疾病名称：持续性枕后位难产
疾病别名：持续性枕后位难产；persistent occipitoposterior position birth difficulty；Persistent occiput posterior position birth difficulty
英文名称：persistent occipitoposterior birth difficulty
持续性枕后位难产 是什么？
持续性枕后位(persistent occipitoposterior)是由于分娩时，胎头以枕后位衔接，在下降过程中，当胎头双顶径达到或接近中骨盆平面时，绝大部分可完成内旋转动作，转成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩结束，胎头枕部持续不能转向前方，仍然位于母体骨盆的后方。 持续性枕后位：多年来对持续性枕后位的概念，是指胎头以枕后位衔接于骨盆后，至中骨盆及盆底时仍不能自然旋转至枕前位，而持续于枕后位状态者，称持续性枕后位。随着围生医学的发展，对滞产及困难的阴道手术会使母婴受到损害，较前有了进一步的认识；困难的产钳术，已经逐渐被剖宫产术取代；有一部分枕后位经充分试产，胎头始终持续于枕后位未能衔接，不得不以剖宫产结束分娩。 William。产科学(第19版)〃在持续性枕后位及持续性枕横位的处理中均分别提到在做产钳前须仔细检查胎头下降情况，有时胎头尚未衔接，而胎儿头皮已突现于阴道口，是由于胎头严重变形及特大的胎头水肿所造成的假象，切不可贸然做产钳、须以剖宫产结束分娩，可见国外也认为胎头甚至未衔接也可诊断持续性枕后位及持续性枕横位。因此我们提出这样一个定义：凡正式临产后，经过充分试产(积极处理，产程仍无进展)当分娩以任何方式结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面上，只要其枕部仍位于母体骨盆后方者，即称为持续性枕后位。特别指出，持续性枕后位向后旋转45°，以直后位自然娩出，或经徒手旋转至枕横位，枕前位或直前位后自然娩出者亦应诊断为持续性枕后位(表1)。 
(2)胎头俯屈不良：胎儿额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，从会阴前缘相继娩出前囟、顶部及枕部，继而胎头仰伸，从耻骨联合下娩出鼻、口、颏部，至此胎头全部娩出(图2)。因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出较前一种困难，多需手术助产。
2.分娩机转与分娩方式 胎头取枕后位入盆，不能定为异常机转，因为其中多数胎头可向前转135°至枕前位，按枕前位机转完成分娩。部分枕后位不能进行向前旋转135°者，可发生以下3种情况：①胎头在骨盆各个平面持续于枕右后位或枕左后位，如果胎头未衔接，或停留于＋2或＋2以上，人工旋转失败则阴道分娩可能性小，多需剖宫产结束分娩。②胎头向后转45°，使矢状缝与骨盆前后径一致，以低直后位下降到盆底，枕骨在骶骨前，前囟在耻骨弓下，胎头俯屈良好，以前囟为支点，使顶部、枕部自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸，可以经阴道自然分娩；如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露出于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出前囟，头顶及枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏，最后胎头全部娩出(图3)，此种多见于产力强，胎儿小，骨盆大的产妇，可以经阴道自然分娩；如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出前囟，头顶及枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏，最后胎头全部娩出(图4)。这种分娩方式较前者困难，须用产钳助产，但忌用胎头吸引器助产。③胎头向前旋转45º到盆底，形成胎头低横位，以持续性枕横位分娩。
由于各学者对枕后位所持积极及保守态度不同，以及不同种族、地区的妇女骨盆形态大小有差别，因此，枕后位的分娩机转及分娩方式也不尽相同。重庆医科大学附属第二医院以超声显像检测胎头方位，侯景蓉通过对64例枕后位分娩机转的观察，发现其中34例(53.13%)转成枕前位经阴道分娩，其分娩进展与分娩方式与枕前位类似，唯产程长于枕前位。胎头向前旋转多发生在胎头达＋1，＋2，＋3或拨露时。19例经过充分试产仍持续于枕后位占(29.69%)，产程各期明显长于内旋转成功者，阴道助产率及剖宫产率也明显增高。胎头转为直后位者7例占10.94%；转为枕横位者4例占6.25%。有人研究枕左后、枕右后的分娩进展，发现枕左后较枕右后转至前位分娩者产程短。分析发现二者在骨盆、胎儿、产力方面均无明显差别，这提示可能有其他影响分娩进展的因素存在。 Calkins曾提出乙状结肠位于母体骨盆腔左后1/4区域，膀胱位于右前1/4区域，这两个器官的定期扩张能将胎头推入两个剩余1/4区域，即左前或右后。由此推测，枕右后的胎儿在向前旋转过程中除受分娩三大因素的影响外，还受膀胱在右前1/4区域定期扩张的影响，使胎头转至前位所需时间延长；而枕左后的胎儿在向前旋转过程中受乙状结肠在左后1/4区域定期扩张的影响，促使胎头向前旋转。因此，枕左后位转至前位分娩者的产程较枕右后位转至前位分娩者短。但在枕后位向前旋转失败，持续于枕后位时枕左后比枕右后难产倾向大，产程也长。8例持续于枕左后者有7例剖宫产分娩，其中4例胎头始终未衔接。11例持续于枕右者6例剖宫产分娩，其中1例胎头始终未衔接。Kurcipal报道初产妇持续性枕左后产程(14.92h)较持续性枕右后(12.62h)长；且产程异常和手术分娩率高，认为持续性枕左后比持续性枕右后更为异常。进一步分析它们与分娩三大因素的关系，发现持续于枕左后的其中骨盆狭窄及胎儿偏大(≥3 500g)所占比例有高于持续性枕右者趋势，提示持续于枕左后可能与骨盆狭窄，相对性头盆不称的关系更为密切。这可能是因部分持续于枕右后位是受膀胱因素影响所致，显然本身无骨盆狭窄或胎儿偏大因素存在。至于是否还有其他影响枕左后、枕右后位进展的因素存在，有待进一步研究。
(3)阴道检查：当宫口开全，出现胎头水肿、颅骨重叠致囟门扪不清时，可行阴道检查，根据胎儿耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，则诊断为枕后位。
8.肛查与腹部检查联合应用 产程早期，宫颈口仅扩张3～5cm时，胎头水肿尚不明显时，可通过肛门指检了解胎头矢状缝。凡矢状缝在骨盆左斜径上，耻骨联合右上方扪及胎儿颏，则可疑诊枕左后位；矢状缝在骨盆右斜径上，耻联左上方扪及颏，则可疑诊枕右后方。 9.阴道检查 是确诊枕后位必要的手段。做一个合格的产科医师，阴道检查确定胎方位的准确率应达80%～90%。当产程进展异常，宫颈口扩张达到3cm或3cm以上，即可将两指伸入子宫腔，确定胎头方位，当宫颈口近开全或开全以后不久胎头变形与胎头水肿均不明显时检查，准确率可达90%。