSF常发现蛋白总量增高，淋巴细胞数增多。初发感染2年后如CSF仍为正常，以后CSF不致发生阳性改变。虽然未获治疗的二期梅毒病人，约50%会发生CSF改变，但苄星青霉素240万单位肌肉注射，即可防止病情发展到晚期显症性神经梅毒的地步。因此，早期梅毒病人无须常规腰穿检查CSF，除非已知病人感染HIV。遗憾的是这样一来，对较后期梅毒往往也不作腰穿了，而是以估计对神经梅毒(如果有的话)有效剂量的青霉素径予治疗。因此现在对无症状性神经梅毒的发生率和过程，已知之甚少了。 有些实验室对CSF作荧光密螺旋体吸收即FTA-ABS试验(见《血清学实验》及表2)。 热衷于这样的试验，是由于大量证据表明：未经治疗的神经梅毒病人，CSF-VDRL反应可能阴性。而临床证候符合神经梅毒，CSF原亦正常的病人，FTA-ABS试验则能取得阳性结果。虽然不乏这方面的报道，但CSF FTA-ABS试验仍未规范化，而且有迹象提示反应性CSF试验结果是由于血清抗体向CSF被动转移。现在虽然已有非反应性CSF FTA-ABS可用于排除诊断，但仍不应单凭CSF FTA-ABS试验来诊断无症状(或有症状)神经梅毒(表2)。 ⑤脑膜血管梅毒：急性及亚急性无菌性脑膜炎，可见于一期梅毒后的任何时段，但一般是在感染后第1年中发生的。病变常累及脑底，引起一侧或双侧性脑神经麻痹。约10%病例的脑膜炎是与二期梅毒同时发生。CSF可见淋巴细胞增多，蛋白含量增高，葡萄糖含量一般正常。CSF-VDRL几皆有反应。少数病例CSF中糖量亦减低。故其表现可能类似结核性或真菌性脑膜炎以及各种非化脓性脑膜炎。 有些病例的脑膜受累不很突出，而因动脉内膜炎及血管周围炎症引起脑血管栓塞形成及脑梗死。一般是在初发感染后5～10年发生，男子较多，并常同时伴有无菌性脑膜炎。但是即使是梅毒血清学试验阳性的病人，脑血管意外大多也不是梅毒性动脉炎引起的。虽然如此，有梅毒史的青年病人，如无其他脑血管意外病因，仍应考虑梅毒。 A.脊髓痨(运动性共济失调)：脊髓痨(tabes dorsalis)是缓慢进行性变性病，累及脊髓后柱和后根，致使末梢反射进行性丧失、振动觉和位置觉障碍，共济失调进行性加重。晚期病例受累肢体的大关节可能发生慢性破坏性改变(Charcot关节)。膀胱失禁和阳痿亦常见。原因不明性突发剧痛危象，是典型表现之一。任何部位皆可发生，但以下肢最为常见。因腹部剧烈锐痛而致剖腹探查者，也不少见。以上发作，可因受寒或其他原因激起，亦可无任何显见诱因。 视神经萎缩约见于20%病例。他们中间，90%皆有瞳孔改变：两侧瞳孔变小，遇光不能进一步收缩，但调节时仍能正常收缩(Argyll-Robertson瞳孔)。 发生脊髓痨的病因仍未明确。从脊髓后柱和背根中皆未发现螺旋体。 起病一般较迟，常于初期感染后20～30年开始出现。据信白人和男子较多。典型病例可有电击样痛、共济失调、Argyll-Robertson瞳孔、深腱反射消失、后柱功能丧失等证候，诊断不难。非典型病人亦可令人困惑，特别是30%～40%病人血清VDRL试验正常，10%～20%病人CSF-VDRL亦正常(甚至青霉素问世前亦有此情形)。但血清FTA-ABS试验几皆有反应。 治疗亦难满意。青霉素一般只能制止病情发展，而不能使已有症状清除。有人报告卡马西平(carbamazepine)每天400～800mg，治疗电击样疼痛有效。 脊髓痨现在估计已不多见，但据丹麦对1961～1970年十年间新诊断梅毒病例的统计，所有梅毒病人中，约10%有脊髓痨，而有神经梅毒临床征象者中，40%有之。 B.麻痹性痴呆(全身麻痹症)：麻痹性痴呆(paralytic dementia)是一种慢性脑膜脑炎，可使皮质功能逐渐丧失。一般发生在初发感染10～20年后。病理上是血管周围和脑膜的慢性炎症反应，脑膜增厚，并有颗粒性室管膜炎和皮质实质变性，组织中有大量螺旋体。 麻痹性痴呆的最大破坏性影响是在精神方面。有效青霉素疗法的应用，此症已大为减少。美国因梅毒性精神病而初次进入精神病院的人，已从1940年的7694例，减至1968年的154例，这是有确切统计的最后一年资料。 麻痹性痴呆早期为非特异性症状，如激惹、疲惫、头痛、健忘、人格改变等。以后出现记忆障碍、判断缺陷、缺乏洞察力、精神错乱，精神抑郁或兴高采烈。患者可有妄想，有时出现惊厥发作。其他皮质功能亦可丧失，包括麻痹、失语等。 体检主要为意识状态方面的改变。脑神经麻痹罕见。视神经萎缩亦少。完全性Argyll-Robertson瞳孔也不常见，但瞳孔不规整及其他改变不算少见。末梢反应常常稍增强。 CSF几皆有改变，细胞数(淋巴细胞)增多，总蛋白量增加。CSF及血清VDRL常为阳性。早期青霉素治疗收效甚佳，但已治病例中，以后发生进行性神经病变者，仍达1/3。 砷剂治疗时代，曾以疟疾诱导发热，辅助治疗，现已不用。 典型麻痹性痴呆现虽甚少，但对病因不明的神经性疾病，仍应想到梅毒的可能。 ⑥梅毒与HIV相互作用：梅毒与HIV感染在很多层面上相互有关。因此对新诊断的梅毒病例，应想到是否同时伴有HIV感染，以及二者可能是如何相互作用的。同样，面对新诊断的HIV感染，也应想到是否有此前尚未诊断的梅毒。 像其他生殖器溃疡一样，梅毒患者发生HIV感染的风险也增加3～5倍。估计是生殖器溃疡的存在，作为HIV的进入门户，可使接触者更易受染。HIV感染者获致梅毒，感染的天然历程亦可不同。感染HIV的梅毒患者，比未感染HIV的梅毒患者更易以二期梅毒出现。而且感染HIV的二期梅毒病人，比HIV阴性梅毒病人更多伴有下疳，提示兼具HIV感染可使下疳的愈合推迟，或使二期梅毒证候加速出现。 有几份报告提示神经梅毒在HIV感染者中更为常见，但此说尚未为大系列或有周密对照安排的研究所证实。感染HIV的梅毒病人，如治疗失败，可能比无HIV感染者更易出现神经梅毒。 多数专家都同意，以当前推荐的疗法治疗梅毒，伴有HIV感染的梅毒病人更易发生失败。但是失败的增长幅度很小，因此目前尚无须推荐其他疗法。倒是应该对这类病人进行更加严密的随访，以及早发现治疗失败，防止病情发展，或将感染传及他人。 (5)先天性梅毒：先天性梅毒(congenital syphilis)是妊妇的梅毒经胎盘血源性传播给胎儿。美国先天性梅毒的诊断率，1975年第一次降至每年千例以下，到1988年每年已不到500例，此后由于成人中梅毒流行，先天性感染也随之增加。从1990～1993年，每年上报的先天性梅毒新患已达3000例以上。每1例先天性梅毒都是一个悲剧，因为它们本来，是可以通过更好的病例上报系统和正确的出生前的医疗，而被预防的。所有未来母亲都应在妊娠开始和即将结束时做VDRL试验。 早到9～10周流产的孕体，即可发现螺旋体。 母亲梅毒未获治疗，早期对胎儿的感染风险最大，以后缓渐母亲梅毒下降，但至少在感染后5年，都是可能感染胎儿的。母亲在妊娠16周前得到充分治疗，一般即可使新生儿不致发生有临床证候的病变。治疗更晚，即未必能防止儿童的晚期后发病。母亲感染未获治疗，可致死产、新生儿夭亡、早产及有早/晚期先天性梅毒证候的活婴。 早期先天性梅毒证候，虽常见于围生期，但也可能要到患儿出院时发生。病情有如成人的三期梅毒，只是皮疹可为水疱或大疱性，这在成人是极为罕见的。还常有鼻炎、肝脾肿大、溶血性贫血、黄疸及假麻痹(一个以上肢体不活动，系疼痛性骨软骨炎所致)。血小板可能减少，白细胞则增多。先天性梅毒的早期须与风疹、巨细胞病毒感染、弓形虫病、细菌性脓毒症等鉴别。(图18，19，20，21)。 晚期先天性梅毒是指2年以后的先天性梅毒。病变仍可隐而不显，无晚期损害出现。心血管异常尚未在先天性梅毒中见到。神经证候常见，可有第Ⅷ脑神经性耳聋及间质性角膜炎。后者约见于10%患儿，但可能要到lO岁以后出现。骨膜炎可使额骨隆起，鼻梁塌陷(鞍鼻)，上颌发育不良，胫骨前弯(“军刀胫”)。膝可见迟发性关节炎(Clutton关节)。恒牙典型改变即Hutchinson齿，上切牙间距大，中有切迹，渐细如杆锥形。磨牙亦可出现多个发育不良的牙尖(“桑葚状磨牙”)。有些后期病征如间质性角膜炎和Clutton氏关节，可能是过敏反应所致，皮质类固醇有时有助(图22)。 2.梅毒性关节炎，可表现为多种多样类型(图23)。 (1)梅毒性关节痛：梅毒性关节痛一般出现在Ⅱ期梅毒，皮疹出现之前或同时出现。疼痛一般不剧烈，多为钝痛或关节疲劳感。可有轻微的压痛、运动后疼痛。疼痛以夜间明显。疼痛数天或数周后自动消退，持续数月者少见。关节外观及X线摄片均无异常。受累关节依次为肘、膝、肩大关节，但髋关节少见。诊断一般较困难，易误诊为神经痛和癔症。 (2)急性和亚急性梅毒性关节炎：多发生于中年晚期梅毒患者。单关节或多关节同时发病。发病时，可出现持续发热或呈弛张热型，关节表现为红、肿、痛。关节红肿痛在夜间加重。关节渗出液呈略混浊的浆液性，或浆液纤维蛋白性，但不是脓性。转为慢性关节梅毒后，形成滑膜粘连带，发生软骨破坏，关节边缘可出现骨质增生，呈骨性关节炎样变，也许遗留关节强直。除关节症状外，多数患者无全身梅毒症状。 (3)慢性梅毒性关节炎：慢性梅毒性关节炎可分为梅毒性骨性关节炎(arthritis deformans syphilitica)、白肿型关节梅毒(tumor albus syphiliticus)和水肿型关节梅毒(hydrop syphiliticus)。 ①梅毒性骨性关节炎：可出现关节软骨和软骨下骨一起退行性变引起关节变形。鉴别梅毒性骨性关节炎和普通骨性关节炎较困难。梅毒性骨性关节炎可能是原发性，或者由急性和亚急性关节梅毒延续而来。梅毒性骨性关节炎主要在后天梅毒患者中见到。多发生在大关节，特别多发生于膝关节，有时也有多关节发病。临床上主要表现为关节肿胀、疼痛、运动受限，关节内有摩擦音和摩擦感，肌肉萎缩和关节挛缩比结核性关节炎轻。 ②白肿型关节梅毒：主要发生在先天性梅毒患者中，多见于膝关节。与结核性关节炎一样，关节呈梭形肿胀，但肌萎缩不如关节结核那样严重；关节皮肤红肿热痛，但红肿热痛可很快减轻，这一点与结核也不同，是本病的一个特征。X片中，骨萎缩比较轻微，后期反而出现骨硬化，或者骨坏死。关节挛缩程度不如结核严重。成人患者关节不化脓，先天性患者有时有关节化脓者。 ③水肿型关节梅毒：水肿型关节梅毒常常被误诊为结核性滑膜炎、关节积液，慢性风湿性关节炎、关节积液，或非特异性关节滑膜炎、关节积液。多发生于膝关节。在先天性梅毒患者，多是双膝对称性发病，被称为克勒顿关节(Clutton’s joints)。发病可无明显的诱因，或者因轻微外力、工作、步行后诱发此病。关节疼痛常不明显。关节内可有少量渗出。渗出液是浆液性，或是浆液纤维蛋白性，稍有混浊。关节活动无明显受限。X线常无阳性发现。少数患者可见有骨橡皮肿样变。