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当前位置 >风湿科 >肝豆状核变性

疾病名称：肝豆状核变性

疾病别名：肝豆状核变性；Wilson病；威尔逊变性；威尔逊氏变性；威尔逊氏病；威尔逊氏综合征；威尔逊病

英文名称：hepatolenticular degeneration

肝豆状核变性是什么？

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration)又称Wilson病，本病于1911年首先由Wilson报道，此为一种常染色体隐性遗传性疾病，是先天性铜代谢障碍性疾病。临床上以肝损害、锥体外系症状与角膜色素环等为主要表现。

肝豆状核变性是什么原因引起的？

肝豆状核变性的病因肝豆状核变性系常染色体隐性遗传性疾病，受累基因与铜代谢紊乱有关，与位于染色体的酯酶D基因与视网膜母细胞瘤基因紧密连锁。

肝豆状核变性的发病机制WD的发病机制有胆道排泄减少、铜蓝蛋白合成障碍、溶酶体缺陷、金属巯蛋白基因异常及调节基因异常等学说，目前以前二种学说获得多数学者赞同。1.铜代谢合成障碍多数实验室用64Cu对体内铜代谢研究证明，血清铜蓝蛋白减少是WD体内铜积蓄的主要原因。但铜蓝蛋白为何缺乏，尚未完全阐明。Bichtrrich根据铜蓝蛋白电泳发现，正常成人是由先构成的未分化的铜蓝蛋白D在肝脏内经肽酶将其大部分转化为铜蓝蛋白C，然后由80%铜蓝蛋白C与20%铜蓝蛋白D构成铜蓝蛋白，而WD患者仅存在铜蓝蛋白D，而几乎没有C部分，故引致铜蓝蛋白合成障碍。2.胆道铜排泄障碍正常成人每日需从食物中吸收铜2～5mg，铜离子进人体内后，大部分先与白蛋白疏松结合为直接反应铜，运送到肝脏，在肝细胞内转与各种球蛋白主要是α2-球蛋白牢固地结合为铜蓝蛋白(间接反应铜)。一般血浆中的总铜量90%～95%以铜蓝蛋白形式存在，仅约5%的铜与白蛋白、氨基酸和多肽疏松结合存在，后者除在各脏器内自由通过细胞膜与血浆铜交换外，大部分由溶酶体摄取经胆管从粪便中排出，少数由尿排出。即正常人从食物中吸收的铜，除体内生理需要外，过剩的铜绝大部分从胆管中胆汁排泄。Frommer率先测定8例WD患者及10例对照组的十二指肠液内含铜量，发现WD组显著低于对照组，提出胆管排铜障碍是造成WD患者体内铜蓄积的重要原因。铜是人体必需的微量元素，作为辅基参与多种重要生物酶合成。正常成人每日从饮食摄取铜2～5mg，约30%在胃、十二指肠及空肠上端吸收入血，大部分与白蛋白疏松结合进入肝细胞，在肝细胞中铜与α2球蛋白牢固结合成铜蓝蛋白(ceruloplasmin，CP)，CP有氧化酶活性，呈深蓝色，剩余铜被结合到其他特殊铜蛋白中。正常人每日胆汁排铜量约1200μg。约70%的CP存在于血浆，其余存在于血管外，血液循环中90%～95%的铜结合在CP上。CP有重要生理功能，可作为铜的供体参与细胞色素C及其他铜蛋白合成，具有亚铁氧化酶作用，将亚铁氧化为高铁状态，使氧还原成水。剩余的铜通过胆汁、尿液和汗液排出体外。WD患者铜蓝蛋白合成障碍，90%以上患者血清CP量明显减少，但肝内前铜蓝蛋白(Apo-CP)含量及结构正常，提示生化障碍发生在肝内Apo-CP与铜结合环节，CP合成障碍是本病基本的遗传缺陷。肝内铜代谢紊乱引起血清CP合成障碍，导致血清铜及CP降低，尿铜排泄增多，胆道排铜减少，过量铜在肝脏、脑、肾脏及角膜等组织沉积致病，但约5%的Wilson病人血清CP水平正常难以解释。近年研究已确定CP基因位于13号染色体(13q14-21)，有多种突变型，表达CP是132kD糖蛋白，由1046个氨基酸残基组成单条多肽链，结合6个三种不同类型铜离子。WD患者铜蓝蛋白前体无异常，基因及表达产物无变化，从遗传基因角度不能解释WD血清CP明显减少。基因突变有明显遗传异质性，突变方式包括转换(A→G)、颠换(C→G)、缺失(CCC→CC)及插入(T→TT)，其中C→G颠换最常见，造成编码氨基酸变化(如组氨酸变成谷氨酸、天门冬氨酸变成丝氨酸)及移码突变，至今发现的突变均涉及ATP酶功能区。WD基因突变引起编码P型ATP酶(也称ATP7B)功能改变，ATP7B主要功能是铜转运，部分或全部功能丧失，不能将多余铜离子从细胞内转运出去，使铜离子在特定器官和组织沉积致病。WD的分子发病机制存在种族差异，欧美患者ATP7B基因高频突变点是14号外显子，处于ATP7B基因磷酸化区及ATP结合区，两个功能区基因突变使功能消失，导致酶缺乏，转运过程中能量引起铜离子在细胞内滞留。中国WD患者高频突变点8号外显子在整个ATP7B基因中处于跨膜功能区，引起蛋白质一级、二级结构改变，导致细胞膜铜转运停滞而致病。WD的病理表现为大量的铜沉积于组织。病变特征性地分布于脑组织、肝脏、肾脏及角膜等处。脑病变以壳核最早和明显，其次为苍白球、尾状核及大脑皮质，丘脑底核、红核、黑质、丘脑及齿状核亦可受累。神经元显著减少或完全脱失，轴突变性和星形胶质细胞增生。角膜边缘后弹力层及内皮细胞浆内，可见棕黄色细小铜颗粒沉积，严重者角膜中央区及间质细胞中也可见到。肝脏外表及切面可见大小不等结节或假小叶，颇似坏死后肝硬化，肝细胞脂肪变性，含铜颗粒。电镜下可见肝细胞内线粒体致密、线粒体嵴消失及粗面内质网断裂等。

流行病学表现本病人群发病率为0.5/10万～3/10万，病人同胞患病风险为1/4，人群中杂合子或病变基因携带者频率为1/100～1/200，阳性家族史达25%～50%。患病率约为1/3万活婴，杂合子频率约1%。绝大多数限于一代同胞发病或隔代遗传，连续两代发病罕见。Wilson病在大多数欧美国家罕见，某些国家和地区，如意大利南部撒丁岛及西西里岛、以色列及东欧犹太人和罗马尼亚发病率较高，日本发病率高达1/2万。我国尚无准确统计资料，但临床报告病例相当多见，据不完全统计，1950～1998年国内有关WD文献报告就有791篇，报告病例4501例。

肝豆状核变性有哪些症状表现？

肝豆状核变性有哪些临床表现本病多隐匿起病，病程进展缓慢，起病常发生于8～20岁之间的青少年，亦可成年后发病，男女发病率相近，而关节炎则多发生于30岁左右，常有下列表现：1.肝病症状多变，可表现为疲乏、全身不适、厌食、黄疸及转氨酶升高等表现，易误诊为病毒性肝炎。亦有很多患者无肝脏损害的临床症状而存在肝硬化。患者肝病常呈进行性发展，可出现蜘蛛痣、黄疸、肝脾肿大、腹水、食管静脉曲张破裂出血等。2.神经系统病变最初的表现常是上学时有动作障碍，特别是书写困难及语言困难，可出现一侧或两侧上肢震颤，于随意运动时增强，静息时减轻，重者可累及躯干、下肢及头部。有时可出现舞蹈-手足徐动症等不自主运动。肌强直可以是间歇性的，也可呈持续性。精神症状常见，表现不一，可有好攻击、孩子气、欣快等。智力可下降。少数病人可有癫痫发作，巴氏征呈阳性。3.关节病变部分病人有关节病变，常侵犯手、腕、膝关节，亦见于肘、肩、髋关节，两侧对称。受累关节肿痛及压痛，有辗轧音，无红热，晚期活动受限。病程似骨关节炎，因患者钙磷代谢障碍，可有骨质疏松及骨折。4.其他许多患者角膜边缘与巩膜交界处常有金黄色或绿褐色色素环(K-F环)，是本病的一个重要体征。但有时需用裂隙灯检查方能发现。此环7岁以下儿童少见。部分病人可出现溶血性贫血，但溶血常伴有明显的肝病。溶血可反复发生，多为一过性并能自然消失。另外，其他少见的病症可能有范可尼综合征、胆石病、肾结石等。

肝豆状核变性如何诊断？

肝豆状核变性如何诊断1.凡具下列情况应高度怀疑HLD患者，都必须行裂隙灯检查有无角膜K-F环和铜代谢测检。 (1)已证实HLD患者的同胞。 (2)同胞中有幼年死于急性重型肝炎(暴发性肝炎)或其他肝病(尤其病毒性肝炎血清抗原抗体阴性)者。 (3)儿童或少年发生原因不明的肝硬化、一过性黄疸、流涎、震颤、舞蹈样运动或精神错乱，均需注意与HLD鉴别，必要时，需进一步行裂隙灯和铜代谢检查。 2.诊断标准 (1)家族遗传史。父母是近亲婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。 (2)缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征及(或)肝症状。 (3)肉眼或裂隙灯证实有K-F环。 (4)血清铜蓝蛋白＜200mg/L。 (5)尿铜＞50µg/24h。 (6)肝铜?250µg/g(干重)。判断：凡完全具备上述(1)～(3)项或(2)及(4)项者，可确诊为临床显性型。仅具有上述(3)～(5)项或(3)～(4)项者属无症状型HLD。仅有(1)、(2)项或(1)、(3)项者，应怀疑HLD。

肝豆状核变性需要做哪些常规检查1.血清CP及血清铜氧化酶活性测定是本病重要的诊断依据 ①血清铜蓝蛋白测定：WD患者血清CP＜0.2g/L(正常值0.26～0.36g/L)，甚至为零，血清CP值与病情、病程及驱铜疗效无关，不能作为病情监测或疗效观察指标；新生儿血清CP值只有正常人的1/5，以后迅速升高，2～3个月达到成人水平；12岁前儿童血清CP矫正公式为：矫正后CP值=血清CP测定值×[(12-年龄)×1.7]；须注意血清CP降低还见于肾病综合征、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、某些吸收不良综合征、蛋白-热量不足性营养不良等；②WD患者血清CP氧化酶活力＜0.2密度(正常值0.2～0.532光密度)。2.微量铜测定 ①血清铜测定：正常人为14.7～20.5mmol/L，90%的WD患者血清铜降低，血清铜与病情和疗效无关，原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、肾病综合征及严重营养不良等患者血清铜也可降低；②尿铜测定：多数WD患者24小时尿铜量显著增加，服排铜药后尿铜进一步增高，体内蓄积铜大量排出后尿铜量渐降低，尿铜量可作为临床调整排铜药剂量参考指标；WD患者通常尿铜量＞200μg/24h(正常＜50μg/24h)，个别高达1200μg/24h，少数患者正常或稍高；青霉胺负荷试验：口服青霉胺后正常人和未经治疗患者尿铜明显增高，但患者更显著；慢性活动性肝炎、原发性肝硬化等尿铜量也增高；③肝铜量测定：是诊断WD金标准，由于难以普遍接受肝穿刺，不能作为常规检查，生化检查不能确诊的病例测定肝铜量是必要的，正常肝铜含量50μg/g干重，WD患者多为250μg以上/g干重，杂合子及肝病患者肝铜含量虽可增高，但不超过250μg/g干重，穿刺肝组织恰为新生肝硬化结节可出现假阴性；④离体培养皮肤成纤维细胞铜含量测定：最早由Chan等(1980)报道，国内陈嵘等(1994)建立稳定的离体培养皮肤成纤维细胞模型，对WD患者、杂合子及正常人皮肤成纤维细胞离体传代培养，经高浓度铜孵育后WD患者胞浆内铜/蛋白比值远高于杂合子组及正常对照组，二者完全无重叠，可确诊不典型病例；⑤放射性铜测定：口服或静脉注射64Cu或67Cu后，示踪观察它与铜蓝蛋白动力学变化，健康人放射性铜进入血液与血浆蛋白结合，出现第一次血浓度高峰，放射性铜进入肝脏并与肝铜蛋白(包括Apo-CP)结合，血浆放射性铜浓度下降，带放射性铜的肝铜蛋白释放入血出现第二次血浓度高峰；患者可出现四种异常：肝脏摄取铜障碍使第一次放射性血铜浓度高峰延长；放射性铜与CP结合障碍不出现第二次浓度高峰；胆道排铜障碍使粪便中放射性铜排泄减少而尿中排泄增加；放射性铜在体内转换延长。3.肝肾功能检查某些WD患者早期可无肝功能异常，肝损害可出现不同程度肝功能异常如血清总蛋白降低、γ-球蛋白增高等；肾功能损害可出现血清尿素氮及肌酐增高、尿蛋白等。

肝豆状核变性需要做哪些辅助检查1.骨关节X线检查约96%患者骨关节X线异常，双腕关节最常受损，表现骨质疏松、骨关节炎、骨软化、关节周围或关节内钙化、自发性骨折和脊椎骨软骨炎等。2.神经影像学检查 CT异常率约85%，CT显示双侧豆状核对称性低密度区有诊断价值，常见侧脑室和第Ⅲ脑室轻度扩大、大脑和小脑沟回变宽、脑干萎缩，红核及齿状核低密度。治疗后影像学无改变。MRI可见双侧豆状核对称性受累，T2W呈同心板层型增强，黑质致密带、大脑导水管周围灰质及大脑脚高信号，丘脑较少受累。3.脑电图检查约50%的WD患者出现异常，EEG改变多与病变严重程度一致，青霉胺及二巯基丙醇治疗后EEG可改善。4.诱发电位检查可证实本病感觉系统亚临床损害，脑干听觉诱发电位(BAEP)异常率最高，各波潜伏期和波峰间期延长；视觉诱发电位(VEP)表现N1、N2、P1波PL延长；体感诱发电位(SEP)也有改变。5.正电子发射断层扫描(PET) WD患者可显示脑局部葡萄糖代谢率(rCMRG)降低，豆状核明显。rCMRG改变可早于CT改变，对WD早期诊断颇有价值。6.基因诊断 WD患者及家系成员常规生化检测发现，在患者、杂合子与正常人间存在10%～25%的重叠数据，影响检测特异性。基因诊断对症状前诊断及杂合子检出具有优越性。①限制性片段长度多态性(RFLP)连锁分析：Figus等(1989)首次应用RFLP对17个家系未患病个体进行基因检测，国内外学者用此法对许多WD家系进行连锁分析，检出不少症状前患者及表型正常杂合子或病理基因携带者；②微卫星标记分析：1993年国外已克隆了WD的cDNA片段，获得WD基因附近几个微卫星标记，Thomas用几个新的微卫星DNA对WD患者家系分析，提出单倍型有助于WD家系鉴定及其他成员诊断；③半巢式PCR-酶切分析：直接检测WD患者14号染色体外显子His1069GLn基因突变；④MspI酶切法：马少春等(1998)研究发现，中国WD患者中8号外显子上778密码子突变者占28.8%，是中国WD患者高频突变位点；⑤荧光PCR法：黄帆等(1999)用荧光PCR技术，在58个WD家系66例患者中诊断5例有Arg778Leu突变的纯合子、21例杂合子，总检出率为39.4%，较酶切法敏感。

肝豆状核变性容易与哪些疾病混淆1.肝型HLD需与慢性活动性肝炎、慢性胆汁淤滞综合征或门静脉性肝硬化等肝病鉴别。但肝病无血清铜减低、尿铜增高、血清铜蓝蛋白和铜氧化酶显著降低等铜代谢异常，亦无角膜K-F环。 2.假性硬化型HLD需与帕金森病鉴别，肝豆状核变性型HLD需与特发性肌张力障碍鉴别。但帕金森病、特发性肌张力障碍均无铜代谢异常及角膜K-F环，可与HLD区别。

肝豆状核变性要如何治疗？

肝豆状核变性如何治疗治疗目的是防止铜在体内继续累积，去除已沉积在组织内过多的铜盐。本病若早期得到有效的治疗，通常可使症状完全恢复，若治疗过晚则预后不良。治疗药物首选青霉胺：成人量为每日1g，儿童每日20mg/kg体重，分次餐前1h与睡前服用，此药能与组织内沉积的铜，结合成水溶性物质，然后经尿排出。典型的药效反应相当慢，数月后才出现，常需1年或更长的时间才能获得最大的改善。治疗过程中可能有10%以上的患者在治疗第1或第2个月神经症状加重，此非诊断有误。青霉胺药物在动物有抗VitB6作用，故常同时口服VitB620～30mg。治疗过程中应检测患者尿铜、血清铜蓝蛋白等指标。毒性作用常发生在治疗开始2周内，有皮疹，发热，血白细胞下降，血小板减少，淋巴腺肿大或蛋白尿。出现上述情况应停药。以后再从小剂量开始(如每天250mg)，逐渐加量，经过几周加至全剂量，同时服用泼尼松，每日40mg，两周后逐渐减量至停服。治疗应终身进行。少数患者可出现系统性红斑狼疮、肾病综合征及各种慢性皮肤病变。近来有人介绍应用三乙基四胺或硫酸锌治疗，获得一定疗效，但使用经验不多。

肝豆状核变性要注意些什么？

肝豆状核变性如何预防防治本病应及早确诊，及时纠正患者铜代谢的正平衡状况。注意减少食物含铜量(＜1mg/d)，限制含铜多的饮食，如坚果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉米、香菇、贝壳和螺类、蜜糖、动物肝和血等。高氨基酸、高蛋白饮食能促进尿铜排泄。对WD患者的家族成员测定血清铜蓝蛋白、血清铜、尿铜及体外培养皮肤成纤维细胞的含铜量有助于发现WD症状前纯合子及杂合子，发现症状前纯合子可以及早治疗。杂合子应禁忌与杂合子结婚以免其子代发生纯合子。产前检查如发现为纯合子，应终止妊娠，以杜绝患者的来源。

肝豆状核变性易引发哪些并发症少数患者可出现精神症状。少儿期缓慢进行性食欲不振、轻度黄疸、肝脏肿大和腹水。部分患者有缓慢进行性脾脏肿大，并引致贫血、白细胞及(或)血小板减少等脾功能亢进。

肝豆状核变性预后注意事项本病如不及时进行积极治疗，病情多数持续进行，至晚期则因严重肝硬化、肝功能衰竭或并发感染而死亡。病程长短与起病年龄有密切关系，进展多数缓慢，病程可延续数年甚至三四十年，平均病程为4～5年，但持续十多年者并非少见。在1948年以前，本病因无有效疗法，病程多不超过3～4年，自从应用化学疗法以来，预后颇有改观。经化学疗法后，神经症状可有一定程度的好转，但亦可复发。有些症状可完全缓解一段时间。治疗以前神经症状存在越久者，恢复的程度就越差。有些神经症状，在治疗连续进行2年以上仍可继续好转，但肝脏损害恢复较差。本病的预后主要取决于治疗的早晚、发现本病时肝脏的情况以及肝脏疾病进展的快慢。有些患者可早期死于急性肝坏死。亦有人认为神经症状出现越早者病情进展越快。另有人提出少年型的药物疗效比成年人差，曾报告一组10例少年型病例，平均病程为5～7年。本病如能及早治疗，症状(特别是神经症状)可能停止发展或获得缓解。因此对于患者的同胞兄弟在出现症状之前，应从早进行检查，治疗越早，预后将越佳。今后对于代谢障碍各个环节如能更进一步了解，则疗效必将进一步提高。

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