疾病名称：胎儿生长受限
疾病别名：胎儿生长受限；胎儿营养不良综合征；胎盘功能综合征；胎儿宫内发育迟缓
英文名称：fetal growth restriction
胎儿生长受限 是什么？
胎儿生长受限(fetal growth restriction ，FGR)亦称胎盘功能不良综合征或称胎儿营养不良综合征，系指胎儿体重低于其孕龄平均体重第10百分位数或低于其平均体重的2个标准差。 胎儿生长发育与多种因素有密切关系，如孕妇外环境，孕妇身体的病理生理条件，胎盘和脐带，胎儿本身的内环境等，还有妊娠前的精子情况亦有关。这些因素如影响胎儿细胞数目减少，或细胞大小异常者，则可导致小样儿或巨大儿等。20世纪50年代后，儿科与产科医师们注意到一些出生体重低于2500g的新生儿，其孕龄并非早产，而是已经足月或过期，这提示了体重与孕龄并不符合，后经研究了解到这组婴儿不仅在体格外表上，与早产儿和正常足月儿不同，且其内在生理变化亦有独特之处。因此就将这组婴儿称为小样儿(small for date)，亦有称之为宫内生长迟缓儿(intrauterine growth retardation infant，IUGR)或宫内营养不良儿，目前称之为FGR儿。以后国内外学者累积资料，将新生儿的出生体重，按孕龄列出百分位数，画出10百分位数及90百分位数二根曲线，在10百分位以下者称小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)，在90百分位以上称大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)，在90和10百分位之间称适于胎龄儿(appropriate for gestational age，AGA)。20世纪60年代后上海地区将小于胎龄儿统称为小样儿，有早产小样儿、足月小样儿及过期小样儿之分。 1963年Lubchenco等发表了胎龄和出生体重的比较，并取得了孕周与出生体重的预期胎儿大小的平均数。1967年，Battaglia及Lubchenco将小于胎龄儿(SGA)分类为出生体重低于其胎龄的第10百分位数。提示这些婴儿的新生儿死亡的危险性增加了，例如孕38周出生的小于胎龄儿的新生儿死亡率为1%，而适于胎龄儿出生体重的新生儿死亡仅为0.2%。 1984年，Seeds提出，FGR的定义应为出生体重低于第5百分位数。1969年，Usher等提出胎儿生长的标准定义应基于正常范围平均值的±2标准差，而此定义与第10百分位数相比，将SGA儿限定在3%。从临床观点来看，后者的定义显然是最有意义的，因为这些婴儿中预后最差的是出生体重低于第3百分位数。而且并非所有出生体重低于第10百分位数的婴儿是病理性生长受限，一些婴儿是因为体质的因素，单单是小个子。1992年，Gardosi等认为有25%～60%婴儿按常规诊断为SGA儿，但事实上当考虑到出生体重的决定因素，例如母体的种族、产次、体征及身高，则这些婴儿实际上出生体重应是适于胎龄儿。
2.胎盘因素 胎盘是提供营养和氧气以维持胎儿的性命。所以胎盘结构和功能的异常是发生FGR的病因，见表2。
多胎是FGR发生的因素之一。多胎FGR发生率比单胎增高10倍之多。 3.母体因素 胎儿宫内生长发育反映了胎儿、胎盘和母体之间的平衡。胎儿依靠母体有充分的营养供应以及母体能将充分的营养通过血管分支输送入胎儿胎盘单位的能力。任何损害母体内环境稳定均可导致不利于胎儿的生长发育(表3)。
(1)营养因素：母体营养状况影响胎儿生长发育。这种影响与母体潜在的营养状况及其营养不良的时期及性质有关。通过观察及干预研究，发现母体营养不良对胎儿出生体重起中度影响。在1944～1945年荷兰饥荒中，热卡的限制如果每天低于6280kJ(1500kcal)，则平均出生体重降低300g。在临床上，FGR的发生，母体胃肠道的功能起很重要的作用。 孕母营养与新生儿出生体重的关系甚为密切，孕妇营养是胎儿营养的基本来源，所以孕妇营养不良，蛋白质与热卡不足者，不仅影响胎儿生长发育，且累及婴儿出生后的智力发育。有人将2组孕妇每天供应热卡差异为2511.3kJ(600kcal)者作比较，热卡及蛋白质高的一组，其新生儿出生体重较另一组重250g。1929年菲律宾报道，孕妇营养丰富、一般或甚差，其低体重发生率分别为3.2%、11.0%和31.0%。1979年上海儿研所资料，1/4(9/35例)的小样儿是由于孕母偏食、严重孕吐而少食或因居住偏僻山区缺少菜肴所致。1980年Tatari等报道认为孕期大量体力劳动且营养不足者较轻体力劳动营养不足者容易产生小样儿。 (2)微量元素：近年来对微量元素研究发现，妊娠全过程严重缺锌的孕鼠，有一半流产，幸存的小鼠其出生体重仅为正常的一半，而且90%伴有各种畸形。如果妊娠全过程给轻度低锌食物，存活的仔鼠表现为发育迟缓、生存率降低。上海医科大学妇产科医院资料，通过正常儿与FGR儿微量元素的研究，发现FGR儿的血锌、铁、硒、钒、锰的含量均较正常儿为低，故认为FGR可能与多种微量元素的缺乏与不平衡有关。因此认为孕期微量元素的测定对孕期保健有指导意义，为胎儿宫内生长发育的需要应合理摄取营养，不能偏食，应进富含锌、铁、铜、锰、硒的食物，如鱼、蛋、瘦肉、动物肝、肾、豆制品、海带、新鲜蔬菜及水果等。 (3)子宫胎盘血流灌注：子宫胎盘血流灌注不良引起FGR者占1/3。
(2)另外应注意孕妇体重，从孕13周起，体重以平均每周增加350g的速度直至足月。在孕13～28周期间孕妇因妊娠所致的全身改变，而以自身的体重增加为主，孕28周后如孕妇体重连续3周未增加，要注意胎儿生长受限，同时注意有无合并
2.出生后诊断 (1)出生体重：FGR儿出生后，测量其出生体重，参照出生孕周，若低于该孕周应有的体重的第10百分位数，即可作出诊断。上海医科大学妇产科医院通过不同孕周娩出的新生儿出生体重的分析共20844例，作出孕周体重表及第10，25，50，75及90百分位数值(表5)为诊断FGR儿的参考。
(2)胎龄估计：对出生体重＜2500g的新生儿进行胎龄的判断是十分重要的。由于约15%的孕妇没有正确的月经史，加上妊娠早期的阴道流血与月经混淆。近代避孕药的广泛使用，月经史很难掌握，这就为胎龄估计带来困难。从实用意义而言，外表观察对胎龄估计较为重要。神态老练，耳壳可摸及软骨，易复形；乳腺易摸到结节；足跖纹理多；指甲超过指端；睾丸下降，阴囊皱襞多；大阴唇能遮盖小阴唇；肌张力较好；皮肤厚度增加，伴有蜕皮，皮肤色泽变淡；拥抱反射完成良好，伴有内收；握持反射能将婴儿身体带起等，均提示胎龄较大。此外骨骼的成熟度对估计胎龄也可提供参考。