疾病名称：系统性血管炎
疾病别名：系统性血管炎；vasculitic syndrome；vasculitis syndrome；系统性脉管炎；血管炎综合征
英文名称：systemic vasculitis
系统性血管炎 是什么？
血管炎(vasculitis)是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而不同。血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、舍格伦综合征、肿瘤、感染；其本身可以是系统性的，引起多系统脏器的功能障碍，也可以是局限于某一器官的。鉴于血管炎的复杂性和多样性，可称之为血管炎综合征(vasculitis syndrome)。血管炎的预后取决于受累血管的大小、数量和部位。 因为血管炎本身的异质性和临床表现的复杂性，以及对各种血管炎病因和发病机制缺乏足够的认识，历史上有过多个分类标准，但至今尚无一个被普遍接受的统一的标准。同样，在临床上，对于一个考虑血管炎的患者，经常因为缺乏足够的病理依据和有效的实验室检查，很难对其进行确切分类。但为了交流、治疗和研究的方便，建议采用一定的原则对血管炎进行分类。血管炎分类标准的演变，显示了对疾病认识的发展。 1866年临床医师Kűssmaul和病理医师Maier描述了一例具有发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节性炎性损害，称之为结节性动脉周围炎(periarteritis nodosa)。在这以后的一段时间里，结节性动脉周围炎被广泛用于各种类型的血管炎病变。1903年Ferrari在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)，后来被称为“经典的结节性多动脉炎”。随后，不断有新的血管炎类型提出，如1936年和1951年分别描述了韦格纳肉芽肿(Wegeners granulomatosis，WG)和变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrome)。 1.系统血管炎的分类 血管炎的分类多以受累血管的大小、类型、分布、血管外表现、临床特点以及原发或继发等特点为依据。图1为根据血管受累范围分类的经典示意图。
2.系统血管炎的命名及其定义 1952年，Zeek在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了分类，并首次提出了坏死性血管炎(necrotizing angiitis)用以区分5类系统性血管炎，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎(Takayasu arteritis)。超敏性血管炎属于皮肤血管炎，病理表现主要为皮肤白细胞破碎性血管炎(cutaneous leukocytoclastic angiitis)，也称小血管皮肤血管炎
2.系统血管炎的命名及其定义 1952年，Zeek在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了分类，并首次提出了坏死性血管炎(necrotizing angiitis)用以区分5类系统性血管炎，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎(Takayasu arteritis)。超敏性血管炎属于皮肤血管炎，病理表现主要为皮肤白细胞破碎性血管炎(cutaneous leukocytoclastic angiitis)，也称小血管皮肤血管炎
3.血管炎的临床表现因受累血管的种类、部位及程度的不同而异。起病可隐匿性或呈急性发作，病变的程度和范围也轻重不一，有的表现为致命性的多器官受累，病情发展迅速难以控制，有的仅表现为轻微的皮肤损害。各种血管炎的临床表现可相互重叠，而且同一疾病在不同的患者或同一患者在不同的时期表现差异也很大。常见血管炎发病的一般情况和主要临床表现(表6)。
ANCA靶抗原的生理功能可能在ANCA相关疾病的发病机制中起一定作用。大部分ANCA靶抗原都存在于中性粒细胞颗粒，尤其是嗜天青颗粒中。各种刺激导致中性粒细胞活化、脱颗粒，致使中性粒细胞表面表达各种蛋白酶，并释放至细胞外环境。细胞外环境中的蛋白酶可以和存在于循环中的ANCA相互作用。ANCA靶抗原大部分的生理功能依靠于它们的蛋白水解活性，但仍有些潜在的功能与此活性无关(表8)，提示ANCA靶抗原的不同结构域负责不同的生物功能。实验证实，来自不同患者的ANCA所针对的靶抗原表位存在一定的差异。从理论上讲，ANCA与抗原结合后会拮抗该靶抗原的活性，但临床观察发现抗原抗体结合的相互作用是异质性的。因此，确定ANCA特异的反应表位以及明确抗体结合对靶抗原功能的影响，可以更好的明确ANCA在血管炎发病中的作用。
目前，用于ANCA检测的方法主要有2种，间接免疫荧光(IIF)是最常用也是最原始的检测方法，但IIF并不能区分出特异的抗原，临床常作为筛选试验。酶联免疫吸附实验(ELISA)用以进一步区分ANCA的特异性抗原，作为ANCA的确证试验，常用直接法或夹心法检测。其他的检测方法如放免法、免疫印迹法或免疫沉淀法也曾用于ANCA的检测，但现已很少用于常规检测。经典的c-ANCA和p-ANCA是根据乙醇固定的中性粒细胞的免疫荧光模型来定义的。中性粒细胞胞质弥漫性颗粒样染色并在核叶之间有重染者为胞质型(c-ANCA)，其靶抗原主要为PR-3，是一种位于中性粒细胞嗜天青颗粒中的中性
2.
目前已知，AECA参与多种疾病的发病机制，尤以与血管炎的关系密切。在韦格纳肉芽肿中，AECA滴度的消长与疾病的活动性相关，并可借此将疾病本身的活动与并发的感染、肾功能不全、或药物的副作用等情况相区别。在川崎病中，AECA可作为标记抗体，具有诊断意义，而且其滴度与病情的活动亦呈正相关。在系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征以及系统性硬化中，AECA与如肺动脉高压、神经系统病变、指端溃疡、雷诺现象以及肺间质纤维化密切相关，在皮肌炎中有类似报道。AECA在各种疾病的检出率(表10)。
AECA是一种异质性抗体，它所针对的是内皮细胞所表达的一组抗原，其性质尚未全清楚。不同疾病中AECA及其识别的抗原可能不全相同，不同损伤部位的EC释放不同自身抗原，刺激机体产生针对该抗原的ACEA。AECA识别的抗原可以是持续表达的抗原、活化后表达的抗原或种植抗原。部分抗原可以在内皮细胞被细胞因子激活后表达或上调，部分抗原还可以是黏附于内皮细胞内膜的细胞成分，如DNA和(或)DNA-组蛋白复合体，以及PR-3和MPO。几乎所有的AECA都能识别内皮细胞组成性表达的硫酸蛋白多糖、肝素样分子等成分，且与血型抗原以及MHC的Ⅰ类和Ⅱ类分子无关，但每种疾病中AECA所识别的抗原并不完全相同，且与原发病具有相关性。表11给出了部分已经清楚的AECA识别的抗原成分。
AECA具有多种检测方法，采用人脐内皮细胞(HUVEC)为底物，可用ELISA、免疫荧光、流式细胞仪、免疫印迹法以及补体介导的细胞毒试验等实验检测。现在临床多使用ELISA检测AECA的IgM型抗体。 在AECA的大家族中，存在着针对内皮细胞不同结构的相应抗体，而且不同的抗体与相应的疾病以
在临床实践中，应根据风险和收益比值来决定采用活检或血管造影检查。活检所见的结果与标本的大小和取材部位有关。活检的病理通常是一些共同的血管炎症损伤的表现，无绝对的特异。因此，单靠病理结果不能得出肯定的诊断。当存在下列情况时，血管造影比活检要安全。①如果活检的风险比血管造影更大时。例如影像学检查提示有脑的病变，这时血管造影比活检要安全。对某些肝功能异常的患者，血管造影也许比肝穿要安全。②某些怀疑有中、大血管受累的病例。一般讲，
糖皮质激素一般是治疗系统性血管炎的首选药物。治疗的剂量因病因人而异，可以口服或静脉冲击治疗。在大剂量激素仍不能控制疾病的活动或有重要脏器受累时应考虑加用细胞毒药物(表15)。最常用的细胞毒药物有
其他的一些治疗的手段，包括静脉免疫球蛋白治疗、