疾病名称：过期妊娠
疾病别名：过期妊娠；large for gestational age；postterm pregnancy；大于孕龄
英文名称：prolonged pregnancy
过期妊娠 是什么？
过期妊娠是指妊娠期已达或超过42周(294天)(WHO，1977)(FIGO1986)。在自然界，从动物到人类，各种动物的妊娠期虽有一定的期限，但不是绝对恒定的，人类的妊娠期平均是40周，若从正式受孕开始计算，则为266天左右；但实际上，不同人的、甚至同一个人的不同孕次的妊娠期不是完全一致的。在所有的妊娠中，约80%以上妊娠期在40周±2周内。 起初，人们对过期妊娠的看法并不一致，争论较多；20世纪60年代初的一次讨论会上，著名的妇产科学者Browne曾就过期妊娠是否存在的问题答辩说：“在海德公园里的苹果树是最能说明问题了，过了苹果成熟季节以后，您仍然可以看到苹果树上还挂着稀稀落落的几个已经干瘪了的苹果，这就是有关过期妊娠问题的一个很好的写照。”由于过期妊娠与足月妊娠间的围生儿死亡率以及新生儿并发症的显然不同，20世纪60年代以后看法趋于一致；目前，学者们普遍认为过期妊娠是一种高危妊娠，其围生儿死亡率明显高于正常妊娠期妊娠，而且过期越久，死亡率越高。
该评分表因其内容完整而客观，已被学者普遍接受，评分＜6者，引产成功率低；≥7者成功率逐渐升高。 2.对继续妊娠者做好胎儿监护 (1)胎儿电子监护：对于妊娠已过期者的胎儿电子监护，应不同于未足月者，过期时间越多，胎盘供氧能力下降而影响胎儿，因此监护次数宜增加。用NST，刚过期时，可以每3天1次，至妊娠41周后，可考虑改为1～2天1次，每次20～30min，至妊娠42周以后，宜1次/d，如有需要，NST观察时间可延长至60～120min。 (2)B超监护： ①羊水量：妊娠38周以后，羊水量逐渐减少，B超是估计的羊水量，预测胎儿预后的重要方法，在过期妊娠中更具有重大意义。在妊娠过期后用B超测羊水量一般一周1～2次，妊娠41周为2～3天1次，如羊水量减少明显，应迅速处理，但须注意有时羊水减少可发生在较短时间内，Clement(1987)曾报告6例过期妊娠原来羊水量正常，但24h后羊水量突然减少，其中1例死亡，故必要时须连续监测。 处理过期妊娠时，羊水量是一个重要因素，羊水是胎儿的生存环境，妊娠后期羊水的产生与胎儿生理情况有密切关系，羊水过少是胎儿生存有危险的一个信号。临床上常用超声诊断测定羊水量，一般测定羊水的深度，以推测羊水量，如羊水垂直深度＜2cm，约50%病人有羊水过少。羊水过少固然提示胎儿存在危险，但羊水量正常并不能说明胎儿没有危险，其原因之一是羊水量可以在短时间内发生改变。Clement等(1987)报告6例过期妊娠，原来羊水量正常，24h后突然减少，其中一例胎儿死亡。因此，羊水量的测定至少每周2次，有指征时应每天测定。 在强调羊水量过少是胎儿生存的危险信号的同时，应该注意另一个方面，即羊水量正常并不一定说明胎儿良好。 美国Parkland Hospital对过期妊娠的处理意见如下：先核实并确定孕周，如妊娠足42周，予以引产，90%能引产成功或在2天内临产。第1次引产失败，3天内可进行第2次引产。少数引产失败者，予以剖宫产结束分娩。亦有第3次引产者。 周不确定，不能肯定为过期妊娠者，每周随访1次，但不予干预，除非胎儿监护出现异常，例如羊水量减少，或胎动减少。则给予相应处理。目前国内大多数处理意见认为以不超过41周妊娠为宜，处理方法主要视宫颈成熟度而定。宫颈成熟者可引产，宫颈未成熟则酌情引产或剖宫产终止妊娠。 ②胎儿大小及生长情况估计：由于大部分过期妊娠的胎盘功能属正常范围，胎儿仍在生长，B超测量胎儿各有关径线是现有的估计胎儿生长情况及其大小的最佳方法。这些测量的观察可间接说明胎盘功能。 前文已提到NST及B超监测羊水量问题。在此尚须提到1980年Manning等首次提出生物物理监测的概念，内容包括5项，即NST，胎儿呼吸运动(fetal breath movement，FBM)，胎动(fetal movement，FM)，肌张力(fetal tone，FT)及羊水量(amniotic fluid volume，AFV)用评分法以估计胎儿情况，但经过多年临床实践，学者们认为NST比较敏感，阴性预测率达95%～99%，在B超中，羊水量测定的实用价值最大。胎动则可作患者自我监护随访之用。评分法已少用。 (3)胎动计数：胎动次数最多的时间为妊娠32～38周，以后减少，妊娠过期后减少较明显。过期妊娠胎动多少是胎儿在宫内状态的重要指标。孕妇每天8:00～9:00、14:00～15:00、19:00～20:00，静坐计算胎动次数，然后将3段时间胎动次数相加乘4，代表12h内胎动次数，如＜10次，提示有可能胎儿宫内缺氧，应即告知医务人员。 (4)胎儿胎盘功能的生化监测：通过胎盘所合成的物质在孕妇血、羊水中含量以间接了解胎盘功能，协助判断胎儿在宫内的安危，曾经是对过期妊娠的重要监测手段。 3.对无产科并发症和合并症的妊娠过期孕妇的产科处理 过去对无产科并发症和合并症的妊娠过期的孕妇，一般等待至妊娠42周后再行处理，至目前仍有遵循此原则者；但亦有学者鉴于妊娠确已足月，妊娠延期后胎儿危险度增加，孕妇心理及体力负担重以及对费用等多方面的考虑，在妊娠41周即行引产，而且持这种观点的人日益增多。 根据多年来的各种不同研究的意见，关于对过期妊娠的处理，美国大学妇产科医师协会(1997)对过期妊娠处理的评估有如下意见： (1)尽管缺乏监护可以改进预后的证据，对过期妊娠的产前监护应于42周开始。 (2)对于开始于妊娠40～42周的产前监护并无充分的证据能证明其能改善预后。 (3)对于过期妊娠没有一个产前监护方案以监护胎儿能证明其较其他的方案更为优越。 (4)对宫颈条件较好的过期妊娠患者，以选择引产或期待处理(产前监护)更为恰当尚不能定论。 (5)已有证明在宫颈条件不好的过期妊娠患者无论引产或期待处理都可以有很好的预后。 (6)在过期妊娠患者用前列腺素胶可以安全地促进宫颈的变化和引产。1999年，美国大学妇产科医师协会确定作为一种高危情况，过期妊娠每周应作两次产前检查，用超声检测羊水池的深度是常用的方法。 对过期妊娠的处理，Parkland医院采取以下方案(图1)。
临产是过期妊娠特别需要关注的时刻，危险常发生于该阶段。应予立即做胎儿电子监护。对人工破膜，学者曾有不同的态度，破膜后羊水流出可以加重对脐带的压迫，但是如发现羊水少而其中含有胎粪或在产程中羊水自较清澈而变为浑浊则提示胎儿宫内窘迫，有吸入羊水而发生胎粪吸入综合征的可能，若宫口未开全，可以剖宫产终止妊娠。若在产程中反复出现晚期减速亦为立即终止妊娠的指征。 口已开，胎