疾病名称：老年人类风湿性关节炎
疾病别名：老年人类风湿性关节炎；senile arthritis pauperum；senile polyarthritis destruens；老年类风湿性关节炎；老年人类风湿；老年人历节；老年人顽痹；老年人尪痹；老年人周痹
英文名称：senile rheumatoid arthritis
老年人类风湿性关节炎 是什么？
风湿(rheuma)一词源于古希腊语，意为流动。关节炎(arthrltis)一词最早出现于希波克拉底的著作。类风湿病是以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎、费尔堤(Felty)综合征、卡普兰(Caplan)综合征、幼年类风湿关节炎及老年人类风湿关节炎。 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性，进行性及侵蚀性的多关节炎，主要累及手足小关节，表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍，病情迁延反复。是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎可反复发作，导致关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸形及功能障碍。炎症常出现于具有遗传倾向的个体。目前参与发病机制的外源性病因尚未明确。现认为在RA慢性炎症诱导细胞成分和滑膜内，基因的表达发生改变，导致滑膜的过度增殖以及软骨、骨和韧带等关节结构遭到破坏。除了关节的病变，RA还可累及关节外的多种器官，这也是决定RA预后的一个重要因素。 RA是一个病谱性疾病，包括从自限性关节炎到慢性进展性疾病。它不但使关节受到不同程度的破坏，还可引发关节外脏器的病变。RA在疾病的进展、严重程度等方面的异质性，是由遗传和环境因素共同决定的。本病还可累及多器官、引起系统性病变，常见的有心包炎、心肌炎、胸膜炎、间质性肺炎、肾淀粉样变以及眼部疾患(如巩膜炎、虹膜炎)等。系统性病变的病理学基础是血管炎。主要的病理变化为关节滑膜的慢性炎症，血管翳形成，软骨和软骨下骨破坏，最终造成关节畸形和强直，功能丧失。类风湿性关节炎与强直性脊椎炎以及幼年性类风湿性关节炎虽然在临床上有不同表现，但在组织学检查中却十分类似，不易区分。早期表现为对称性多发性关节炎，病程呈进行性，且呈自发性发作和自动缓解。最终出现关节畸形，伴有不同程度的关节功能障碍或丧失。 中医认为，与。灵枢〃所描述的“周痹”、。金匮要略〃中的“历节”病相似，因其病程长、难以治愈，后世医家称之为“顽痹”、“尪痹”。
其次，有多个不同基因参与RA发病，但没有一个特定的基因是发病所必需或是可单独致病的，它们各自起小部分作用，使疾病发生的概率略有增加，这就是遗传的低外显或不完全外显。第三，遗传因素不仅决定了疾病的易感性，而且与疾病发展的严重程度和临床表现相关，这为我们提供了预测疾病发展的遗传标记物。 从图1中可以看出，遗传因素在RA发病中的作用主要有4点：第一，造成疾病易感的遗传多态性是由于基因漂移的选择性和随机效应等多种原因引发的。第二，等位基因的变异体可以与环境因素相互作用，从而增加患病的危险性。这种相互作用可反复发生，并可能会逐渐累积。对于RA来说，年龄是发病的危险因素之一。第三，意外事件无疑在发病中有一定作用，在很大的程度上，随机因素在疾病中往往被忽视。第四，上述这些因素的相互作用最终影响疾病的结局。
十年前，对RA遗传因素的认识主要集中在对HLA的研究。近年来随着生物技术的飞速发展，发现HLA区域外的基因在RA的发病中有越来越重要的作用。尽管我们对HLA在RA发病中的准确机制尚不十分清楚，但是如果对HLA外的其他基因有了充分的认识，那么可以更好地理解HLA连锁基因对RA发病的作用。 总之，由于RA在表型和遗传水平上的复杂性和疾病的异质性，给RA遗传学的研究带来了一定的困难。不过，近年来全基因组扫描和候选基因的方法使人们对RA基因的遗传特性有了更深入的认识。 (1)与HLA相关的等位基因：人类主要组织相容性抗原(major histocompatibility complex，MHC)拥有多态基因位点，继承了表达于MHC基因位点上某一特定基因的人易患RA，这种特定基因被称为与疾病相关的等位基因。如果从父母双方同时继承了此基因，不仅容易患RA，而且病情会更严重。 对人类而言，位于细胞表面编码MHC基因位点的细胞表面的蛋白被称为人类白细胞抗原(human leukocyte antigens，HLA)。这些抗原决定了个体的组织类型，事实上，它们表达了每个人体内的分子特征。主要依据细胞表面特异性蛋白的结构，HLA分子被分为两大类，Ⅰ类和Ⅱ类。Ⅰ类抗原包括3种，分别命名为HLA-A、HLA-B和HLA-C；Ⅱ类抗原也包括3种，依次是HLA-DR、HLA-DP和HLA-DQ。从父亲或母亲一方继承得到的HLAs被称为单体型(haplotype)。子女可以在每一个基因位点上继承若干等位基因中的1个，例如HLA-DR1、HLA-DR2、HLA-DR3、HLA-DR4等(表2)。 ①HLA-DR4与“共享表位”假说：迄今为止，研究最深入的、与RA发病相关性最强的是HLA系统，特别是HLAⅡ类分子。HLA基因不但可以将抗原递呈给T细胞，诱导其活化，并且在胸腺中选择释放至外周血中的T细胞。参与RA发病的HLAⅡ类分子对启动T细胞反应有着重要作用，同时它在关节内发挥着更多的局部作用。虽然HLAⅡ类分子主要是由造血抗原递呈细胞表达的，但是滑膜成纤维细胞表面也可表达HLAⅡ类分子，特别是表达HLA-DR。 20世纪70年代，Stastny在MHC基因组中得到一种与RA相关的基因——HLA-DR4，发现大约70%的白人RA患者表达HLA-DR4，而对照组仅有28%的人表达该基因。实际上，HLA-DR4是存在不同等位基因的共同表位，它包含多个等位基因。此后，通过应用位点特异性探针和聚合酶链反应(PCR)等技术，得到与RA相关的特异性等位基因。研究发现HLA-DR4中的HLA-DRB1*0401、*0404、*0405、*0408与RA相关，此外，HLA-DR1组(*0101、*0102)、DR6组(*1402)和DR10组(*1001)也与RA发病相关。在上述等位基因中包含一段特殊的序列，它们可以编码得到一段相似的氨基酸顺序。其中位于HLA-DRB1蛋白β1链第三个高变区中的70～74氨基酸，被称为共享表位(shared epitope，SE)(表3)，实际上，这才是对疾病易感的关键因素。随后，世界上多个国家和地区对SE与RA的相关性进行了大规模的研究，结果发现这种现象不仅出现在白种人，亚洲人和部分印度人也存在。因此，在此基础上提出“共享表位”假说。不过，对某些种族和地区的研究表明，DR4阳性与RA易感性之间的相关性并不十分显著，将近1/4的RA病人不携带，DRB1的上述易感性决定簇。这些研究说明，虽然SE与RA的发病有很强的相关性，但是它仍然不能代表遗传因素来解释整个RA的病因。有人统计，在RA的发病中，来自HLA的等位基因占整个遗传因素的30%～40%。 SE假说在RA的发病中有重要意义，而且越来越多的研究证明，HLA-DR4等位基因不但可以影响疾病的进程，还可用以预测疾病的发展和严重程度。典型的、严重的、慢性病程的RA与该共享表位有很强的相关性。SE等位基因的序列差异、SE所含等位基因数量的多少和基因的连锁不平衡性都直接影响RA的严重程度。正如表3列出的那样。
所有SE等位基因的序列并不完全相同，正是这些等位基因在氨基酸序列上的微小差异，可能导致在功能上表现出很大的不同，从而使得RA出现不同的临床表现。Weyand等提出SE等位基因和基因型对RA临床表现严重程度影响的阶梯表假设(图2)。
按照这个模型，不同的SE等位基因和基因型对应着不同的临床表现，对疾病产生不同程度的危险性。例如，携带HLA-DRB1*0401纯合子的RA白种人患者可以出现较为严重的临床症状。不过这还需要在其他人种中验证以得到进一步的证实。另外，位于DR1中的SE比位于DR4的SE对RA产生的危险性要小。 有一项研究表明，继承2个DRB*04基因的患者中100%出现类风湿结节，而在继承1个DRB*04基因的患者中这个比例占59%；同时还观察到，前者有。 HLA-
拇指有伸肌腱鞘炎时，常导致剧烈疼痛。当患者最大限度地屈曲并内收拇指，同时腕部向尺侧弯曲时，可引发明显的疼痛(图12～15)。
腕骨掌面的滑膜增生，形成可触及的包块，并与腕横韧带压迫两者之间的正中神经，产生“
随着滑膜对骨骼、韧带、肌腱的侵蚀逐渐加重，多部位的关节脱位，韧带断裂，以及肌力不平衡，最终导致RA特征性的畸形。表14归纳了手和腕部常见的畸形。
腕部的病变通常以尺侧较重。由于远侧桡尺关节松弛、滑膜侵蚀三角韧带，腕部向掌侧、桡侧脱位，尺骨头向背侧移动，使尺骨茎突更加突出。突出的尺骨茎突受压可回缩，放松后又向上回复，同时病人感到疼痛，称为“琴键征”。同时，手掌以桡背侧韧带为轴旋转，形成旋后半脱位畸形。病程晚期时，桡骨远端也被破坏，桡侧腕伸肌腱断裂，腕部向掌侧的脱位加重。同时，腕骨间韧带的断裂可导致腕关节塌陷。突出的尺骨茎突可压迫和磨损伸肌腱导致其断裂，以第5、4指伸肌肌腱较常见，表现为手指突然不能伸直。 掌指关节囊破坏后，近节指骨，被较强力量的屈肌拉向掌侧，形成掌侧半脱位。30%的RA患者表现掌指关节“尺侧偏移”(ulnat deviation)。目前认为腕部向桡侧偏移后，为了保持肌腱与桡骨平行，手指向尺侧代偿性移位是其主要形成机制。手和腕部的反向偏移共同构成特征性的“Z”字畸形(Zigzag deformity)。其他疾病如
血管翳持续地侵蚀软骨和骨质，关节腔可以完全消失，同时出现骨质的囊性改变。囊性改变可以是血管翳作用的结果，亦可由类风湿结节或骨小梁的重建所引起。纤维性关节强直是一种RA的终末表现，影像学上表现为关节腔狭窄或锁闭，关节固定。病程长久的RA患者腕关节的活动能力可以完全丧失，X线显示为一片完全融合的组织。 (3)肘关节：RA患者的肘关节病变出现的频率为20%～65%。由于腕关节和肩关节的代偿作用，肘关节病变的表现较为隐匿。早期症状，为伸肘受限，关节肿胀、压痛，而肘部的屈曲、旋前、旋后等运动障碍出现较晚。尺骨鹰嘴和桡骨头之间常出现关节积液。有时，尺骨鹰嘴处的滑膜囊肿可以是最为突出的临床症状，囊肿破裂可引起前臂肿胀，细菌从皮肤侵入后可以导致囊肿感染。增生的滑膜挤压肘窝前的脂肪组织，形成肘前的软组织包块。 增生的滑膜组织，滑膜囊肿，以及变形、错位的骨骼皆可能压迫经过肘部的神经，内侧以尺神经压迫较为多见，外侧以桡神经分支，即骨间后神经受压迫较多见，出现相应支配区域的疼痛，感觉迟钝，肌无力和肌萎缩。30%左右的RA患者可出现位于尺骨鹰嘴或前臂近端伸侧的类风湿结节。结节多位于皮下，无痛，质硬，边界清楚。有时，结节可液化形成囊状结构。结节表面的皮肤容易破损，形成溃疡，并引起感染。在RA中，皮下结节还见于其他受压部位，如枕部、骶部和跟腱。X线检查有助于发现早期骨骼破坏和关节积液。关节间软骨变薄，关节腔隙狭窄，尺骨向肱骨远端移位阻碍了关节运动。发生于尺骨冠突、桡骨头、肱骨远端的骨质侵蚀和畸形，是RA的特异表现之一(图22)。
(4)肩关节：
腘窝囊肿(Baker’s cyst)是关节积液引起的后部关节囊疝，其形成过程中，增生的滑膜组织起到了活瓣作用，使得关节液，只能从前向后单向流动。囊肿增大后可向下延伸至腓肠肌内侧，甚至踝内侧。患者感到膝部饱胀，浅静脉受压而致静脉曲张和腿部水肿。囊内压力过高时，囊肿会突然破裂，滑液流入腓肠肌间隙，导致与急性
3.关节外表现 关节外表现是
有的学者根据结节位置的深浅，将类风湿结节分为皮内结节、皮下结节和深部结节。通常所说的类风湿结节多指皮下结节。皮内结节较少见，手指及臀部为好发部位，伴疼痛，其发生与血管炎有关，一般持续数周后可以完全消失，抗风湿治疗有效。深部结节常见于跟腱，查体容易发现。但位于指屈肌腱鞘内的小结节需仔细触诊后方能发现，此部位的结节可阻碍肌腱在腱鞘内滑动，产生“
血管炎的表现常有波动性，其活动性与关节滑膜炎的活动性并不一致，如果
2.肩关节 肩关节5%～10%的病例病变最初侵犯肩关节。早期表现为弥漫性骨质疏松，以肱骨大结节处最为明显。可出现边界不清的囊状透光区，继而肱骨头向关节盂近侧发生进行性移位。晚期可出现关节盂变平及关节间隙变窄。 X线下骨质减少，肩峰下隙变窄，软骨下囊性变。关节盂和肱骨相对面骨质硬化，肱骨向上移位(31%有向上半脱位)。因为锁骨远端吸收，可发现肩锁关节间隙变宽。喙锁韧带炎，使得远端锁骨底面，骨质发生浅长呈扇贝状侵蚀性改变。关节造影及磁共振可示肩关节囊肌腱撕裂，弥漫性不规则充盈缺损、关节囊相互粘连以及肱二头肌腱鞘肿胀。高分辨CT和MRI可以更好地提供有关信息。 3.肘关节 关节周围脂肪垫被推挤移位，关节上方肱骨远端可见“八”字形低密度脂肪影。鹰嘴滑囊因为滑液积聚而扩大，囊内可触及类风湿结节(图32)。
4.髋关节 髋关节10%～30%的病例病变累及髋关节，最常见的X线表现为关节间隙呈一致性变窄,以关节内侧非承重区最为明显，其次为软骨下骨硬化，以髋臼上方承重处为明显。少数病例可仅在髋臼边缘出现新骨形成。此外，尚有关节皮质糜烂、小囊性改变和局限性骨质疏松等(图33)。晚期可见股骨头塌陷，骨质吸收，髋臼变形、前突，特别是老年女性。体检时可发现大腿内旋功能减退。
5.膝关节 膝关节关节囊及关节周围软组织肿胀，早期可出现关节面下骨质疏松。关节面边缘有小囊状改变，常伴有明显的退行性改变，关节间隙变窄，关节半脱位和畸形出现较早。内外侧及髌骨关节隙均匀变窄，特别是负重时。膝关节积液表现为膝上囊增大，后隐窝的密度增强。侵蚀早期极少。晚期因为巨大骨囊肿可造成关节破坏，关节内外翻畸形，骨刺形成(图34～36)。
6.脊柱主要是颈椎受累。邻近枢椎齿状突周围的骨膜炎可使稳定寰枢、齿突关节的横韧带松弛，而发生寰枢关节半脱位或脱位。 7.跟部滑囊炎 多发生于跟骨后部滑囊处，早期有局部软组织肿胀，继而边缘可出现小囊状不规则破坏，有时见有骨质硬化，并产生毛刷状或髭须状新生骨，甚至表现为“鸡尾”状(图37)。
8.肺功能检查 肺受累时，可出现肺活量减低，肺活量/肺总量小于预计值的80%,肺顺应性下降。血气分析示血
③物理疗法：以热疗为主，一般用表浅热(热敷、湿热敷、蜡疗、38～40℃热水局部浸浴、中药热洗、热敷)，每次20min左右。如果RA合并有末梢神经受累或肌肉筋膜痛，可用经皮电神经刺激法止痛。 ④中医传统疗法：A.针灸：有报道针刺疗法能使RA患者疼痛减轻，血沉降低，并有助于功能好转恢复工作，但亦有无效病例，一些学者建议难治性RA而以前又未接受过针灸治疗者，应到有专业资格的针灸师处试行治疗；B.推拿：穴位推拿作为镇痛、降低肌肉紧张度的辅助疗法，在临床上颇为常用；C.气功：练习放松功，并加用良性的自我暗示减痛及恢复健康，对身心松弛、缓解疼痛症状、改善自我感觉，以及节省能量消耗、培补元气、增强体质有一定的效果；D.太极拳：用简化太极拳，甚至只用其中个别简易动作进行练习，练习时注意不仅是练身，更要强调练心，以利于放松和练就宁静心态及修养，以精神上的健康促进全身的健康。 ⑤松弛疗法及心理卫生：身心放松有助于减轻疼痛的自我感觉和反应，研究证明，使用中国式放松功治疗，或用肌电生物反馈引导肌肉放松和精神放松，均可减轻疼痛。近年来有报道说，RA患者欣赏松弛性乐曲后，其关节痛阈增高，疼痛可以减轻。如果RA患者疼痛或病情反复而影响精神和心理状态，产生抑郁、焦虑等表现时，宜通过心理辅导，进行“认知一行为”治疗，能减轻疼痛的自我感觉，改变对疼痛的感受，提高其对身体和健康自我感觉的良好程度。 ⑥手术治疗：A.滑膜切除术。B.关节清理术。 (3)三级功能状况列入三四级的RA患者，需采取矫形器和辅助器具配合治疗，或采用矫形手术以改善关节畸形。对于后期严重的关节破坏及关节功能障碍者，病情稳定后，可选择性地采用人工关节置换术来重建关节功能。![](/Disease/Catalog/Select.html?Key=%e6%80%a5%e6%80%a7%e6%b7%8b%e5%b7%b4%e7%bb%86%e8%83%9e%.files/image056.jpg"){kind=link}