疾病名称：碱性磷酸钙结晶沉积病
疾病别名：碱性磷酸钙结晶沉积病
英文名称：alkaline calcium phosphate crystal sedimentation
碱性磷酸钙结晶沉积病 是什么？
30年以前，临床病理学家发现，在许多患有骨骼肌肉系统疾病，如滑囊炎、肌腱炎和关节炎患者的关节滑液、关节或关节周围组织中广泛存在着，一类磷灰石样的晶体，包括羟基磷灰石、磷酸八钙、磷酸三钙、二水磷酸双钙、二水焦磷酸钙和草酸钙等。目前将这一类晶体性关节病统称为碱性磷酸钙晶体沉积病，又按晶体沉积的部位而将原发碱性磷酸钙晶体沉积病分成两类：钙化性关节旁炎症(或关节旁碱性磷酸钙晶体沉积病)和关节内碱性磷酸钙晶体沉积病。 1966年McCarty和Gatter用X线衍射法，确定羟基磷灰石结晶沉积的病例。随着红外线和电子显微镜分析方法对这些结晶的研究，发现除羟基磷灰石外，还有磷酸钙。1976年Dieppe和Schumacher等用扫描电子显微镜(scanning electron microscopy，SEM)和透射电子显微镜(transmission electron microscopy，TEM)证实关节液中有碱性磷酸钙结晶的沉积，认识到除MSU和二水焦磷酸钙结晶外，还有其他结晶沉积病。并由此提出了肌腱原发损伤坏死导致继发钙化的病理生理假说。该病以肌腱内晶体沉积最为常见；最常累及的关节为肩关节，在疾病初期往往无任何临床表现，而当晶体沉积处破裂、导致晶体释放时则可引起局部晶体诱导的急性炎症，当疾病转为慢性后则以局部的慢性疼痛和运动障碍为主要表现。1976年，又通过电子显微镜技术在大量骨关节炎患者的关节滑液中发现了磷灰石晶体，以后在其他急性滑膜炎病例中也证实了晶体的存在。而在临床上则发现该病与老年性的破坏性大关节病变有密切的联系(如Milwaukee肩/膝综合征)。本病以关节内软骨的晶体沉积最为常见，当羟基磷灰石晶体颗粒从病灶上脱落至滑液时，就可引起急性滑膜炎及其他关节病。 碱性磷酸钙结晶沉积病是包括羟基磷灰石(apatite)、磷酸八钙、磷酸三钙等晶体沉积在关节及关节周围，常并发骨性关节炎和破坏性关节病变的一组疾病。最常见的钙化物沉积在肩胛棘上韧带，称之为钙化性肌腱炎；这些物质还可沉积在关节旁，尤其是肌腱，造成反复性发作的炎症，因此又称之为肌腱旁钙化症、关节磷灰样风湿病、钙化性关节旁炎症等。目前把这一临床综合征概括为碱性磷酸钙结晶沉积病。
4.病理 碱性磷酸钙结晶沉积病的发病机制，目前尚不十分清楚。体外研究表明正常人体结缔组织中的无机焦磷酸、蛋白多糖聚合物和非胶原蛋白有防止钙化的作用。以下几种情况将促使异常钙化的发生。 (1)代谢紊乱引起局部溶质浓度的升高。 (2)因为衰老及(或)组织损伤，正常的抑制钙化作用减弱。 (3)组织中存在成核物质或细胞内富含碱性磷酸酶基质小泡，有促使软骨钙化的作用。 多数患者为特发性或继发性于局部组织损伤；少数是家族性和代谢性。如高血钙及高磷血症、维生素D中毒、
1.钙化性关节旁炎症 钙化性关节旁炎症平时可以无任何临床表现，但常以急性发作起病，约有70%的患者钙化性关节旁炎症发生在肩关节周围。有一部分发作可继发于外伤，但大多数患者起病前并无任何诱因或先兆。起病时典型的症状为突发性的疼痛，常被描述为“感觉过敏”，随着病情的发展疼痛逐渐加重，并伴有剧烈的触痛，局部可出现红肿与皮温的增高。如果发生在肩关节周围，则疼痛主要集中于肩峰下区域并向同侧上肢放射，盂肱关节运动明显受累，这种严重的情况可以持续好几天，然后症状逐渐减轻，整个急性病程需2～3周才能缓解，有些患者在急性期过后肩关节有不同程度的僵硬感。 急性期的发作通常被认为是由于关节旁钙化灶破裂、灶内晶体脱落至周围组织所引起的。在肩关节旁晶体最常脱落至肩峰下囊中并引起该部位的急性炎症。在发作前肩关节的X线平片上可见到钙化灶的边缘是清晰的，但在发病后钙化灶的边界就变得很模糊，并且钙化灶的密度也有下降，有时钙化灶会变小，甚至消失。 在急性期所累及的关节旁部位往往会合并一些慢性疼痛性疾病，并且由于受损的肌腱更易发生钙化，两者常互相重叠，使得该部位的疼痛往往很难说是由何种原因引起的。在发作间歇期的这种疼痛性质为中度到重度，并伴有不同程度的触痛和局部活动障碍。如发生在肩关节旁则疼痛常可放射至三角肌，严重者可放射至前臂，患者在睡眠时经常避免向患侧卧位。有时两侧肩关节可同时受累。 在少数的病例，钙化性肩关节旁急性炎症可反复发作，间歇期为几个月到数年不等，而在间歇期则仅表现为慢性疼痛。这类患者常伴有组成肩关节囊回旋套的肌腱或肌肉的损伤(特别是冈上肌和冈下肌)，严重者可导致回旋套的完全撕裂。 除肩关节旁外，其他常累及的部位有：股骨大转子、肘关节的上髁、腕关节(尤其是豆状骨周围)和膝关节周围。但这些部位的误诊率较高，临床医师很少将局部的肿痛和触痛与关节旁肌腱内的钙化灶，联系在一起。 2.关节内碱性磷酸钙晶体沉积病 由于在临床中很难鉴别关节内所沉积的碱性磷酸钙晶体，目前人们对于关节内碱性磷酸钙晶体沉积与其临床表现的关系所知甚少，但是单从临床表现上看似乎本病的预后并不差，而且，人们已注意到老化的软骨中有羟基磷灰石晶体的沉积，这是一种相当普遍的现象。 (1)急性滑膜炎：当羟基磷灰石晶体从钙化灶脱落至关节囊或其他关节旁的组织时可引起急性钙化性关节旁炎症，而有时关节旁钙化灶中的晶体会直接脱落入关节腔内，例如，在老年人的肩峰下囊和盂肱关节之间有时就有直接的通道，而晶体往往通过这些通道直接进入盂肱关节内并引起急性滑膜炎。 (2)慢性单关节炎：关节内碱性磷酸钙晶体的沉积在临床上还可导致慢性单关节炎，有时甚至是侵蚀性的。这种情况比较少见，一般也不轻易做出本病的诊断。 (3)骨关节炎：骨关节炎不仅是关节内碱性磷酸钙晶体沉积临床上最常见的相伴疾病，有30%～60%骨关节炎患者的关节液中可找到碱性磷酸钙晶体，这种情况在那些先前经过关节内注射糖皮质激素治疗的患者中更为明显。现已发现膝关节的骨关节炎影像学的改变的严重程度和膝关节滑液中羟基磷灰石的水平呈正相关，但这并不能证明关节内碱性磷酸钙沉积与骨关节炎之间的因果关系，特别是软骨下骨的严重病变往往很难与骨关节炎相鉴别。此外，医学家们也未发现伴有关节内晶体沉积和不伴有晶体沉积的两组骨关节炎患者之间有其他方面的明显差异。 3.Milwaukee肩/膝综合征 本病为关节内碱性磷酸钙晶体沉积病的一个特殊亚型，多见于老年女性，是发生于肩、膝等大关节的破坏性关节炎，在累及肩关节时除盂肱关节退化外还常发生肩回旋肌套撕裂。尽管临床上经常可以在一些急性进展性关节炎，如
(2)关节内碱性磷酸钙晶体沉积病：在关节内沉积的碱性磷酸钙晶体几乎很难用常规的影像学方法显像，这主要是因为这些在关节滑膜或滑液中所沉积的晶体颗粒十分微小，X线很容易就能透过而不能在底片上留下影像。不同类型有不同部位的钙化表现，临床上常有误诊或漏诊。 2.滑囊液、针吸或组织活检 由于BCP晶体很小，光镜下不易察觉，但有时在光学显微镜下可见光亮的钱币状结晶，也可用茜草红染色(Alizarin red stain)作为初筛诊断(图6)。进一步则需作电镜检查才能确诊，但临床尚不能推广。
3.病理学检查 本病的病理研究大多通过观察肩关节的病变得到的，主要表现为钙质在纤维结缔组织中的颗粒样沉积，沉积灶为乳白色均一改变，病变周围有炎症的浸润，常伴有组织坏死或纤维结构的缺如。在镜下还可以在肌腱、韧带或关节囊等软组织中见到一些直径0.1～0.2mm的羟基磷灰石晶体微沉积灶。肌肉的钙化常伴有退行性改变，而临近的血管则会发生一些类似于血管炎的改变，包括血管中膜的增厚、管腔的狭窄和血栓的形成，一些小血管还可发生管腔的闭塞。其他的非特异炎性改变还包括细胞的增殖、巨细胞的吞噬反应和新生血管的形成。 与其他晶体性关节病诊断不同的是，由于碱性磷酸钙晶体并无双折射性质，因此不能通过相差偏振光显微镜来鉴定做出诊断。 易与骨性关节炎、痛风、焦磷酸钙沉积症、外伤骨化性肌炎、风湿病的各种关节钙化病变混淆。要特别注意碱性磷灰石结晶病的肌腱钙化与骨化和骨赘的区别，对鉴别诊断有价值。