小儿远端肾小管酸中毒 -儿科-上药总部首页

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当前位置 >儿科 >小儿远端肾小管酸中毒

疾病名称：小儿远端肾小管酸中毒

疾病别名：小儿远端肾小管酸中毒；小儿Ⅰ型肾小管酸中毒；小儿经典RTA

英文名称：pediatric distal renal tubular acidosis

小儿远端肾小管酸中毒是什么？

肾小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由于远端肾小管上皮细胞排泌氢离子和(或)近端肾小管上皮对HCO₃^-的重吸收障碍所导致的临床综合征。其临床表现以阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒、肾钙化、肾结石为特征。按病因可分为原发性及继发性。原发性多为先天遗传性基因缺陷所致，继发性则可继发于多种肾脏疾病、胶原性疾病及药物性肾损害。按尿酸化功能缺陷的部位与发病机制又可分为远端肾小管酸中毒(Ⅰ型RTA)、近端肾小管酸中毒(Ⅱ型RTA)、远端与近端混合型(Ⅲ型RTA)、高钾型肾小管酸中毒(Ⅳ型RTA)。由于各型的病因、发病机制、临床表现与治疗均有差异，因此本节主要叙述远端肾小管酸中毒。远端肾小管酸中毒(distal renal tubular acidosis，dRTA)亦称经典的RTA，是由于各种原发性或继发性因素引起远端小管上皮细胞排泌H⁺障碍、尿NH⁺₄及可滴定酸排出减少，体内H⁺储积而HOC₃^-降低，Cl^-代偿性增高导致高氯性代谢性酸中毒。其特征在于虽有明显的酸中毒，但尿仍不能被酸化，pH＜5.5。

小儿远端肾小管酸中毒是什么原因引起的？

小儿远端肾小管酸中毒的病因原发性dRTA为常染色体显性或隐性遗传，继发性dRTA者常是由于其他疾病影响到肾小管功能所致，可见于高丙种球蛋白血症、原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、移植肾排斥反应、髓质海绵肾、梗阻性肾病、特发性高钙尿症肾钙化、Wilson病、失盐性先天性肾上腺皮质增生症、药物及毒素导致肾损害(如锂、两性霉素B、甲苯、地高辛等)。

小儿远端肾小管酸中毒的发病机制1.发病机制 dRTA的主要缺陷在于远端小管泌H⁺功能的不足。肾皮质集合管上皮细胞中存在一种间介细胞(intercalated cell)，其腔膜上有H⁺-ATP酶(质子泵)，能分泌H⁺，H⁺与管腔内的NH₃和NaHP0₄结合后以NH⁺₄和H₂PO^-₄形式排出体外。而髓质集合管主细胞(principal cell)具有吸收钠、排出钾的作用。这两种细胞的功能障碍可导致泌H⁺不足，目前认为有以下几种机制： (1)分泌型(secretory defect)：H⁺-ATP酶功能障碍，小管上皮不能分泌H⁺。 (2)反漏型(gradient defect)：细胞膜缺陷使H⁺通透性增高，H⁺反流入小管上皮细胞。 (3)速率依赖型(rate-dependent defect)：质子泵泌H⁺速率下降。 (4)电压依赖型(voltage-dependent defect)：使管腔内负电位差减低。原发性dRTA的基因突变有两种。常染色体显性遗传主要涉及细胞Cl^-HCO₃^-阴离子交换转运蛋白(AE1)基因的突变。常染色质隐性遗传则涉及质子泵B亚基的缺陷(ATP₆B₁)。 2.病理生理正常情况下，在远端肾小管和集合管是通过H⁺-Na⁺交换分泌H⁺，以调节酸碱平衡。本病时远端肾小管排H⁺障碍，H⁺在体内积聚，尿NH⁺₄和可滴定酸(TA)排出减少，引起代谢性尿酸化障碍和酸中毒。由于远端肾小管H⁺-Na⁺交换减少，导致K⁺-Na⁺交换占优势，使大量K⁺丢失，造成低钾血症。同时Na⁺回吸收减少，引起低钠血症和继发性醛固酮增多，以增加Na⁺和Cl^-的吸收。Cl^-的潴留造成高氯血症。长期低钾使远端肾小管浓缩功能受损，出现多饮、多尿。持续酸中毒导致机体动用骨缓冲系统，骨中的钙、磷游离入血，尿钙排出增加，血钙降低，因而刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，促进骨质溶解破坏，减少骨质生成，使尿钙进一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低。碱性尿有助于浓度增高的尿钙、尿磷形成肾结石和肾实质钙盐沉着，继而引起肾间质损害，最终导致肾功能不全，枸橼酸盐是尿钙溶解的重要因素，酸中毒时，枸橼酸盐排出减少，重吸收增加，促进肾钙化。

流行病学表现本病并不少见,可发生于任何年龄,75%为成人患者,女性多见(70%),可有肾性佝偻病或骨软化症、肾钙化及(或)肾结石等。原发性者常为散发性，继发性者可继发于多种疾病。

小儿远端肾小管酸中毒有哪些症状表现？

小儿远端肾小管酸中毒有哪些临床表现临床上可分为婴儿型及幼儿型。前者生后几个月内发病，男婴多见，为常染色体隐性遗传。后者常在2岁后出现症状，以女性多见，为染色体显性遗传。dRTA主要临床特点有： 1.发病年龄原发性dRTA可以在生后即有临床表现，但出现典型症状时多在2岁以后。 2.慢性酸中毒表现生长发育落后及厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等慢性代谢性酸中毒表现，有时生长落后为惟一表现。不完全型dRTA可无酸中毒表现而仅出现低钾、肌无力或肾钙化。 3.尿浓缩功能减退多饮、多尿，不明原因脱水，还可出现脱水热、休克，系由于低钾引起尿浓缩功能减退所致。 4.低钾血症肌肉软弱无力甚至周期性瘫痪等低钾表现比较突出，系泌H⁺减少引起低钾血症所致。严重时影响心脏，出现期前收缩等严重心律失常和循环衰竭。 5.佝偻病表现骨质脱钙、骨骼软化、骨骼畸形、前囟宽大且闭合延迟等佝偻病表现，维生素D治疗无效。 6.肾钙化与肾结石肾结石常见于年长儿及成人，可与肾钙化同时或单独出现，并可伴有血尿、肾积水与泌尿道感染。结石多为磷酸钙，少数为草酸钙和鸟粪石。脓尿常持续存在，可能与肾钙化有关。 7.几种特殊的dRTA (1)兼有近端肾小管性酸中毒和远端肾小管性酸中毒(Ⅲ型)：见于婴儿，可早至生后1月发病，随着年龄增长，HCO₃^-丢失可减轻。 (2)不完全性dRTA：可伴有肾钙化但无代谢性酸中毒，虽尿液酸化障碍，但排NH⁺₄多，排TA少。大多在对完全性dRTA家族进行筛查时发现，也有不少为散发病例或继发于其他疾病。 (3)dRTA伴耳聋：为常染色体隐性遗传，男女均可患病，耳聋出现时间从新生儿期至年长儿不等。 (4)短暂性肾小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年报道，酸中毒为一过性，可能是一些未被认识的环境因素所致，如维生素D中毒、磺胺药肾损害或汞中毒等。多在2岁左右自愈。 (5)继发性dRTA：见于多种全身性疾病或肾脏疾病。患者同时具有原发病的临床表现。

小儿远端肾小管酸中毒如何诊断？

小儿远端肾小管酸中毒如何诊断本病典型者诊断不难，根据生长发育落后，烦渴、多饮、多尿，顽固性佝偻病和肾钙化、肾结石等表现，血生化检查具备五低两高特征，即低血磷、低血钾、低血钙、低血钠和低二氧化碳结合力(或低血清pH值)以及高血氯、高血清碱性磷酸酶，且在酸中毒时，尿pH＞6.0即可确定诊断。下述一些诊断试验主要用于酸中毒不明显的不完全性dRTA诊断，以及用于了解dRTA是泌H⁺缺陷、电压依赖性缺陷(高K⁺性dRTA)，还是梯度缺陷(反漏型)。 1.NH₄Cl负荷试验 NH₄Cl负荷试验通过服用酸性药物使肌体产生代谢性酸中毒，来测试肾小管泌氢功能，主要用于轻型或不完全性dRTA的诊断。 (1)三日法：口服氯化铵[0.1g/(kg·d)，分3次服用]或氯化钙[0.5g/(kg·d)，分3次服用]3天，当血气分析示pH＜7.35，HCO₃^-＜20mmol/L时，尿pH仍＞5.5则说明存在肾小管酸化功能障碍，提示dRTA。试验中应避免出现严重酸中毒，血HCO₃^-不宜降得过低(＜15mmol/L)。 (2)单剂简便方法：30min内口服氯化铵(0.1g/kg)，随后留6h尿测尿pH，由于此剂量氯化铵可降低HCO₃^-4～6mmol/L，故如尿pH仍＞5.5则为阳性。 2.硫酸钠试验原理是在有贮钠因素情况下，硫酸钠的滴注增加到达远端的肾单位的Na⁺，并有效地被吸收。而SO于难吸收的负离子，增加了管腔内的负电位，使肾小管上皮细胞与管腔的电位差加大，负电位促进H⁺的排泄(主要增加尿NH⁺₄的排泄)。若对硫酸钠滴注无反应，尿仍不能酸化，表明H⁺分泌缺陷。试验方法：试验前12h口服贮盐激素9-氟氢化可的松1mg，或在试验前12h以及2～4h前各肌注去氧皮质酮5mg。试验前如采用低盐饮食则结果更为正确。4%Na₂SO₄1000ml于40～60min内静脉滴注完毕。每升中加入30mEq的NaHCO₃以避免由于迅速灌注Na₂SO₄发生中毒。尿标本应在灌注后连续3h收集。正常人尿pH应降至5.5以下(常＜5.0)，泌H⁺障碍以及电压依赖型则＞5.5，但反漏型(梯度缺陷)亦可＜5.5。 3.呋塞米试验肌注呋塞米2mg/kg(＜40mg/kg)，髓襻Cl^-吸收减少，远端小管及集合管Cl^-增多，负电荷增加，与输注Na₂SO₄产生同样效果，方法简单、敏感，也较为可靠。 4.NaHCO₃负荷试验反映集合管泌氢及维持H⁺梯度的能力。当有H⁺泵功能障碍或因电压依赖缺陷而影响泌氢时，尿中HCO₃^-缺少，使尿CO₂压力不升高，尿与血CO₂分压差＜20mmHg，反漏型则可＞30mmHg。方法：静注1mmol/L的NaHCO₃，3ml/min，每15～30min直立位排尿1次，测尿pH以及CO₂分压，当连续3次尿pH＞7.8时，于二次排尿间抽血查CO₂分压，再计算尿CO₂分压与血CO₂分压差值。 5.中性磷酸盐负荷试验原理与NaHCO₃负荷试验相同，也用于区别反漏型dRTA。

小儿远端肾小管酸中毒需要做哪些常规检查1.尿pH 尿pH反映尿中H⁺量，dRTA时，尽管血pH＜7.35，但尿pH仍≥6.0，并且还可高达6.5，7.0以上。测定尿pH必须采用pH计，pH试纸以及尿液分析仪测定的结果不够准确。只测定尿pH有一定局限性，尿pH＜5.5并不能说明尿酸化功能一定完好，如患儿有泌NH₃障碍，但由于少量H⁺不能与NH₃结合成NH⁺₄，尿pH仍可＜5.5，因此应同时测定尿pH与尿NH⁺₄，以综合分析、判断。 2.尿可滴定酸及尿NH⁺₄的测定远端肾小管分泌的H⁺大部分与NH₃结合成NH⁺₄排出，另一部分以可滴定酸的形式排出。因此，尿可滴定酸与NH⁺₄之和代表肾脏净酸排泄量。在体内酸性物质增多时，正常人尿pH可＜5.5，尿中可滴定酸及NH⁺₄排出率可分别达25µmol/min及39µmol/min，在远端肾小管酸中毒时，两者均明显降低。 3.尿电解质及尿阴离子间隙 dRTA大多有尿钠排泄增多以及尿钙增高，尿Ca/Cr＞0.21，24h尿钙＞4mg/(kg·d)。尿阴离子间隙=Na⁺＋K⁺-Cl^-可反映尿NH⁺₄水平，为正值时提示尿NH⁺₄排泄减少。 4.血气分析及电解质 dRTA的典型改变为高氯血症性阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。不完全性dRTA可表现为代偿性代谢性酸中毒或正常。血阴离子间隙(anion gap，AG)＝Na⁺＋K⁺-(C1^-＋HCO₃^-)，正常为8～16mmol/L，增高表明体内无机酸根(如硝酸根、硫酸根)或(和)有机酸根离子等酸性产物潴积，RTA时C1^-代偿了HCO₃^-的减低，因而AG正常。血钾降低也是dRTA的重要表现，甚至为不完全性dRTA的惟一表现。血钠及血钙可正常或降低。 5.尿二氧化碳分压检测正常人给予碳酸氢钠或中性磷酸盐后，到达远端小管的HCO₃^-或HPO₄²^-增多，前者与H⁺结合生成H₂CO₃；后者与H⁺结合生成H₂PO₄^-，再与HCO₃^-生成H₂CO₃，进而生成CO₂，使尿CO₂分压增高。dRTA时由于泌氢障碍，尿CO₂不升高，尿CO₂分压与血CO₂分压差值＜20mmHg，正常人＞30mmHg。 6.24h尿枸橼酸 dRTA时常减低。

小儿远端肾小管酸中毒需要做哪些辅助检查影像学检查可了解骨病情况并发现肾结石，超声波检查可了解肾脏有无钙化及结石，心电图检查可发现电解质紊乱，如低钾血症和心脏损害等。

小儿远端肾小管酸中毒容易与哪些疾病混淆dRTA临床上应与肾小球性酸中毒、各种佝偻病、家族性周期性麻痹相鉴别。 1.肾小球性酸中毒既往有肾脏疾病史，有明显尿异常，常伴贫血与高血压，血Cr^-多正常而血肌酐增高，血与尿pH一致性降低。 2.家族性周期性麻痹有家族史，男性多见，尿检正常，无酸中毒，发作之前常有饱餐、高糖饮食、剧烈运动、外伤、感染等诱因。 3.家族性低磷血症性抗维生素D佝偻病佝偻病症状与体征突出，但无酸中毒及其他dRTA表现。

小儿远端肾小管酸中毒要如何治疗？

小儿远端肾小管酸中毒如何治疗dRTA的治疗以控制酸中毒、纠正电解质紊乱、防止骨骼畸形及肾脏钙化为原则，继发性dRTA应尽可能消除病因，对于先天性dRTA需终身坚持服药，在儿童生长发育时期尤为重要。 1.纠正酸中毒 dRTA应给予2～5mmol/(kg·d)的碱性药物，以纠正酸中毒，防止各种骨病及生长落后的发生。可选用： (1)碳酸氢钠0.2～0.4g/(kg·d)。 (2)Shohl合剂，含14%枸橼酸及9.8%枸橼酸钠，2～5ml/(kg·d)。 (3)10%枸橼酸钠及10%枸橼酸钾合剂，2～5ml/(kg·d)。 2.纠正电解质紊乱严重低钾者可短期服用氯化钾，长期服用易加重高氯性酸中毒。一般情况下可使用Shohl合剂或单用10%枸橼酸钾口服，剂量2～4ml/(kg·d)；有低钙血症者可适当补充钙剂，如10%葡萄糖酸钙2ml/(kg·d)，总量＜20ml/d。 3.骨病与肾脏钙化防治纠正酸中毒是防治骨病与肾钙化的关键。对伴有骨病者可应用维生素D制剂，如维生素D 5000～1万U/d、1,25-(OH)₂D₃(Rocaltrol，0.25µg/d)治疗，应注意高钙血症发生。对高钙尿症，可服用上述枸橼酸制剂治疗，必要时还可加氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，2mg/(kg·d)，口服，常可减轻高钙尿症，并促进溶石与排石。 4.手术治疗适用严重骨骼畸形影响功能者。

小儿远端肾小管酸中毒要注意些什么？

小儿远端肾小管酸中毒如何预防继发性RTA可见于肾小管间质性肾炎、原发性甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、肝硬化、慢性活动性肝炎、锂中毒等，因此，积极治疗和防治上述疾病为预防继发性RTA的可靠方法。

小儿远端肾小管酸中毒易引发哪些并发症营养障碍、佝偻病或骨软化症，部分发生肾结石或肾钙化，晚期发展成尿毒症，少数有神经性耳聋等。

小儿远端肾小管酸中毒预后注意事项原发性远端肾小管性酸中毒的预后一般较好，与治疗开始的早晚，是否坚持合理的治疗密切相关。如能在婴儿早期开始治疗，不但生长发育正常，且能阻止肾钙化。肾结石的发生率也明显降低，从而可防止肾实质性损害。如中止治疗，酸中毒及有关症状将复发。继发性dRTA的预后与原发病有关。

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