输卵管妊娠 的病因1.炎症 已无可争辩地成为输卵管妊娠的主要病因，性传播性疾病(sexual transmitted disease，STD)的增加，使输卵管妊娠的发生率升高，已为多篇文献所证实。炎症使输卵管黏膜细胞表面的纤毛丧失运动功能，输卵管黏膜粘连引起部分阻塞，伞部亦受到破坏，经腹腔镜检查发现输卵管肉眼观察正常及有炎症表现的妇女，异位妊娠发生率分别为1∶147及1∶24；炎症发作次数多者，输卵管堵塞、粘连、扭曲率明显上升。Kamwendo等(2000)对一个居民为10万～12万人的地区的28年(1970～1997)中盆腔炎（pelvic inflammatory disease，PID)与异位妊娠关系的流行病学调查，他们发现PID的发生率与异位妊娠发生率有高度的相关性，即STD发生率从1975～1979年以后逐步上升，至1980～1984年达到高峰3.2/1000名妇女，以后逐步下降，至1997年为0.5/1000名妇女，而异位妊娠发生率则同步上升直至1985～1989年达到高峰16.6/1000次妊娠，为1975～1979年的2倍。此后至1997年异位妊娠发生率下降30%。PID的发生率在≤20岁的妇女最高，异位妊娠的发生年龄则在≥25岁者明显增多，说明PID发生在前，以后导致盆腔炎的发生。 在盆腔炎症中，过去对淋病双球菌感染及细菌性感染对异位妊娠的发病影响的研究较多；近年来，人们对衣原体感染的研究报告也增加，最近Tregoning等(2000)对74名异位妊娠及对照组作了衣原体抗体滴定度测定，发现异位妊娠组的衣原体抗体滴定度明显高于对照组。我国贺子秋等(2000)对上海1985～1986年及1995～1996年2个年代输卵管妊娠的石蜡包埋输卵管标本的沙眼衣原体、淋球菌及解脲支原体的阳性率以聚合酶链方法进行检测，发现沙眼衣原体及解脲支原体的阳性率明显升高，均有显著的统计意义。 2.输卵管结核 是一种特殊的慢性炎症，结核菌破坏输卵管黏膜、肌层、病变部位可以纤维化和瘢痕形成，无论在炎症阶段或愈合阶段均可因输卵管僵化及部分阻塞而影响受精卵的输送，发生异位妊娠。 3.子宫内膜异位 盆腔子宫内膜异位可以导致输卵管扭曲、蠕动不良影响受精卵的输送而发生输卵管妊娠；少见的情况下输卵管子宫内膜异位，受精卵种植于输卵管的异位的子宫内膜而发生输卵管妊娠。 4.输卵管手术 输卵管绝育手术是最常见的输卵管手术，输卵管绝育手术方法很多，过去的经腹输卵管绝育手术，如输卵管伞端切除法、Pomeroy结扎法、输卵管背部系膜切开节段切除术及目前比较盛行的为腹腔镜下的电凝术及钳夹法。 以上各种方法都有可能发生输卵管妊娠，因结扎或钳夹后输卵管近端发生瘘管，精子可从此处逸出入腹腔，再进入输卵管伞部，使卵子受精而发生输卵管妊娠。但各种方法所致的输卵管妊娠的发生率高低各有不同，伞端切除后及Pomeroy结扎法的输卵管妊娠发生率较高，技术不熟练者尤甚，故该2法现已被废弃不用。一般经腹或阴道的输卵管结扎，失败率在1%，其中90%为宫内孕，10%为异位妊娠，而腹腔镜的输卵管电凝术开展后，失败率约为0.2%，宫内孕及异位妊娠各为0.1%；对电凝失败的输卵管妊娠的病理检查发现，在过去电凝部位的远端常具有活性的输卵管黏膜生长，故有输卵管内膜异位之称。 输卵管整形术、输卵管结扎后复通术、输卵管妊娠保守性手术，均可因手术前即已存在的炎症、蠕动不良及术后的瘢痕组织形成，粘连等因素而发生输卵管妊娠及再次输卵管妊娠。 5.盆腔手术 目前，大多数学者都认为盆腔手术可使输卵管妊娠发生率升高，其主要原因仍在炎症，而此种炎症常无临床症状，亦即所谓亚临床感染。近年来，剖宫产率剧增，人工流产数量亦增大，其亚临床感染者也不在少数，而干法流产(illegal abortion)亦为数不少，故此均为引起输卵管妊娠发生率升高的潜在原因。值得注意者，阑尾炎或穿孔其渗出物有可能使输卵管发生炎症或运动受阻而发生输卵管妊娠，曾有报告谓阑尾炎切除术使异位妊娠的危险度增加9倍之多。 6.宫内节育器(intrauterine device，IUD) IUD对输卵管妊娠的发生率的影响至今仍有争论。早年，无论国内外，都认为IUD的使用可使输卵管妊娠的发生率上升，至20世纪80年代以来，国外不少学者认为IUD，特别是含铜的IUD甚至可以降低输卵管妊娠的发生率，我国亦有不少此类的报告，如上海市通过14所医院对802例宫外孕病例进行流行病学配对调查，结果说明了IUD不增加宫外孕的危险性，但对于带器妊娠者，则宫外孕和宫内妊娠之比增加，提示了IUD可以有效地防止宫内妊娠，但不能有效地防止输卵管妊娠；世界卫生组织和北京市的多中心研究亦取得相同的结果。但是持不同意见的也不少，如张淖敏(1995)的报告则认为使用IUD者发生宫外孕的相对危险度较未使用者增加2.95～4.50倍，这些结果的不同与研究的年代、研究方案的设计及当时STD的流行情况的不同有关。因此，该项工作尚有待于进一步总结。 7.雌、孕激素及避孕药的影响 经实验已证明雌激素及孕激素对输卵管的生理功能如分泌、蠕动都有影响，雌激素可增加输卵管平滑肌的活性，特别是峡部，动物实验中的“高雌激素”状态者可造成输卵管闭锁现象。孕妇激素的作用则恰与之相反，正常情况下，当两种激素比例恰当时，其协同作用使孕卵得以由正常的输卵管内膜纤毛运动和肌肉蠕动运送宫腔内；若2种激素平衡失调，将导致输卵管妊娠发生率增加，如应用己烯雌酚，因影响输卵管的运动，可使输卵管妊娠发生率增加4～5倍；又如以孕激素试剂作为避孕药亦可使输卵管妊娠发生率增加，这可能与输卵管内膜高度降低，纤毛运动减弱有关。其他流行病调查证实持续用小剂量孕激素试剂可使异位妊娠率增加2～5倍；若应用大剂量雌激素己烯雌酚的事后避孕片，如避孕失败而妊娠时，1/10为异位妊娠。 8.日本血吸虫病日本血吸虫病流行地区，日本血吸虫卵可沉积于输卵管周围而引起反应性炎症，以致发生附件炎块，输卵管扭曲、粘连而导致异位妊娠的发生，此类情况已屡有报道。 9.辅助生育技术 1980年以来，由于IVF-ET的成功，这一技术发展十分迅速，目前其成功率在20%～40%，其中部分以流产或输卵管妊娠为结局，有关输卵管妊娠的发生率报告各有不同，最近Hulvert报告在1997年1月至1998年6月间行ART后618名妊娠妇女，23名以异位妊娠为结局，其发生率为3.7%。 10.受精卵游走 一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，称为受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，可在对侧输卵管内着床、发育而成为输卵管妊娠。 11.输卵管发育异常 先天性的输卵管过长、输卵管憩室、输卵管肌层发育差、黏膜的纤毛活动缺乏或输卵管有副伞等解剖或功能异常均导致输卵管妊娠。 12.吸烟 近来不少研究认为，吸烟是导致输卵管妊娠的危险因素，烟中所含的尼古丁可引起输卵管纤毛的活动异常，推迟卵细胞进入宫腔及胚泡的形成及发育。Castles等(1999)对5篇吸烟 输卵管妊娠 的发病机制1.受精卵在输卵管内的发育 受精卵可以种植在输卵管内的任何部位，但大多数种植在输卵管的外2/3或紧接峡部外侧的壶腹部。受精卵种植在输卵管之后，即开始生长，输卵管壁即出现蜕膜反应，但由于输卵管壁比较薄，因而蜕膜反应往往比较差，蜕膜组织较少，以致不能给孕卵提供足够的营养。同时，输卵管的血管系统不利于孕卵种植，肌层的增生也不明显。滋养层穿破输卵管动脉或小动脉而进入输卵管的肌层及输卵管上皮层下的间质细胞内。输卵管血管内的血压较绒毛血管内的高，所以血液自破口流出到绒毛间。可将绒毛向旁边推开，血液量多时，可迅速将羊膜腔周围的绒毛与胚囊分离，胚胎因之死亡。滋养层长入肌层的深度是根据蜕膜的深度而定；浸润的范围可用以衡量受精卵存活的时间。有时受精卵种植较完善，输卵管扩张，受精卵可存活较长时间。甚至达足月，但是绝大部分患者，多在妊娠2～3月时即发生流产或破裂。 2.子宫的变化 输卵管妊娠时子宫的肌层及内膜层都会发生变化，但主要的变化是在子宫的内膜层。 (1)子宫大体变化：输卵管妊娠时子宫可以变软，增大。子宫的增大主要是由于血液供应的增加所致，而肌层的增生肥大并不明显。由于输卵管妊娠常在妊娠6～8周时已出现症状，需及时处理，故子宫增大常不明显。即使妊娠持续到3～4月甚至更晚一些，子宫的增大并不会像正常宫内妊娠那样，随着妊娠月份按比例增大。 (2)子宫内膜的变化：与正常宫内妊娠时相同，输卵管妊娠时，血中HCG水平升高，子宫内膜因受HCG的影响而出现蜕膜反应。子宫内膜有真蜕膜形成，但蜕膜下的海绵层和血管系统发育较差，当输卵管的滋养层的活力减少时，蜕膜变质，自阴道排出。排出的蜕膜组织有时很少，甚至不能引起患者和医生的注意，看不到有明显的组织，而只有一块血块。偶然可见蜕膜呈管型完整排出。输卵管妊娠时出现的阴道流血量的多少与持续的时间是和蜕膜的排出以及子宫的复旧有关，阴道流血主要是由于蜕膜分离与脱落所引起，但流血不一定表示胚胎死亡，也不能代表滋养组织的死亡。子宫内膜的蜕膜变化在显微镜下常能见到腺上皮低而矮，染色浅，分泌旺盛，腺体增生呈锯齿状，间质细胞呈大多角形，紧密连接，但见不到滋养细胞。 在输卵管妊娠时，子宫内膜亦可呈现Arias-Stella反应(A-S反应)。所谓的A-S反应是指Arias和Stella 2人在1957年发现输卵管妊娠时，子宫内膜可出现下述变化：内膜腺体增大，腺细胞排列成团，突入管腔，折叠，泡沫状，细胞质含空泡，核染深，有核分裂象，形状不规则，极性消失，出现高度分泌相。此现象并不仅见于异位妊娠时，在早期宫内妊娠流产时也可见到。文献报道3%～68%的异位妊娠的患者子宫内膜呈现A-S反应。临床上单凭A-S反应不能诊断为异位妊娠，但对A-S反应阳性的患者必须密切观察直至肯定或除外异位妊娠为止。 输卵管妊娠时，胎儿一旦死亡，不成熟的绒毛及黄体所分泌的激素迅速下降，子宫蜕膜退化，子宫内膜可恢复正常月经周期的变化，所以子宫内膜可以呈增生期、分泌期或月经期变化。
流行病学表现虽然世界各地异位妊娠发生率的报告各异，但总的是呈明显上升的趋势，美国自1970～1992年，异位妊娠发生率增加了4倍，非白色人种的增加多于白色人种，重要的是，Koonin等(1997)以疾病预防及控制中心1995年材料，异位妊娠在美国所有与妊娠有关的死亡中约占1/10。虽然1992年后美国异位妊娠总数有所下降，如1992年异位妊娠住院总数为10.88万人，1993年下降为5.3万人，但这种差异是与极早期的异位妊娠经诊断后并未住院治疗之故。我国上海市1988年报告了15所医院调查的异位妊娠发生率，其100次分娩数与异位妊娠之比自1983年时100∶0.6上升至1987年的100∶1.8，增长了3倍。参加该调查的上海第六人民医院报告，1990～2000年的其100次分娩数与异位妊娠之比自100∶6.6上升至100∶11.5而且还有上升的趋势。英国Rajkhowa等(2000)曾报告以英国英格兰及威尔士医院出院统计为基础，其15～44岁女性在1966～1996年的30年，以1000次妊娠计算，异位妊娠发生率增加了3.8倍，即自1966～1970年的3.25/1000，至1994～1996年增加为12.4/1000。在一些发达国家异位妊娠仍是早期妊娠阶段孕产妇死亡的主要原因，Fang等报告美国纽约自1988～1994年7年中，其孕产妇死亡率为20.2/10万，较同时期的美国平均死亡数8.2/10万明显增高，其主要死亡原因为异位妊娠、栓塞及高血压，而其中又与美国黑人中以上疾病死亡率较高有关，例如异位妊娠的黑人死亡与白人死亡之比为4.78∶1。在发展中国家异位妊娠的死亡率更高，例如加纳的异位妊娠发生率为39.5/1000次分娩，其死亡率仅达27.9/1000次异位妊娠，其中半数在来医院前或到达医院后不久即死亡。异位妊娠发生率的增长是全球性的，在早期妊娠死亡者中仍是主要原因，因此，异位妊娠依然是妇产科中的重要疾病。
输卵管妊娠流产以后，如果流血多且急，则患者常表现有急性腹痛及腹腔内出血现象，临床上很难与输卵管妊娠破裂鉴别。剖腹探查时，可见极度扩张的输卵管内充满血；在子宫直肠陷凹内常能见到较大的血块，其中含有妊娠产物；有时流血不多，但持续流入腹腔内，虽然无明显的内出血现象，但腹痛等症状较明显且持续，须做剖腹探查。有时胚囊未完全被挤入腹腔，可突出在输卵管伞端出血口处，但仍有少许丝状组织与孕卵种植面相连。 4.输卵管妊娠破裂 指胚胎在输卵管内继续生长，直至管壁自然破裂，妊娠物则流入腹腔，并伴有出血(图2)。输卵管壁的破裂与绒毛浸润的范围以及在输卵管生长的程度等有关，管腔内压力的突然变化或者患者突然用力或遇外力等，都可引起输卵管妊娠破裂。输卵管峡部和间质部因不易被扩张，故发生破裂的机会较多。胚囊基底部的绒毛直接附着于输卵管壁，增生的绒毛直接浸润输卵管肌壁及血管并穿透管壁，加之管腔内压力逐渐增高而导致破裂，妊娠物及血液可自破裂处流入腹腔或破入阔韧带内，后者比较少见。 
绒毛及滋养层伸入输卵管肌层的时间可以有先后，所以输卵管上受损的部位不是集中在一点，各点的损坏也不是很强，以致输卵管发生瘘而不是破裂。此时在输卵管表面常形成一血块而不是突然破入腹腔，称之为输卵管血肿。如果血肿受到挤压或者由于出血，囊内压力突然升高，可再次破裂入腹腔。 输卵管妊娠破裂后，由于破裂部位多为胚胎着床部位，血运丰富，故常引起急性腹腔内出血。病人突然剧烈腹痛后持续腹痛，严重时可引起休克，常需急诊剖腹探查。 5.继发腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后一般囊胚从输卵管排出到腹腔或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也会有存活者，若存活胚胎的绒毛仍附着于原位或排至腹腔后重新种植获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。 6.10%的患者会再患输卵管妊娠，50%～60%的患者不育 输卵管妊娠可引起患者死亡，我国近年来医疗条件不断改进，输卵管妊娠死亡率在不断降低。但在偏僻的乡村仍有输卵管妊娠来不及抢救而死亡的现象，值得今后重视。